Волога гангрена

Ускладнення розпаду м'яких тканин бактеріальною інфекцією призводить до розплавляється (колікваційного) або гнійного некрозу, діагностично визначається як інфекційна або волога гангрена. [1]

Причини вологої гангрени

Волога гангрена може мати такі причини, як сильний опік, виразки м'яких тканин, обмороження або травми. Найчастіше буває волога гангрена нижніх кінцівок: пальців, стопи, гомілки - тому що вони схильні до набряків з погіршенням кровотоку і капілярної циркуляції. Більше інформації в матеріалах:

• гангрена ноги
• гангрена стопи

Дане ускладнення часто розвивається у людей з діабетом, які травмують палець ноги або стопу. Волога гангрена при діабеті розглядається в статті -  Суха і волога гангрена пальців стопи при цукровому діабеті [2]

На відміну від сухої (ішемічної) гангрени, при вологій завжди є збудник некрозірующей інфекції: β-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes), стафілококи (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), протей (Proteus mirabilis), синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa), бактерії-анаероби Clostridium spp., кишкова паличками (Escherichia coli), ентеробактерії (в тому числі Klebsiella aerosacus), бактероїди (Bacteroides fragilis). [3]

Крім того, якщо при сухій гангрені в відмерлих тканинах починає розвиватися мікробна інфекція, то вона, особливо у діабетиків і ВІЛ-інфікованих, може перерости у вологу. [4]

Фактори ризику

Для розвитку вологої гангрени факторами ризику вважаються:

• травми, в першу чергу, глибокі опіки, обмороження, тривалий механічне (компресійний) вплив, колото-різані поранення і т.п.;
• інфікування відкритих ран;
• цукровий діабет - з трофічними виразками на ногах і синдромом діабетичної стопи;
• атеросклероз і хронічні захворювання периферичних судин нижніх кінцівок, що супроводжуються ішемією м'яких тканин;
• багаторічна куріння, хронічний алкоголізм;
• внутрішньопорожнинні оперативні втручання.

Патогенез

Механізм розвитку, тобто патогенез вологої гангрени, пов'язаний з проникненням інфекції (інвазії) в більш глибокі тканини - в міжклітинний простір і всередину клітин - і їх набряком під впливом продукованих бактеріями токсинів і ферментів (гіалуронідази, нейрамінідази, лецитинази, плазмокоагулази і ін.). [5], [6]

Це призводить до блокування венозного і лімфатичного відтоку і припливу крові до тканин з припиненням їх харчування і неможливістю лейкоцитів і фагоцитів крові протистояти швидкому розмноженню бактерій в області альтерації. Як наслідок, відбувається розвиток і загострення інфекції з  некрозом  (омертвінням) і гнійним розплавленням тканин. [7]

Детальніше в публікації -  Гангрена

Симптоми вологої гангрени

Перші ознаки - на початковій стадії вологої гангрени - проявляються у вигляді локалізованого опухання (набряку) і почервоніння, а також загальної субфебрильної лихоманки (з ознобом) і сильної ниючий біль.

У міру прогресування патологічного процесу, який при даному типі гангрени відбувається дуже швидко, з'являються й інші симптоми: область омертвілої тканини може стати коричнево-червоною, пурпурно-фіолетової або зеленувато-чорної - з утворенням бульбашок і виразок; фрагменти нежиттєздатною шкіри і підшкірної клітковини відшаровуються; на відмерлих тканинах утворюється досить пухкий брудно-сірий струп; виділяється ексудат серозно-гнійного характеру, що має огидний запах.

При цьому межа між мертвою тканиною гангренозний області і здоровою тканиною -демаркаціонная лінія при вологій гангрені - практично відсутня.

Форми

Фахівці виділяють такі види або підтипи вологої гангрени, як:

• гангрена Фурньє  (некротичний фасциит або некроз сполучної тканини чоловічих геніталій);
• внутрішня гангрена (або гостре гангренозне запалення) різних тканин і органів - волога гангрена кишечника, апендикса, жовчного міхура, жовчної протоки або підшлункової залози;
• синергетична гангрена Мелені або бактеріальна синергетична гангрена, яка може розвиватися у пацієнтів після операції (на другому тижні після її проведення) і викликається золотистим стафілококом (Staphylococcus aureus) і стрептококової інфекцією.

Також в Африці і Азії поширена волога гангрена м'яких тканин лиця або нома, що викликається золотистим стафілококом, анаеробними бактеріями Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, патогенними бактероїдами Porphyromonas gingivalis і ін. Особливо часто спостерігається така волога гангрена у дітей двох-шести років, які проживають в регіонах на південь від Сахари - в умовах крайньої бідності, антисанітарії і постійного недоїдання. Фахівці вважають дане захворювання (з 90% -м рівнем дитячої смертності) наслідком гострого виразково-некротичного запалення ясен. [8], [9]

Ускладнення і наслідки

Розвиток і прогресування вологої гангрени може бути стрімким і привести до небезпечних для життя ускладнень і наслідків.

Виробляються бактеріями токсичні сполуки абсорбуються і потрапляють в кровотік, викликаючи загальну інтоксикацію організму, поліорганну недостатність, сепсис і смерть.

Діагностика вологої гангрени

При діагностиці вологої гангрени проводиться повне обстеження ураженої кінцівки.

Аналізи включають загальний і біохімічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і визначенням ШОЕ, коагулограму, аналіз сироватки крові на рівень креатиніну і лактатдегідрогенази, посів вмісту рани (для бактеріскопіческого дослідження) або біопсію шкіри для визначення мікробної культури. [10]

Інструментальна діагностика використовує рентген та УЗД м'яких тканин, КТ або МРТ- ангіографію .

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з абсцесами, некротической формою бешихи, інфікованими дерматитами і гангренозний піодермією. Суха і волога гангрена, як правило, диференціюються клінічно. [11]

Лікування вологої гангрени

Починати лікування вологої гангрени необхідно якомога раніше через її стрімкого розвитку, що вимагає невідкладної медичної допомоги, в тому числі хірургічної.

В даному випадку хірургічне лікування полягає в хірургічній санації нежиттєздатних тканин - некректомії.

Основні ліки - системні (вводяться парентерально)  антибіотики широкого спектру дії , включаючи препарати групи пеніциліну, цефалоспоринів, лінкозамідов, макролідів і глікопептідних антибіотиків. [12]

Додатково, для кращого загоєння тканин, може застосовуватися фізіотерапевтичне лікування -  гіпербаричнаоксигенація .

Кардинальне хірургічне втручання - ампутацію частини кінцівки - проводять при безуспішних спробах зупинити патологічний процес за допомогою антибактеріальних препаратів. А внутрішня гангрена вимагає великої операції для видалення гангренозний тканини. [13]

Профілактика

Щоб уникнути розвитку вологої гангрени, необхідна антисептична обробка будь-якої рани. А пацієнтам з діабетом лікарі радять берегти ноги від травматичних ушкоджень і регулярно їх оглядати, оскільки навіть вчасно непомічена подряпина може стати воротами для інфекції з розвитком некротичного процесу в тканинах.

Прогноз

Фахівці вважають прогноз вологої гангрени невизначеним, оскільки все залежить від її стадії на момент звернення за медичною допомогою і адекватного лікування. Від цього ж залежить і те, скільки живуть при вологій гангрені. Без лікування вмирають 80% пацієнтів з гангреною, після лікування протягом п'яти років виживають до 20% хворих. Причому, згідно з клінічними спостереженнями, після ампутації ураженої кінцівки нижче коліна в 15% випадків  [14] через два роки була потрібна ампутація вище коліна, а третина випадків призвела до летального результату.