Синдром виснажених яєчників

Первинна гіпофункція яєчників включає так званий синдром виснажених яєчників. Для характеристики цього патологічного стану запропоновано багато термінів: «передчасна менопауза», «передчасна менопауза», «передчасна оваріальна недостатність» тощо. На думку В.П. Сметника, термін «синдром виснажених яєчників» є найбільш прийнятним, оскільки він вказує на оваріальний генез захворювання та незворотність процесу.

Епідеміологія

Синдром виснаження яєчників – це комплекс патологічних симптомів (аменорея, безпліддя, припливи, підвищене потовиділення тощо). Це досить рідкісне захворювання, точна частота якого ще не встановлена. Зустрічається у жінок віком до 37-38 років, які в минулому мали нормальну менструальну та генеративну функції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини синдрому виснажених яєчників

Встановлено, що у розвитку цього захворювання відіграє роль багато факторів, як екологічних, так і спадкових. У понад 80% пацієнток виявлено вплив несприятливих факторів у період внутрішньоутробного розвитку, у пре- та пубертатному періодах: токсикоз вагітності та екстрагенітальна патологія у матері, високий інфекційний індекс у дитинстві. Аналіз генеалогічних даних показав, що у 46% випадків у родичів першого та другого ступеня споріднення спостерігалася менструальна дисфункція та порівняно часто рання менопауза (38-42 роки). Очевидно, на тлі неповноцінного геному будь-які екзогенні впливи (інфекції, інтоксикації, стрес тощо) можуть сприяти атрезії фолікулярного апарату яєчників.

Статевий хроматин коливається між 14 і 25%. Більшість пацієнток мають нормальний жіночий каріотип 46/XX, а мозаїчний набір хромосом виявляється рідко. Однією з причин ранньої недостатності яєчників можуть бути генні мутації, успадковані або виниклі de novo. Не виключається можливість аутоімунних розладів. Зрештою, патогенез захворювання пов'язаний з пре- та постпубертатним руйнуванням статевих клітин яєчників.

Патологічна анатомія синдрому недостатності яєчників

Гіпопластичні яєчники типові для синдрому виснажених яєчників. Вони невеликі за розміром (1,5-2x0,5x1-1,5 см), вагою не більше 1-2 г кожен. Такі яєчники правильно сформовані, в них чітко виділяються шари коркового або мозкового шару, але кількість первинних фолікулів у першому шарі різко зменшена. Цих фолікулів зазвичай вистачає на 5-15 років репродуктивного життя. Існуючі первинні фолікули зазнають нормального росту та розвитку.

Вони досягають стадії зрілого Граафового фолікула та овулюють з утворенням переважно повноцінних жовтих, а потім білих тілець. Фолікули, що не досягли стадії зрілих Граафових фолікулів, підлягають, як і у фізіологічних умовах, кістозній, а потім фіброзній атрезії. До періоду завершення репродуктивної функції яєчників у них виявляється стерильна кора з атрофічною інтерстиціальною тканиною, оскільки долі її клітин та фолікулів пов'язані. Зникнення останніх супроводжується різким зменшенням кількості клітин в інтерстиціальній тканині.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдрому виснажених яєчників

Як правило, менархе у пацієнток із синдромом виснаження яєчників настає вчасно, менструальна та генеративна функції не порушуються протягом 12-20 років. Захворювання починається або з аменореї, або з олігоопсоменореї, що триває від 6 місяців до 3 років. Через 1-2 місяці після припинення менструації з'являються «припливи» до голови, потім приєднуються слабкість, головні болі, швидка стомлюваність, біль у серці, знижується працездатність. Порушень ліпідного обміну, як правило, не спостерігається. У всіх пацієнток із синдромом виснаження яєчників нормальна статура. Антропометрія виявляє жіночий фенотип. Гіпоплазія молочних залоз не спостерігається. Гінекологічне обстеження виявляє виражену гіпоплазію матки, зниження естрогенної реакції слизових оболонок, відсутність симптому «зіниці».

