Синдром виснажених яєчників

До первинно-оваріальної гіпофункції яєчників відносять так званий синдром виснажених яєчників. Для характеристики цього патологічного стану запропоновано багато термінів: «передчасний клімакс», «передчасна менопауза», «передчасна недостатність яєчників» і ін. На думку В. П. Сметник, термін «синдром виснажених яєчників» найбільш прийнятний, так як вказує на яєчниковий генез захворювання і незворотність процесу.

Епідеміологія

Синдром виснажених яєчників - це комплекс патологічних симптомів (аменорея, безпліддя, «припливи» жару до голови, підвищена пітливість і т. Д.). Є досить рідкісним захворюванням, точно його частота поки не встановлена. Виникає у жінок молодше 37-38 років, які мали в минулому нормальну менструальну і генеративних функції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини синдрому виснажених яєчників

Встановлено, що у виникненні цього захворювання відіграє роль безліч факторів, причому як середовищних, так і спадкових. Більш ніж у 80% хворих виявлено дію несприятливих факторів ще в період внутрішньоутробного розвитку, в пре- і пубертатному періодах: токсикози вагітності та екстрагенітальна патологія у матері, високий інфекційний індекс в дитинстві. Аналіз генеалогічних даних показав, що в 46% випадків родички I і II ступеня споріднення мали порушення менструальної функції і порівняно часто ранній клімакс (38-42 року). Мабуть, на тлі неповноцінного генома будь екзогенні впливу (інфекції, інтоксикації, стреси тощо.) Можуть сприяти атрезії фолікулярного апарату яєчників. 

Статевий хроматин коливається від 14 до 25%. У більшості хворих виявляється нормальний жіночий каріотип 46 / XX, рідко виявляється мозаїчний набір хромосом. Однією з причин раннього виснаження функції яєчників можуть бути генні мутації, спадщини або виникли de novo. He виключається можливість аутоімунних порушень. В кінцевому рахунку патогенез захворювання пов'язаний з пре- і Постпубертатная деструкцією гермінативних клітин яєчників.

Патанатомія синдрому виснажених яєчників

Для синдрому виснажених яєчників характерні гіпопластична яєчники. Вони невеликих розмірів (1,5-2x0,5x1-1,5 см), масою не більше 1-2 г кожен. Такі яєчники правильно сформовані, в них чітко розрізняється корковий або мозковий шари, але число прімордіальних фолікулів в першому шарі різко зменшено. Цих фолікулів зазвичай вистачає на 5-15 років репродуктивного життя. Наявні прімордіальние фолікули піддаються нормальному росту і розвитку.

Вони досягають стадії зрілого граафова бульбашки і овуліруют з формуванням здебільшого повноцінних жовтих, а потім і білих тел. Фолікули, які не досягли стадії зрілих граафових бульбашок, піддаються, як і в фізіологічних умовах, кістозної, а потім і фіброзної атрезії. До періоду завершення репродуктивної функції яєчників в них виявляється стерильна кора з атрофической проміжній тканиною, оскільки долі її клітин і фолікулів пов'язані. Зникнення останніх супроводжується і різким зменшенням числа клітин в проміжній тканині.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми синдрому виснажених яєчників

Як правило, menarche у хворих з синдромом виснажених яєчників настає своєчасно, менструальна і генеративних функції не порушуються протягом 12-20 років. Захворювання починається або з  аменореї, або з олігоопсоменореі, що триває від 6 місяців до 3 років. Через 1 -2 місяці після припинення менструацій з'являються «припливи» жару до голови, потім приєднуються слабкість, головний біль, швидка стомлюваність, болі в серці, знижується працездатність. Порушення жирового обміну, як правило, не спостерігається. Всі хворі з синдромом виснажених яєчників правильного статури. Антропометрія виявляє жіночий фенотип. Гіпоплазії молочних залоз не спостерігаються. При гінекологічному огляді виявляють різку гіпоплазію матки, зниження естрогенної реакції слизових оболонок, відсутність симптому «зіниці».

