Симптоматичні гастродуоденальні виразки

До симптоматичним дуоденальним виразок відносяться:

• лікарські виразки;
• «Стресові» виразки;
• виразки при синдромі Цоллінгера-Еллісона;
• виразки при гиперпаратиреозе;
• виразки при інших захворюваннях внутрішніх органів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лікарські гастродуоденальні виразки

Гастродуоденальні виразки можуть викликатися різними лікарськими засобами: НПЗЗ (найбільш часто при лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, індометацином, бутадієном); препаратами раувольфії (резерпін, комбіновані гіпотензивні засоби, що містять резерпін - адельфан, адельфан-езідрекс, кристепін-адельфан і ін.); глюкокортикоїдами; препаратами, що містять кофеїн. Ульцерогенної ефектом можуть володіти також антикоагулянти, калію хлорид, гіпоглікемізуючі пероральні засоби - похідні сульфанілсечовини, препарати наперстянки, нітрофурановие з'єднання. Механізм ульцерогенного впливу різних лікарських засобів різний і різноманітний. Основними патогенетичними факторами лікарського ульцерогенеза є:

• пригнічення утворення слизовою оболонкою шлунка гастропротекторних простагландинів і захисного слизу (аспірин і інші НПЗЗ);
• пряму шкідливу вплив на поверхневий епітелій шлунка з підвищенням його проникності для водневих іонів (інші нестероїдні протизапальні засоби, калію хлорид, сульфаніламідні препарати та ін.);
• стимуляція секреції соляної кислоти обкладочнимі клітинами і підвищення, таким чином, агресивних властивостей шлункового соку (резерпін, кофеїн, глюкокортикоїдних препаратів);
• гіперплазія гастрінпродуцірующіх клітин слизової оболонки шлунка і підвищення секреції гастрину, що в свою чергу стимулює секрецію гастрину і пепсину (глюкокортикоїдних препаратів);
• вивільнення ряду біологічно активних сполук (гістамін, серотонін та ін.), які сприяють зростанню секреції соляної кислоти (резерпін та ін.).

Лікарські гастродуоденальні виразки є гострими, як правило, частіше вони виникають в шлунку, ніж в 12-палої кишки, можуть бути множинними, часто поєднуються з ерозіями гастродуоденальної області. Небезпека лікарських гастродуоденальних виразок полягає в тому, що вони нерідко ускладнюються або вперше виявляються шлунково-кишковому кровотечами, іноді перфорацією. Лікарські виразки шлунка можуть протікати безсимптомно (це характерно насамперед для глюкокортикоїдних виразок). Найважливішою особливістю лікарських виразок є швидке їх загоєння після відміни лікарського ульцерогенного препарату.

Ульцерогенна лікарські препарати здатні викликати загострення виразкової хвороби.

«Стресові» виразки

«Стресові» виразки - це гастро дуоденальні виразки, що виникає при важких патологічних процесах, що викликають розвиток в організмі людини стресового стану. До «стресовим» виразок прийнято відносити:

• виразки Кушинга у хворих з важкою патологією ЦНС;
• виразки Курлінга при великих і глибоких опіках;
• виразки, що розвиваються після важких, травматичних операцій;
• виразки при інфаркті міокарда, різних видах шоку.

Виразки Кушинга, ерозії гастродуоденальної області особливо часто спостерігаються при важких черепно-мозкових травмах.

Виразки Курлінга розвиваються при дуже великих і глибоких опіках протягом перших 2 тижнів від моменту опіку. Зазвичай вони виникають на малій кривизні шлунка і в цибулині 12-палої кишки і часто проявляються кровотечею (прихованим або явним), супроводжуються парезом шлунка і кишечника; можлива перфорація у вільну черевну порожнину або прикрита перфорація.

У ряді випадків «стресові» виразки розвиваються після важких і травматичних оперативних втручань, при цьому нерідко вони протікають непомітно і виліковуються самостійно. Описано також гастродуоденальні виразки у хворих в гострому періоді інфаркту міокарда, з декопенсованими пороками серця. Вони також можуть протікати латентно або відразу проявитися ускладненнями, частіше всього шлунково-кишковими кровотечами, що взагалі є характерним для «стресових» виразок.

Основними механізмами розвитку «стресових» гастродуоденальних виразок є:

• активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, підвищена секреція глюкокортикоїдів, які стимулюють шлункову секрецію, зменшують продукцію захисного слизу, знижують регенерацію слизової оболонки шлунка, підвищують утворення гістаміну з гістидину за рахунок активації ферменту гистидин-декарбоксилази (що в свою чергу призводить до гіперпродукції соляної кислоти );
• підвищена секреція катехоламінів, що сприяє порушенню мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка і розвитку в ній ішемії;
• порушення моторної функції шлунка, розвиток дуоденогастрального рефлюксу, закид дуоденального вмісту в шлунок і пошкодження слизової оболонки шлунка;
• підвищення тонусу блукаючого нерва і посилення активності кислотно-пептичного фактора ульцерогенеза.

