Туберкульозний середній отит

Туберкульозний середній отит первинно виникає виключно рідко. Як правило, туберкульозний середній отит виникає на тлі туберкульозу легенів або кісток.

Хворі починають помічати одно- або двостороннє зниження слуху, що супроводжується вушних шумом. У більшості випадків хворий н лікар пояснюють ці явища дією протитуберкульозних препаратів (стрептоміцин, ПАСК, фтивазид та ін.), Що дійсно має місце в деяких випадках.

На неблагополучний стан вуха звертають увагу лише при появі гнійних виділень. Такий запізнілу діагностику сприяє безболісне початок туберкульозного середнього отиту, навіть при ураженні барабанної перетинки. При туберкульозному середньому отиті рано настає туговухість високого ступеня, обумовлена не тільки руйнуванням звукопровідногоапарату, але і дією токсичних продуктів життєдіяльності МБТ.

По відношенню до загальної кількості випадків хронічного гнійного середнього отиту туберкульозний середній отит, за даними різних авторів, коливається від 1,5 до 15%, а випадки ураження соскоподібного відростка - від 2 до 20%. У всіх осіб, які страждають на різні форми туберкульозу, туберкульозний середній отит зустрічається від 1 до 9% випадків, в той час як банальний хронічний гнійний середній отит - від 4,7 до 22% випадків. Найчастіше туберкульозним середній отит хворіють діти у віці від 1 до 7 років, коли скронева кістка зазнає у них значну морфологічну перебудову, а імунна система розвинена недостатньо.

Шляхи поширення з віддалених вогнищ інфекції - це трубний (при відкритому туберкульозі легенів), лімфогенний (при туберкульозному ураженні лімфоаденоїдну апарату глотки і носоглотки) і гематогенний (при гранульозних висипаннях, туберкульозі кишечника), пероральний шлях (при прийомі per os вакцини БЦЖ). Слід підкреслити, що туберкульозний середній отит, як правило, слід за інфікуванням верхніх дихальних шляхів, тому при виявленні туберкульозного ураження вуха необхідно ретельно обстежити глотку, гортань, трахею і легені на предмет наявності в них туберкульозного процесу.

Патологічна анатомія

Патоморфологічні зміни при туберкульозному середньому отиті вивчені недостатньо. Ймовірно, вони близькі (якщо не ідентичні) тих процесів, які виникають при туберкульозі верхніх дихальних шляхів і кісток, при цьому в слизова оболонка середнього вуха переважають процеси проліферації і ексудації, а в кістковій тканині - процеси некрозу.

Зазвичай першим виникає ураження слизової оболонки барабанної порожнини у вигляді сірих або жовтувато-білих міліарний висипань, які потім піддаються казеозного розпаду з оголенням кістки і виникненням множинних перфорацій барабанної перетинки, через які просочуються гнійні виділення з характерними сирними включеннями. Іноді злиття і казеозний розпад міліарний висипань призводять до тотального руйнування барабанної порожнини. У виділеннях з вуха виявляють МБТ і банальну мікробіоту.

Ураження кісток переважно вторинні і виходять з слухових кісточок і стінок барабанної порожнини. У важких випадках, коли в процес втягуються кісткові структури середнього вуха, виділення з вуха набувають рясний гнильний характер з важким смердючим запахом. Кісткові утворення барабанної порожнини та соскоподібного відростка піддаються потужному некрозу і секвестрації. Ці процеси виникають в результаті появи первинних гематогенно виникли вогнищ туберкульозного оститу в губчастої речовини скроневої кістки, в якому присутні елементи червоного кісткового мозку, що є найбільш сприятливим середовищем для дисемінації і розмноження МБТ. Вторинні остеіту служать джерелом подальшого поширення процесу з утворенням нових туберкульозних вогнищ в області скроневої кістки або за її межами. Можливо також первинне ураження синовіальної оболонки суглобів слухових кісточок, при якому велику роль відіграє алергічне (імунне) запалення, характерне для так званого поліартриту Понсе.

Симптоми туберкульозного середнього отиту

Згідно з наявними відомостями (переважно зарубіжних авторів), розвиток туберкульозного процесу в слухових кісточках зазнає три фази:

1. періартрітіческая;
2. артрітіческая;
3. постартрітіческой.