Діагностика синдрому виснажених яєчників

При вивченні функції яєчників виявляється її різке зниження: симптом «зіниці» завжди негативний, кольпоцітологіческое дослідження (КІ) в межах 0-10%, в дослідженні слизу (ІС) присутні базальні і парабазальні клітини вагінального епітелію. Ректальна температура монофазная.

При пневмопельвіграфіі або ультразвуковому скануванні виявляються різко зменшені в розмірах матка і яєчники. Ці дані можна підтвердити і за допомогою лапароскопії, що виявляє маленькі зморшкуваті яєчники жовтуватого кольору, жовті тіла відсутні, фолікули не просвічує. При гістологічному дослідженні біоптатів яєчників фолікули не виявляються.

Гормональне дослідження показує низький (зазвичай нижче, ніж в ранню фолікулярну фазу) рівень естрогенів. При визначенні гонадотропних гормонів відзначено помітне підвищення ФСГ, зміст якого в 3 рази перевищує овуляторний і в 15 разів базальний рівень цього гормону у здорових жінок того ж віку. Зміст ЛГ у хворих з синдромом виснажених яєчників наближається до рівня його в період овуляторного піку і в 4 рази вище рівня базальної секреції лютеїнізуючого гормону. Рівень пролактину знижений в 2 рази в порівнянні з його вмістом у здорових жінок. Прогестероновая проба у всіх хворих негативна, що відображає недостатню естрогенну стимуляцію ендометрію. На тлі проведення естроген-гестагенной проби у всіх хворих відзначається поліпшення самопочуття і поява менструальноподібна реакції через 3-5 днів після її закінчення. Ці дані свідчать про вираженій гіпофункції яєчників і збереженні чутливості і функціональної активності ендометрія.

Проба з кломіфеном (по 100 мг протягом 5 днів) не призводить до стимуляції функції яєчників. При введенні МЧГ (менопаузного людського гонадотропіну) або ХГ (хоріонічного гонадотропіну) активація також не спостерігається.

Для з'ясування резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи проводиться проба з ЛГ-РГ (100 мкг в / в). При введенні ЛГ-РГ відзначається збільшення початково підвищених рівнів ФСГ і ЛГ, що вказує на збереження резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи при синдромі виснажених яєчників.

Протягом вивчення характеру електричної активності мозку у хворих з синдромом виснажених яєчників відзначається редукція альфа-ритму. У деяких з них на ЕЕГ відзначаються порушення, характерні для патології гіпоталамічних ядер. При аналізі рентгенограм виражених змін черепа і турецького сідла не виявляється.

Проба з естрогенами дозволяє уточнити патогенетичні механізми порушення секреції гонадотропних гормонів. Її результати свідчать про збереження і функціонування механізмів зворотного зв'язку між гіпоталамо-гіпофізарний структурами і статевими стероїдами, так як після введення естрогенів відзначено закономірне зниження рівня гонадотропінів. При введенні естрогенів спостерігається відновлення характеру електричної активності мозку навіть при досить тривалому перебігу захворювання. У деяких хворих, на думку тих же авторів, виснаження функції яєчників може бути наслідком підвищеної нейрогормональной активності гіпоталамічних структур, які продукують ЛГ-РГ. Її причиною, очевидно, є нечутливість рецепторних механізмів до естрогенів, з одного боку, і до гонадотропних гормонів - з іншого.

За даними Г. П. Коренева, у хворих з первинно-яєчники недостатністю поряд з підвищенням гонадотропних гормонів виявлено знижений рівень дофаміну (ДА) в крові і злегка підвищений - серотоніну (СТ). Коефіцієнт ТАК / СТ дорівнює 1.