Синдром Цоллінгера-Еллісона

Описано Zollinger і Ellison в 1955 р В даний час встановлено, що цей синдром обумовлений гастрінпродуцірующіх пухлиною. У 85-90% випадків вона розташовується в області головки чи хвоста підшлункової залози, виходить з клітин острівців Лангерганса, але не з а-клітин, що продукують глюкагон, і не з бета-клітин, що виробляють інсулін, а з клітин, що продукують гастрин. У 10-15% випадків пухлина локалізується в шлунку, 12-палої кишки, печінки, надниркових. Є точка зору, що гастриноми внепанкреатіческім локалізації зустрічаються навіть частіше, ніж панкреатичної. Іноді синдром Цоллінгера-Еллісона є проявом множинного ендокринного аденоматозу (множинної ендокринної неоплазії) I типу.

У 60-90% гастриноми є злоякісними пухлинами з повільними темпами зростання.

Провідною рисою синдрому Цоллінгера-Еллісона є утворення пептичних виразок, резистентних до лікування, обумовлених гиперпродукцией гастрину і, відповідно, гіперпродукцією соляної кислоти і пепсину.

У переважної більшості хворих виразка локалізується в 12-палої кишки, рідше - в шлунку, а також в порожній кишці. Досить часто спостерігаються множинні виразки шлунка, 12-палої і тонкої кишки.

Клінічні прояви захворювання:

• болю вепігастріі мають ті ж закономірності по відношенню до прийому їжі, що і при звичайній виразці 12-палої кишки і шлунка, але на відміну від них дуже наполегливі, інтенсивні і не піддаються противиразкової терапії;
• надзвичайно характерні наполеглива печія і відрижка кислим;
• важливою ознакою захворювання є проноси, зумовлені надходженням в тонкий кишечник великої кількості соляної кислоти і посиленням внаслідок цього моторики тонкої кишки і уповільненням всмоктування; стілець рясний, водянистий, з великою кількістю жиру;
• можливе значне зниження маси тіла, що найбільш характерно для злоякісної гастриноми;
• виразки шлунка і 12-палої кишки при синдромі Цоллінгера-Еллісона не піддаються загоєнню навіть при тривалій адекватної терапії;
• у багатьох хворих відзначаються виражені явища езофагіту, іноді навіть з утворенням виразок і стриктур стравоходу;
• при пальпації живота визначається виражена хворобливість в епігастрії або пілородуоденальних зоні, може бути позитивним симптом Менделя (локальна пальпаторно болючість в проекції виразки), є локальне захисне м'язову напругу;
• у випадках злоякісного характеру можливі метастази в печінку і, відповідно, значне її збільшення;
• рентгенологічне та ендоскопічне дослідження шлунка і 12-палої кишки виявляє виразку, ознаки якої не відрізняються від тих, що описані вище при звичайній виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки.

[6], [7], [8]

Лабораторні критерії синдрому Цодлінгера-Еллісона

Щодо достовірними лабораторними ознаками синдрому Цоллінгера-Еллісона є наступні:

• гіпергастринемія (вміст гастрину в крові до 1000 пг / мл і більше, в той час як при виразковій хворобі воно не перевищує верхньої межі норми 100 пг / мл);
• проба з секретином - хворому вводять внутрішньовенно секретин в дозі 1-2 ОД на 1 кг маси тіла. При синдромі Цоллінгера-Еллісона зміст гастрину в крові значно підвищується в порівнянні з вихідним рівнем, одночасно посилюється шлункова секреція. При виразковій хворобі зміст гастрину в крові після застосування секретину, навпаки знижується, і шлункова секреція гальмується;
• проба з кальцію глюконатом - внутрішньовенно вводиться кальцію глюконат у дозі 4-5 мг на 1 кг маси тіла. При синдромі Цоллінгера-Еллісона спостерігається підвищення рівня гастрину в крові більш ніж на 50% в порівнянні з вихідним рівнем (практично до рівня 500 пг / мл і вище), в той час як при виразковій хворобі підвищення гастрінеміі значно менш виражений;
• показники шлункової секреції (А. А. Фішер, 1980):
  • базальна кислотна продукція понад 15 і особливо 20 ммоль / год;
  • відношення базальної кислотної продукції до максимальної 0.6 і більше;
  • обсяг базального секрету понад 350 мл / год;
  • кислотність базального секрету (дебіт базальної секреції) більше 100 ммоль / год;
  • максимальна кислотна продукція понад 60 ммоль / год.

Інструментальні методи виявлення гастриноми

Виявлення самої пухлини (гастриноми) проводиться за допомогою УЗД, комп'ютерної томографії, селективної абдомінальної ангіографії.

УЗД підшлункової залози і комп'ютерна томографія виявляють пухлину лише у 50-60% хворих в зв'язку з невеликими розмірами пухлини.

Найбільшою інформативністю володіє метод селективної абдомінальної ангіографії з взяттям крові з панкреатичних вен і визначенням в ній гастрину. За допомогою цього методу правильний діагноз встановлюється у 80% хворих.

Комп'ютерна томографія зазвичай не виявляє пухлини діаметром менше 1 см.

