Туберкульозний середній отит

Туберкульозний середній отит переважно зустрічається вкрай рідко. Як правило, туберкульозний середній отит виникає на тлі туберкульозу легень або кісток.

Пацієнти починають помічати одно- або двосторонню втрату слуху, що супроводжується шумом у вухах. У більшості випадків пацієнт і лікар пояснюють ці явища дією протитуберкульозних препаратів (стрептоміцин, ПАСК, фтивазид тощо), що дійсно має місце в деяких випадках.

Поганий стан вуха помічають лише при появі гнійних виділень. Такій запізнілій діагностиці сприяє безболісний початок туберкульозного середнього отиту, навіть при пошкодженні барабанної перетинки. При туберкульозному середньому отиті рано настає втрата слуху високого ступеня, спричинена не лише руйнуванням звукопровідного апарату, а й дією токсичних продуктів життєдіяльності МБТ.

По відношенню до загальної кількості випадків хронічного гнійного середнього отиту, туберкульозний середній отит, за даними різних авторів, коливається від 1,5 до 15%, а випадки ураження соскоподібного відростка - від 2 до 20%. У всіх осіб, які страждають на різні форми туберкульозу, туберкульозний середній отит зустрічається від 1 до 9% випадків, тоді як банальний хронічний гнійний середній отит - від 4,7 до 22% випадків. Найчастіше на туберкульозний середній отит хворіють діти віком від 1 до 7 років, коли скронева кістка зазнає значної морфологічної перебудови, а імунна система недостатньо розвинена.

Шляхи поширення з віддалених вогнищ інфекції – це канальцевий (при відкритому туберкульозі легень), лімфогенний (при туберкульозних ураженнях лімфаденоїдного апарату глотки та носоглотки) та гематогенний (при гранулярних висипаннях, туберкульозі кишечника), а також пероральний шлях (при пероральному введенні вакцини БЦЖ). Слід підкреслити, що туберкульозний середній отит, як правило, виникає після інфекції верхніх дихальних шляхів, тому при виявленні туберкульозних уражень вуха необхідно ретельно обстежити глотку, гортань, трахею та легені на наявність у них туберкульозного процесу.

Патологічна анатомія

Патоморфологічні зміни при туберкульозному середньому отиті вивчені недостатньо. Вони, ймовірно, близькі (якщо не ідентичні) до процесів, що відбуваються при туберкульозі верхніх дихальних шляхів та кісток, при цьому у слизовій оболонці середнього вуха переважають процеси проліферації та ексудації, а в кістковій тканині – процеси некрозу.

Зазвичай першим ураженням є слизова оболонка барабанної порожнини у вигляді сірих або жовтувато-білих міліарних висипань, які потім піддаються казеозному розпаду з оголенням кістки та виникненням множинних перфорацій барабанної перетинки, через які просочуються гнійні виділення з характерними творожисті включеннями. Іноді зрощення та казеозний розпад міліарних висипань призводять до повного руйнування барабанної порожнини. У виділеннях з вуха виявляються МБТ та банальна мікробіота.

Ураження кісток переважно вторинні та походять зі слухових кісточок та стінок барабанної порожнини. У важких випадках, коли в процес залучаються кісткові структури середнього вуха, виділення з вуха набувають рясного гнильного характеру з сильним смердючим запахом. Кісткові утворення барабанної порожнини та соскоподібного відростка зазнають масивного некрозу та секвестрації. Ці процеси виникають в результаті появи первинних гематогенно виниклих вогнищ туберкульозного оститу в губчастій речовині скроневої кістки, що містить елементи червоного кісткового мозку, що є найсприятливішим середовищем для поширення та розмноження МБТ. Вторинний остеїт служить джерелом подальшого поширення процесу з утворенням нових туберкульозних вогнищ у ділянці скроневої кістки або за її межами. Також можливе первинне ураження синовіальної оболонки суглобів слухових кісточок, у якому важливу роль відіграє алергічне (імунне) запалення, характерне для так званого поліартриту Понсе.

Симптоми туберкульозного середнього отиту

Згідно з наявною інформацією (переважно від зарубіжних авторів), розвиток туберкульозного процесу в слухових кісточках проходить три фази:

1. періартрит;
2. артритний;
3. постартритний.