Перша фаза характеризується утворенням туберкульозних вогнищ в тілах слухових кісточок (можливо паралельну утворення таких вогнищ в губчастих ділянках скроневої кістки). На цьому етапі скарги хворого можуть бути відсутніми, проте при залученні в процес суглобів (друга фаза) виникають шум і болю у вусі постійного ниючого характеру, різко посилюються в галасливій обстановці і при пульсації повітряного тиску в зовнішньому слуховому проході, що легко можна пояснити рухами в запалених і уражених інфекцією суглобах слухових кісточок.

Одночасно виникають контрактури м'язів барабанної порожнини, а в подальшому їх атрофія. Ці явища призводять до тугорухливості зазначених суглобів і різкого зниження слуху по типу порушення звукопроведенія. Пізніше наступають деструктивні зміни кістки і хрящів суглобів, що зумовлює повну втрату механізму звукопроведенія. Третя фаза характеризується склерозуючим процесом, що призводить до різкого спотворення ураженого органу і втрати його функції. Тривалість перебігу туберкульозного середнього отиту при активному місцевому і загальному лікуванні обчислюється місяцем і більше.

Особливу форму туберкульозного середнього отиту є гострий туберкульозний отит без наявності туберкульозу легенів, що виникає первинно і що протікає як банальний гострий гнійний отит. Найчастіше він виникає у дітей після гострого назофарингіту, перенесеної загальної інфекції або після аденотомии. Початок захворювання гострий, що виявляється болем у вусі, підвищенням температури тіла, гіперемією і набряком барабанної перетинки, сглаженностью її контурів. Процес швидко досягає кульмінації, проте при цьому інтенсивність болю знижується, але наростає приглухуватість за типом порушення звукопроведенія. Отоскопіческі в стадії розпалу виявляється перфорація барабанної перетинки, через яку видно бліді туберкульозні висипання. Процес швидко переходить в хронічну стадію і інтенсивно поширюється в напрямку соскоподібного відростка.

Ускладнення туберкульозного середнього отиту

Найчастішим ускладненням туберкульозного середнього отиту є параліч лицьового нерва (по Г.І. Турнера - 45% від усіх випадків, за даними деяких зарубіжних авторів, - 60-65%), який настає раптово, протягом 4-6 ч. В 1 / 3 випадків виникає ураження вушного лабіринту, що стосується в основному равлики. Провісником цього ускладнення є вушний шум, слідом за яким настає туговухість та глухота. Вестибулярні розлади спостерігаються рідше. Наступним за частотою ускладненням є кровотечі, обумовлені ураженням внутрішньої артерії середнього вуха, сигмовидної синуса і цибулини яремної вени. При ураженні піраміди скроневої кістки виникає тріада симптомів, описаних F.Ramadier: періодичне профузне генетично з вуха, невралгія трійчастого нерва, параліч відвідного нерва. Іноді під ураженої кісткою, що межує з порожниною черепа, утворюється вогнище обмеженого пахіменінгіта (при наявності або відсутності ЕДА) або базального лептоменінгіту з ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску, що виникає внаслідок здавлення ликворо провідних шляхів. При туберкульозному середньому отитом генералізований менінгіт виникає дуже рідко.

Внутрішньочерепні ускладнення при гострій формі туберкульозного отиту без туберкульозу легенів виникають рідко.

[1], [2], [3], [4], [5]

Діагностика туберкульозного середнього отиту

Діагностика туберкульозного середнього отиту не викликає ускладнень у осіб, які страждають на туберкульоз, особливо при відкритій легеневої формі. Діагноз ставлять на підставі описаної клінічної картини, результатів рентгенологічного обстеження та дослідження гною і грануляцій з барабанної порожнини на наявність МБТ, а також реакції на туберкулін. Диференціальну діагностику проводять щодо банального гнійного отиту, сифілісу і раку середнього вуха.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лікування туберкульозного середнього отиту

Лікування туберкульозного середнього отиту полягає в застосуванні протитуберкульозних препаратів, як загального, так і місцевого призначення. Місцево виробляють щоденний туалет вуха з наступним промиванням його антисептичними розчинами для придушення сапрофитной мікробіоти з подальшим просушуванням вуха і введенням в нього 2 рази в день по 0,05 г стрептоміцину, розчиненого у фізіологічному розчині натрію хлориду. Хірургічне лікування визначається поширеністю патологічного процесу і може включати в себе широкий вибір процедур і оперативних втручань - від кюретажа барабанної порожнини до великих петромастоідектомій з оголенням сигмовидного синуса і твердих мозкових оболонок. Поєднання хірургічного та медикаментозного лікування, як правило, дає позитивний результат.