Виразки при гиперпаратиреозе

Гиперпаратиреоз - захворювання, обумовлене патологічної гиперпродукцией паратгормону паращитовидних залозами.

Гастродуоденальні виразки при гиперпаратиреозе зустрічаються з частотою 8-11.5%. Механізм утворення виразок полягає в наступному:

• надлишок паратгормону надає шкідливу вплив на слизову оболонку гастродуоденальної зони і стимулює шлункову секрецію і утворення соляної кислоти;
• гіперкальціємія стимулює секрецію соляної кислоти і гастрину;
• при гиперпаратиреозе різко знижується трофіка слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Клінічні особливості перебігу гастродуоденальних виразок при гиперпаратиреозе:

• виразки локалізуються найчастіше в 12-палої кишки;
• виразки довго протікають атипово;
• клінічно маніфестних форми характеризуються вираженим больовим синдромом, завзятістю течії, резистентністю до противиразкової терапії, схильністю до ускладнень (кровотеча, перфорація);
• характерно частоерецідівірованіе виразок.

При ФЕГДС і рентгеноскопії шлунка виявляється виразка, що характеризується тими ж ендоскопічними і рентгенологічними проявами, що і звичайна виразкова хвороба.

Клінічна картина і діагностика гиперпаратиреоза викладена у відповідній главі керівництва «Діагностика хвороб внутрішніх органів».

Гастродуоденальні виразки при інших захворюваннях внутрішніх органів

Гастродуоденальні виразки при атеросклерозі черевної аорти та артерій черевної порожнини

При вираженому атеросклерозі черевної аорти частота гастродуоденальних виразок становить 20-30%. У походження таких виразок головне значення має погіршення кровопостачання шлунка і різке зниження трофіки слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Клінічними особливостями гастродуоденальних виразок, що розвиваються внаслідок атеросклерозу черевної аорти, є наступні:

• виразки розвиваються не тільки у астеніків (що більш характерно для виразкової хвороби sui generis), але і у гиперстеников;
• досить часто виразки бувають множинними;
• характерна схильність косложненіям, найчастіше зустрічаються кровотечі, мають схильність до рецидивів;
• рубцювання виразок відбувається дуже повільно;
• Протягом виразок нерідко латентний;
• часто спостерігається медіогастральних локалізація виразок;
• у хворих виявляються клінічні та біохімічні симптоми атеросклерозу.

Виразки при цирозі печінки

Виразки гастродуоденальної області спостерігаються у 10-18% хворих на цироз печінки. Механізм утворення виразок полягає в наступному:

• зниження інактивації гістаміну ігастріна в печінці, підвищення їх вмісту в крові, що призводить до гіперпродукції соляної кислоти;
• порушення кровотоку в портальній системі і розвиток гіпоксії і ішемії слизистої оболонки гастродуоденальної області;
• зниження секреції захисної шлункового слизу;

Клінічними особливостями виразок при цирозі печінки є:

• Переважна локалізація в шлунку;
• досить часто стерта клінічна картина;
• Найчастіше ускладнення язвигастродуоденальним кровотечею;
• низька ефективність противиразкової терапії.

Виразки при хронічному панкреатиті

Панкреатогенние виразки розвиваються у 10-20% хворих на хронічний панкреатит. У їх патогенезі мають значення зниження секреції гідрокарбонатів підшлунковою залозою, зловживання алкоголем, дуоденогастральногорефлюкс, підвищена продукція кінінів.

Панкреатогенние виразки мають такі особливості:

• частішелокалізуються в 12-палої кишки;
• мають впертий перебіг;
• рідше виникають гостро в порівнянні з іншими симптоматичними виразками;
• рідко ускладнюються кровотечею.

Гастродуоденольние виразки при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів

При хронічних неспецифічних захворюваннях легенів гастродуоденальні виразки розвиваються у 10-30% хворих. Основною причиною їх розвитку є гіпоксемія і зниження резистентності слизової оболонки гастродуоденальної зони до агресивних факторів шлункового соку.

Клінічними особливостями цих виразок є:

• переважно шлункова локалізація;
• слабка вираженість больового синдрому; відсутність чіткого зв'язку болю з прийомом їжі;
• помірні диспепсичні розлади;
• схильність до кровотеч.

Гастродуоденальні виразки при хронічній нирковій недостатності

При хронічній нирковій недостатності гаетродуоденальние виразки спостерігаються у 11% хворих. Особливо характерно розвиток виразок у хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі. У патогенезі цих виразок має значення зменшення руйнування в нирках гастрину і шкідливу вплив на слизову оболонку шлунка уремічний токсичних речовин.

Виразки при хронічній нирковій недостатності частіше локалізуються в 12-палої кишки і схильні до виражених кровотеч.

Гастродуоденальні виразки при цукровому діабеті

У походження гастродуоденальних виразок при цукровому діабеті найважливішу роль відіграє ураження судин підслизового шару ( «діабетична мікроангіопатія»). Ці виразки зазвичай локалізуються в шлунку, протікають зі стертою симптоматикою, часто ускладнюються гастродуоденальними кровотечами.