Тромбоз синусів твердих мозкових оболонок

Тромбоз синусів твердої мозкової оболонки є ускладненням, будучи самостійним (нозологічно сформованим) захворюванням за своїм клінічним перебігом та результатами, по суті, це вторинний процес, що виникає як ускладнення місцевого гнійно-запального процесу або загальної септикопіємії.

Патогенез

Інфекційний агент із сусіднього вогнища або гнійного ембола поширюється по венах, найчастіше по емісарних венах, якщо йдеться, наприклад, про гнійний синусит, отит або фурункул носа, осідає на стінці пазухи та дає початок утворенню тромбу. Зростаючий тромб інфікується, плавиться та утворює безліч емболів, які поширюються в пазусі по кровотоку та утворюють нові тромби. В результаті виникає закупорка пазухи, що призводить до венозного застою, набряку мозку, внутрішньої та зовнішньої гідроцефалії та коми. При первинних гнійних захворюваннях орбіти, навколоносових пазух, карбункула обличчя, найчастіше інфекцією уражається печериста пазуха. При фурункулах та карбункулах шкіри голови, бешиховому запаленні, остеомієліті кісток склепіння черепа інфекція проникає в сагітальну пазуху. При гнійному отиті, як уже зазначалося вище, може розвиватися тромбоз сигмоподібної, кам'янистої та поперечної пазух, а також тромбоз цибулини яремної вени та тромбофлебіт самої вени. Часто тромбоутворення не обмежується лише однією пазухою, а поширюється на інші сусідні пазухи, причому не тільки у напрямку кровотоку, але й у зворотному напрямку. При особливо вірулентній інфекції тромбоз може поширюватися на вени, що впадають у пазуху, а інфекція може переходити на м'яку мозкову оболонку. При інфекційному тромбозі пазухи просвіт останньої закривається кров'яним або фібриновим згустком, який містить гнійні вогнища та патогенні мікроорганізми. Гнійне розплавлення тромбу, як уже зазначалося, призводить до септикопіємії та піємії з поширенням гнійних емболів по венозній системі легеневого кровообігу та виникненням множинних абсцесів легень. Іншим клінічним варіантом ускладнення тромбозу венозного синуса головного мозку є сепсис, а його ускладненнями можуть бути септичний ендокардит, нефрит, вторинне тромбоутворення у венозних сплетеннях черевної порожнини та малого тазу.

Симптоми

Клінічна картина септичного тромбозу мозкової пазухи характеризується септичною лихоманкою, тремтячим ознобом, рясним потовиділенням, сильним головним болем, блюванням, сонливістю або психомоторним збудженням, делірієм, епілептиформними судомами, сопорозом, що переходить у коматозний стан. Менінгеальні симптоми можуть бути різної тяжкості та залежать від близькості розташування мозкових оболонок до запаленої пазухи. Їх поява різко погіршує клінічну картину та прогноз захворювання.

На очному дні виявляється застій у вигляді варикозного розширення вен, набряк дисків зорового нерва, більше на боці ураженої пазухи. Спинномозкова рідина прозора або ксантохромна, іноді з домішкою крові, помірний плеоцитоз. Тиск спинномозкової рідини підвищений. Ускладнення тромбозу менінгітом викликає зміни спинномозкової рідини, характерні для гнійного менінгіту.

Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса є одним із найпоширеніших типів венозних уражень головного мозку. Зазвичай він є наслідком септичного стану, що ускладнює гнійні процеси в обличчі, орбіті, навколоносових пазухах та рідше у вусі.

На тлі виражених загальних симптомів сепсису спостерігаються чіткі ознаки порушення відтоку крові через печеристу пазуху: набряк періорбітальних тканин, наростаючий екзофтальм, хемоз, набряк повік, застій на очному дні та ознаки атрофії зорового нерва. У більшості пацієнтів розвивається зовнішня офтальмоплегія внаслідок ураження III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) та VI (n. abduccns) пар черепних нервів. Крім того, спостерігаються птоз, порушення зіниць та помутніння рогівки. По суті, ці явища є патогномонічними для тромбозу печеристої пазухи. Ураження верхньої гілки V пари черепних нервів (n. trigeminus), що проходить у безпосередній близькості від печеристої пазухи, викликає біль в очному яблуці та лобі, а також порушення чутливості в ділянці, ураженій надочноямковим нервом.

