Волога гангрена

Ускладнення руйнування м’яких тканин бактеріальною інфекцією призводить до колікваційного або гнійного некрозу, діагностично визначеного як інфекційна або волога гангрена. [ 1 ]

Причини вологої гангрени

Волога гангрена може мати такі причини, як сильні опіки, виразки м’яких тканин, обмороження або травми. Найчастіше волога гангрена виникає в нижніх кінцівках: пальцях рук, стопах, гомілках – оскільки вони схильні до набряків з погіршенням кровотоку та капілярного кровообігу. Більше інформації в матеріалах:

• Гангрена ноги
• Гангрена стопи

Це ускладнення часто розвивається у людей з діабетом, які травмували палець ноги або стопу. Волога гангрена при діабеті обговорюється у статті - Суха та волога гангрена пальців ноги при цукровому діабеті [ 2 ]

На відміну від сухої (ішемічної) гангрени, волога гангрена завжди виникає за участю збудника, який викликає некротичну інфекцію: β-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes), стафілококи (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), протей (Proteus mirabilis), синьогнійна палич (Pseudomonas aeruginosa), анаеробні бактерії Clostridium spp., кишкові бактерії (Escherichia coli), ентеробактерії (включаючи Klebsiella aerosacus), бактероїди (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Крім того, якщо під час сухої гангрени в мертвих тканинах починає розвиватися мікробна інфекція, вона може перерости у вологу інфекцію, особливо у діабетиків та ВІЛ-інфікованих людей. [ 4 ]

Фактори ризику

Факторами ризику розвитку вологої гангрени є:

• травми, насамперед глибокі опіки, обмороження, тривалий механічний (стискальний) вплив, ножові поранення тощо;
• інфікування відкритих ран;
• цукровий діабет – з трофічними виразками на ногах та синдромом діабетичної стопи;
• атеросклероз та хронічні захворювання периферичних судин нижніх кінцівок, що супроводжуються ішемією м’яких тканин;
• тривале куріння, хронічний алкоголізм;
• внутрішньопорожнинних хірургічних втручань.

Патогенез

Механізм розвитку, тобто патогенез вологої гангрени, пов'язаний з проникненням інфекції (інвазії) в глибші тканини – у міжклітинний простір та всередину клітин – та їх набряком під впливом токсинів та ферментів, що виробляються бактеріями (гіалуронідаза, нейрамінідаза, лецитиназа, плазмокоагулаза тощо). [ 5 ], [ 6 ]

Це призводить до блокування венозного та лімфатичного відтоку та кровотоку до тканин з припиненням їх живлення та нездатністю лейкоцитів і фагоцитів крові протистояти швидкому розмноженню бактерій у зоні альтерації. Як наслідок, відбувається розвиток та загострення інфекції з некрозом (відмиранням) та гнійним розплавленням тканин. [ 7 ]

Детальніше читайте у публікації – Гангрена

Симптоми вологої гангрени

Перші ознаки – на початковій стадії вологої гангрени – проявляються у вигляді локалізованого набряку (набряку) та почервоніння, а також загальної субфебрильної температури (з ознобом) та сильного ниючого болю.

У міру прогресування патологічного процесу, що при цьому типі гангрени відбувається дуже швидко, з'являються інші симптоми: ділянка відмерлої тканини може набути коричнево-червоного, фіолетово-фіолетового або зеленувато-чорного кольору – з утворенням пухирів та виразок; фрагменти нежиттєздатної шкіри та підшкірної клітковини відшаровуються; на відмерлій тканині утворюється досить пухкий брудно-сірий струп; виділяється ексудат серозно-гнійного характеру, який має огидний запах.

У цьому випадку межа між мертвою тканиною гангренозної ділянки та здоровою тканиною – лінія розмежування при вологій гангрені – практично відсутня.