Діагностика синдрому виснажених яєчників

При дослідженні функції яєчників виявляється її різке зниження: симптом «зіниці» завжди негативний, кольпоцитологічне дослідження (КД) знаходиться в межах 0-10%, у слизовому дослідженні (МЕ) присутні базальні та парабазальні клітини вагінального епітелію. Ректальна температура монофазна.

Пневмопельвіографія або ультразвукове дослідження виявляє різко зменшені розміри матки та яєчників. Ці дані можна підтвердити за допомогою лапароскопії, яка виявляє маленькі, зморшкуваті, жовтуваті яєчники, відсутність жовтого тіла та видимих фолікулів. Гістологічне дослідження біоптатів яєчників не виявляє фолікулів.

Гормональне обстеження показує низький (зазвичай нижчий, ніж у ранній фолікулярній фазі) рівень естрогенів. При визначенні гонадотропних гормонів відзначається помітне підвищення ФСГ, вміст якого в 3 рази перевищує овуляторний рівень та в 15 разів перевищує базальний рівень цього гормону у здорових жінок того ж віку. Вміст ЛГ у пацієнток із синдромом виснажених яєчників наближається до свого рівня під час овуляторного піку та в 4 рази перевищує рівень базальної секреції лютеїнізуючого гормону. Рівень пролактину знижений у 2 рази порівняно з його вмістом у здорових жінок. Прогестероновий тест негативний у всіх пацієнток, що відображає недостатню естрогенну стимуляцію ендометрію. На тлі естроген-гестагенного тесту всі пацієнтки відчувають покращення самопочуття та появу менструальноподібної реакції через 3-5 днів після його завершення. Ці дані свідчать про виражену гіпофункцію яєчників та збереження чутливості та функціональної активності ендометрію.

Проба з кломіфеном (100 мг протягом 5 днів) не призводить до стимуляції функції яєчників. При введенні МЦГ (менопаузального людського гонадотропіну) або ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну) активації також не спостерігається.

Для визначення резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи проводять тест з ЛГ-РГ (100 мкг внутрішньовенно). При введенні ЛГ-РГ відзначається підвищення початково підвищених рівнів ФСГ та ЛГ, що свідчить про збереження резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи при синдромі виснажених яєчників.

Під час вивчення характеру електричної активності мозку у пацієнток із синдромом виснажених яєчників відзначається зниження альфа-ритму. У деяких з них відзначаються порушення ЕЕГ, характерні для патології ядер гіпоталамуса. При аналізі рентгенограм не виявлено виражених змін черепа та турецького сідла.

Естрогенний тест дозволяє уточнити патогенетичні механізми порушення секреції гонадотропних гормонів. Його результати свідчать про збереження та функціонування механізмів зворотного зв'язку між гіпоталамо-гіпофізарними структурами та статевими стероїдами, оскільки після введення естрогенів відзначається закономірне зниження рівня гонадотропінів. При введенні естрогенів характер електричної активності мозку відновлюється навіть при досить тривалому перебігу захворювання. У деяких пацієнток, на думку тих же авторів, виснаження функції яєчників може бути наслідком підвищеної нейрогормональної активності гіпоталамічних структур, що продукують ЛГ-РГ. Його причиною, очевидно, є нечутливість рецепторних механізмів до естрогенів, з одного боку, та до гонадотропних гормонів, з іншого.

За даними Г.П. Корневої, у пацієнток з первинною недостатністю яєчників, поряд зі збільшенням гонадотропних гормонів, спостерігається знижений рівень дофаміну (ДА) у крові та дещо підвищений рівень серотоніну (СТ). Коефіцієнт ДА/СТ дорівнює 1.