Таким чином, діагностика синдрому виснажених яєчників заснована на появі аменореї у жінок репродуктивного віку, безплідді, «припливах» жару до голови, підвищеної пітливості. Одними з основних діагностичних критеріїв синдрому виснажених яєчників є значне підвищення рівня гонадотропінів, особливо ФСГ, різке зниження вмісту естрогенів, зменшення розмірів матки і яєчників і відсутність в них фолікулів. Прогестероновая і стимулюють функцію яєчників проби з кломіфеном, МЧГ і ХГ негативні. Відмінною рисою захворювання є поліпшення загального стану хворих на тлі терапії естрогенами.

[12], [13], [14], [15]

Диференціальна діагностика

Синдром виснажених яєчників слід диференціювати із захворюваннями, що мають подібну симптоматику. Для виключення пухлини гіпофіза основними методами є краніографія, а також офтальмологічне та неврологічне обстеження.

На відміну від жінок з синдромом виснажених яєчників, у хворих з гіпогонадотропним гипогонадизмом відзначаються низький рівень гонадотропінів, відсутність вазомоторних розладів. При застосуванні засобів, що стимулюють функцію яєчників (гонадотропіни, кломіфен), відзначається її активація, чого не спостерігається у хворих з синдромом виснажених яєчників. При лапароскопії яєчники невеликі, але просвічують фолікули; вони також виявляються під час гістологічного дослідження біоптатів яєчників.

Синдром виснажених яєчників слід диференціювати з синдромом резистентних або рефрактерних яєчників, який також характеризується первинної або вторинної аменореєю, безпліддям, нормальним розвитком вторинних статевих ознак, гіпергонадотропним станом, помірної гіпоестрогеніей. Синдром зустрічається рідко. Морфологічно при цьому синдромі яєчники гіпопластична, хоча і правильно сформовані: чітко помітні корковий і мозковий шар; в корі достатню кількість прімордіальних фолікулів і поодинокі малі зріють фолікули з 1-2 рядами клітин гранульози. Порожнинні і атретіческіе фолікули, жовті і білі тіла практично не зустрічаються. Проміжна тканина містить більше клітин, ніж, наприклад, при гіпогонадотропного гипогонадизме.

Припускають аутоіммунну природу захворювання з утворенням антитіл до рецепторів для гонадотропінів. Описана ідіопатична форма первинно-оваріальної недостатності з високим рівнем ФСГ і наявністю фолікулів в яєчнику. Симптоми гетерогенна.

[16], [17]

Лікування синдрому виснажених яєчників

Лікування синдрому виснажених яєчників полягає в замісної терапії статевими гормонами. При вихідної або тривалої аменореї його слід починати з естрогенізаціі. Мікрофоллін по 0,05 мг в день курсами по 21 день з семиденної перерви. Як правило, після першого ж курсу настає менструальноподібна реакція. Після 2-3 курсів мікрофоллін або інших естрогенів можна переходити на молочних залоз і позаматкової препарати типу бісекурін (ноновлон, ригевидон, овидон). Вегетативна симптоматика ( «припливи» жару, пітливість) швидко купірується, поліпшується загальне самопочуття. Лікування слід проводити мінімальними дозами, які надають позитивний ефект. На думку В. П. Сметник, зазвичай досить 1/4 таблетки зазначених препаратів, не слід домагатися менструальноподібна реакції, а лише прагнути до зменшення вираженості вегетосудинні розладів. Лікування слід проводити до віку природної менопаузи. У весняні місяці показані курси вітамінотерапії. Лікування хворих з первинною овариальной недостатністю є своєрідною профілактикою атеросклерозу, інфаркту міокарда, остеопорозу.

Профілактика

Профілактика синдрому виснажених яєчників полягає в запобіганні впливу таких несприятливих факторів, як токсикози вагітності та екстрагенітальна патологія у матері, інфекційні захворювання в дитинстві. Необхідний облік генетичних факторів.

[18], [19], [20], [21], [22]