Перша фаза характеризується утворенням туберкульозних вогнищ у тілах слухових кісточок (можливе паралельне утворення таких вогнищ у губчастих ділянках скроневої кістки). На цій стадії пацієнт може не мати жодних скарг, але при залученні до процесу суглобів (друга фаза) виникають шум і біль у вусі постійного ниючого характеру, що різко посилюються в галасливому середовищі та при пульсації тиску повітря в зовнішньому слуховому проході, що легко пояснюється рухами в запалених та інфікованих суглобах слухових кісточок.

Одночасно виникають контрактури м'язів барабанної порожнини, а згодом їх атрофія. Ці явища призводять до скутості зазначених суглобів та різкого зниження слуху за типом порушення звукопровідності. Пізніше відбуваються деструктивні зміни в кістковій та хрящовій тканинах суглобів, що зумовлює повну втрату механізму звукопровідності. Третя фаза характеризується склерозуючим процесом, що призводить до різкого спотворення ураженого органу та втрати його функції. Тривалість туберкульозного середнього отиту при активному місцевому та загальному лікуванні обчислюється місяцем і більше.

Особливою формою туберкульозного середнього отиту є гострий туберкульозний отит без туберкульозу легень, який виникає первинно та протікає як банальний гострий гнійний отит. Найчастіше він виникає у дітей після гострого назофарингіту, перенесеної загальної інфекції або після аденотомії. Початок захворювання гострий, проявляється болем у вусі, підвищенням температури тіла, гіперемією та набряком барабанної перетинки, згладжуванням її контурів. Процес швидко досягає кульмінації, але інтенсивність болю зменшується, але наростає втрата слуху відповідно до типу порушення провідності. Отоскопічно, на піку захворювання, виявляється велика перфорація барабанної перетинки, крізь яку видно бліді туберкульозні висипання. Процес швидко переходить у хронічну форму та інтенсивно поширюється в напрямку соскоподібного відростка.

Ускладнення туберкульозного середнього отиту

Найчастішим ускладненням туберкульозного середнього отиту є параліч лицевого нерва (за Г. І. Тернером – 45% усіх випадків, за даними деяких зарубіжних авторів – 60-65%), який виникає раптово, протягом 4-6 годин. У 1/3 випадків спостерігається ураження вушного лабіринту, переважно зачіпаючи равлику. Передвісником цього ускладнення є шум у вухах, потім слідують втрата слуху та глухота. Вестибулярні розлади спостерігаються рідше. Наступним за частотою ускладненням є кровотеча, спричинена пошкодженням внутрішньої артерії середнього вуха, сигмоподібної пазухи та яремної цибулини. При пошкодженні піраміди скроневої кістки виникає тріада симптомів, описаних Ф. Рамад'є: періодичні рясні гнійні виділення з вуха, невралгія трійчастого нерва, параліч відвідного нерва. Іноді під ураженою кісткою, що межує з порожниною черепа, утворюється вогнище обмеженого пахіменінгіту (з ЕДА або без неї) або базального лептоменінгіту з ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску, що виникає внаслідок здавлення лікворних шляхів. Генералізований менінгіт виникає дуже рідко при туберкульозному середньому отиті.

Внутрішньочерепні ускладнення при гострому туберкульозному отиті без туберкульозу легень трапляються рідко.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Діагностика туберкульозного середнього отиту

Діагностика туберкульозного середнього отиту не викликає труднощів у людей, які страждають на туберкульоз, особливо у відкритій легеневій формі. Діагноз ставиться на основі описаної клінічної картини, результатів рентгенологічного дослідження та дослідження гною та грануляцій з барабанної порожнини на наявність МБТ, а також реакції на туберкулін. Диференціальна діагностика проводиться щодо банального гнійного отиту, сифілісу та раку середнього вуха.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування туберкульозного середнього отиту

Лікування туберкульозного середнього отиту передбачає застосування протитуберкульозних препаратів, як загального, так і місцевого призначення. Місцево проводиться щоденне очищення вух з подальшим промиванням антисептичними розчинами для придушення сапрофітної мікробіоти, після чого вухо висушується та вводиться в нього 0,05 г стрептоміцину, розчиненого в ізотонічному розчині натрію хлориду, 2 рази на день. Хірургічне лікування визначається поширеністю патологічного процесу та може включати широкий спектр процедур та хірургічних втручань – від вишкрібання барабанної порожнини до обширної петромастоїдектомії з оголенням сигмоподібної пазухи та твердої мозкової оболонки. Поєднання хірургічного та медикаментозного лікування зазвичай дає позитивний результат.