Таким чином, діагноз синдрому виснаження яєчників ґрунтується на виникненні аменореї у жінок репродуктивного віку, безплідді, припливах до голови та підвищеному потовиділенні. Одними з основних діагностичних критеріїв синдрому виснаження яєчників є значне підвищення рівня гонадотропінів, особливо ФСГ, різке зниження рівня естрогенів, зменшення розмірів матки та яєчників, а також відсутність у них фолікулів. Прогестеронові та стимулюючі функції яєчників проби з кломіфеном, МЦГ та ХГЛ негативні. Відмінною рисою захворювання є покращення загального стану пацієнток на тлі терапії естрогенними препаратами.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференціальна діагностика

Синдром виснаження яєчників слід диференціювати від захворювань, що мають схожі симптоми. Основними методами виключення пухлини гіпофіза є краніографія, а також офтальмологічне та неврологічне обстеження.

На відміну від жінок із синдромом виснаження яєчників, у пацієнток з гіпогонадотропним гіпогонадизмом спостерігається низький рівень гонадотропінів та відсутність вазомоторних порушень. При застосуванні засобів, що стимулюють функцію яєчників (гонадотропіни, кломіфен), спостерігається її активація, чого не спостерігається у пацієнток із синдромом виснаження яєчників. Під час лапароскопії яєчники невеликі, але фолікули видно; вони також виявляються під час гістологічного дослідження біоптатів яєчників.

Синдром виснажених яєчників слід диференціювати від синдрому резистентних або рефрактерних яєчників, який також характеризується первинною або вторинною аменореєю, безпліддям, нормальним розвитком вторинних статевих ознак, гіпергонадотропним станом, помірною гіпоестрогенією. Синдром зустрічається рідко. Морфологічно при цьому синдромі яєчники гіпопластичні, хоча й правильно сформовані: кіркова та мозкова речовини чітко розрізняються; у кірковій речовині є достатня кількість первинних фолікулів та поодинокі дрібні фолікули, що дозрівають, з 1-2 рядами гранульозних клітин. Порожнинні та атретичні фолікули, жовті та білі тіла практично не зустрічаються. Інтерстиціальна тканина містить більше клітин, ніж, наприклад, при гіпогонадотропному гіпогонадизмі.

Передбачається аутоімунна природа захворювання з утворенням антитіл до рецепторів гонадотропіну. Описано ідіопатичну форму первинної оваріальної недостатності з високим рівнем ФСГ та наявністю фолікулів у яєчнику. Симптоми неоднорідні.

[ 16 ], [ 17 ]

Лікування синдрому виснажених яєчників

Лікування синдрому виснаження яєчників полягає в замісній терапії статевими гормонами. У разі початкової або тривалої аменореї його слід починати з естрогенізації. Мікрофолін 0,05 мг на день курсами по 21 день з семиденними перервами. Як правило, менструальноподібна реакція виникає після першого курсу. Після 2-3 курсів мікрофоліну або інших естрогенів можна перейти на комбіновані естроген-гестагенні препарати, такі як бісекурин (ноновлон, рігевідон, овідон). Вегетативні симптоми (припливи, пітливість) швидко купіруються, загальне самопочуття покращується. Лікування слід проводити мінімальними дозами, що мають позитивний ефект. За даними В.П. Сметника, зазвичай достатньо 1/4 таблетки зазначених препаратів, не слід досягати менструальноподібної реакції, а лише прагнути зменшити вираженість вегето-судинних порушень. Лікування слід проводити до віку природної менопаузи. У весняні місяці рекомендуються курси вітамінотерапії. Лікування пацієнток з первинною недостатністю яєчників є своєрідною профілактикою атеросклерозу, інфаркту міокарда, остеопорозу.

Профілактика

Профілактика синдрому виснаження яєчників полягає в уникненні впливу таких несприятливих факторів, як токсикоз вагітності та екстрагенітальна патологія у матері, інфекційні захворювання в дитячому віці. Необхідно враховувати генетичні фактори.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]