Форми

Фахівці виділяють такі типи або підтипи вологої гангрени:

• Гангрена Фурньє (некротичний фасціїт або некроз сполучної тканини чоловічих статевих органів);
• внутрішня гангрена (або гостре гангренозне запалення) різних тканин та органів – волога гангрена кишечника, апендикса, жовчного міхура, жовчної протоки або підшлункової залози;
• Синергічна гангрена Мелені або бактеріальна синергічна гангрена, яка може розвинутися у пацієнтів після операції (на другому тижні після її проведення) та викликається золотистим стафілококом та стрептококовою інфекцією.

Також в Африці та Азії поширена волога гангрена м’яких тканин обличчя або нома, що викликається золотистим стафілококом (Staphylococcus aureus), анаеробними бактеріями Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, патогенними бактероїдами Porphyromonas gingivalis тощо. Ця волога гангрена особливо часто зустрічається у дітей віком від двох до шести років, які проживають у регіонах на південь від Сахари – в умовах крайньої бідності, антисанітарних умов та постійного недоїдання. Фахівці вважають, що це захворювання (з 90% дитячою смертністю) є наслідком гострого виразково-некротичного запалення ясен. [ 8 ]

Ускладнення і наслідки

Розвиток і прогресування вологої гангрени може бути швидким і призвести до небезпечних для життя ускладнень і наслідків.

Токсичні сполуки, що виробляються бактеріями, всмоктуються та потрапляють у кров, викликаючи загальну інтоксикацію організму, поліорганну недостатність, сепсис та смерть.

Діагностика вологої гангрени

При діагностиці вологої гангрени проводиться повне обстеження ураженої кінцівки.

Аналізи включають загальний аналіз крові та біохімічний аналіз з диференціальним аналізом крові та ШОЕ, коагулограму, рівень креатиніну та лактатдегідрогенази в сироватці крові, посів рани (для бактеріоскопічного дослідження) або біопсію шкіри для визначення мікробної культури. [ 9 ]

Інструментальна діагностика використовує рентгенівські знімки та УЗД м’яких тканин, КТ або МРТ- ангіографію.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає абсцеси, некротичну бешиху, інфікований дерматит та гангренозну піодермію. Суху та вологу гангрену зазвичай диференціюють клінічно. [ 10 ]

Лікування вологої гангрени

Починати лікування вологої гангрени необхідно якомога раніше через її швидкий розвиток, що вимагає невідкладної медичної допомоги, включаючи хірургічне втручання.

У цьому випадку хірургічне лікування полягає в хірургічному видаленні нежиттєздатних тканин – некректомії.

Основними препаратами є системні (парентерально введені) антибіотики широкого спектру дії, включаючи препарати групи пеніцилінів, цефалоспорини, лінкозаміди, макроліди та глікопептидні антибіотики. [ 11 ]

Додатково, для кращого загоєння тканин, може бути використане фізіотерапевтичне лікування – гіпербарична оксигенація.

Радикальне хірургічне втручання – ампутація частини кінцівки – проводиться, коли спроби зупинити патологічний процес антибактеріальними препаратами не вдаються. А внутрішня гангрена вимагає масштабного хірургічного втручання для видалення гангренозної тканини. [ 12 ]

Профілактика

Щоб уникнути розвитку вологої гангрени, необхідна антисептична обробка будь-якої рани. А лікарі радять пацієнтам з діабетом берегти ноги від травматичних пошкоджень та регулярно оглядати їх, оскільки навіть подряпина, яку вчасно не помітити, може стати вхідними воротами для інфекції з розвитком некротичного процесу в тканинах.

Прогноз

Фахівці вважають прогноз вологої гангрени невизначеним, оскільки все залежить від її стадії на момент звернення за медичною допомогою та адекватного лікування. Це також визначає, як довго живуть люди з вологою гангреною. Без лікування 80% пацієнтів з гангреною помирають; після лікування до 20% пацієнтів виживають протягом п'яти років. Більше того, згідно з клінічними спостереженнями, після ампутації ураженої кінцівки нижче коліна у 15% випадків [ 13 ] через два роки потрібна була ампутація вище коліна, а третина випадків призвела до летального результату.