Тромбоз кавернозної пазухи може бути двостороннім, і тоді захворювання протікає особливо важко. У цьому випадку створюються умови для ураження всієї кавернозної пазухи та поширення процесу тромбоутворення на обидві кам'янистої пазухи та далі у напрямку до потиличних пазух. Зустрічаються клінічні випадки підгострого тромбозу кавернозної пазухи та випадки первинного асептичного тромбозу, наприклад, при гіпертонії та атеросклерозі.

Діагноз встановлюється на підставі загального тяжкого септичного стану, загальномозкових та типових очних симптомів.

Диференціювати від тромбозу інших пазух, первинних захворювань орбіти, геморагічного інсульту, енцефаліту інфекційної етіології.

Тромбоз верхнього поздовжнього синуса

Клінічна картина залежить від етіології, загального септичного стану, швидкості розвитку тромбу, його локалізації в межах пазухи, а також ступеня залучення до запального процесу вен, що впадають у неї.

Септичний тромбоз протікає особливо важко. При тромбозі верхньої поздовжньої пазухи спостерігається переповнення, закладеність та звивистість вен кореня носа, повік, лобової, скронево-тім'яної ділянок (симптом голови Медузи), а також набряк вищезгаданих ділянок. Виникнення венозного застою та підвищення тиску у венах носової порожнини спричиняють часті носові кровотечі. До інших симптомів належить біль при перкусії парасагітальної поверхні черепа. Неврологічний синдром при тромбозі верхньої поздовжньої пазухи складається з симптомів внутрішньочерепної гіпертензії, судомних нападів, що часто починаються зі стогону. Іноді розвивається нижня параплегія з нетриманням сечі або тетраплегія.

Діагностика тромбозу верхньої поздовжньої пазухи складніша, ніж тромбозу кавернозної або сигмоподібної пазухи, оскільки спостережувані симптоми не такі типові та часто симулюють багато інших захворювань центральної нервової системи. Достовірною ознакою тромбозу верхньої поздовжньої пазухи є зовнішні ознаки застійних явищ поверхневих вен шкіри голови, повік, перенісся, набряк венозних сплетень носових раковин та застійні носові кровотечі, посилене полегшення яремних вен, що спостерігається на тлі септичного стану. Цінну інформацію при всіх формах тромбоемболії мозкових синусів надає доплерографія судин головного мозку, що вказує на різкі ознаки порушення мозкової гемодинаміки та венозного застою.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться стосовно тих самих патологічних станів мозку, що й при інфекційному тромбозі інших пазух. Від тромбозу верхньої поздовжньої пазухи слід відрізняти так звані марантичні тромбози мозкових пазух, які зазвичай розвиваються у людей похилого віку на тлі старечого занепаду з супутніми загальними хронічними або гострими інфекціями, а також від тромбозу мозкових пазух у немовлят з різними захворюваннями, що призводять до виснаження (дизентерія, диспепсія, хронічні інфекції, вроджені вади серця тощо). При марантичному тромбозі найчастіше уражається печериста пазуха, рідше пряма пазуха та дуже рідко інші пазухи.

Клінічна картина розвивається підгостро: з'являються головні болі, нудота, блювота, безсоння, втрата апетиту, апатія. На очному дні – застій зорових нервів. З неврологічних симптомів найбільш характерними є загальні або джексоновські судоми, нижній парапарез з нетриманням сечі або парезом однієї ноги, або геміпарез. Прижиттєва діагностика дуже складна. Доплерографія вказує на венозний застій у мозку. У діагностиці допомагають наявність хронічної інфекції, кахектичний вигляд пацієнта, його вік.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування

Лікування риногенного тромбозу мозкових синусів передбачає, як екстрений захід, ліквідацію первинного джерела інфекції з подальшою його інтенсивною санацією. При риногенному тромбозі синусів твердої мозкової оболонки використовується широкий розтин причинної навколоносової пазухи, часто гемісинузотомія або пансинузотомія з радикальним видаленням патологічно змінених тканин, систематичний післяопераційний догляд за післяопераційними порожнинами на тлі вищезазначеного методу антибіотикотерапії. Також призначають антикоагулянти, діуретики, імунопротектори, вітаміни, повноцінне білкове харчування.

Прогноз

Прогноз при риногенному тромбозі вен і синусів головного мозку визначається тими ж факторами, що й при риногенних абсцесах головного мозку, але при риногенних запальних захворюваннях венозної системи головного мозку прогноз більш серйозний і часто песимістичний, особливо при тромбозі глибоких вен, кавернозних синусів та розвиненому сепсисі. Рання внутрішньовенна, внутрішньопоперекова та внутрішньосонна антибіотикотерапія з потужною підтримкою тромболітичного, специфічного антимікробного та імунологічного лікування полегшує прогноз.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]