Суха і волога гангрена пальців стопи при цукровому діабеті

Однією з серйозних проблем, пов'язаних з хронічною гіперглікемією (підвищеним рівнем цукру в крові), є діабетична гангрена, яка виникає у пацієнтів з цим метаболічним захворюванням через погане кровопостачання тканин та погіршення їх трофіки.

Епідеміологія

Згідно зі статистикою ВООЗ, середня поширеність діабету у світі досягла 6,3% (у Північній Америці вона вдвічі вища) і продовжує зростати. [ 1 ], [ 2 ]

Щороку трофічні виразки та некроз тканин, спричинені діабетом, виникають у 2-5% пацієнтів, а ризик цих ускладнень хронічної гіперглікемії оцінюється в 15-20%.

Приблизно у кожного третього пацієнта зрештою розвивається синдром діабетичної стопи, а результатом його відсутності лікування є гангрена стопи при діабеті. Майже у 85% випадків це закінчується ампутацією кінцівки, а у 5,5% випадків – смертю. [ 3 ]

За даними хірургів, сьогодні 60-70% усіх операцій з ампутації нижніх кінцівок пов'язані з діабетом.

Причини діабетичної гангрени

Експерти відзначають такі основні причини, що призводять до відмирання тканин – гангрени – у пацієнтів з діабетом:

• ураження судин – діабетична ангіопатія нижніх кінцівок, тобто порушення периферичного кровообігу з обмеженням кровотоку до дистальних відділів кінцівок та локальною ішемією тканин. Це негативно впливає на процес загоєння ран, уповільнюючи природну регенерацію пошкоджених клітин, знижуючи швидкість реепітелізації та відновлення анатомічної цілісності навіть при найменших ранах; [ 4 ]
• діабетична нейропатія – пошкодження чутливих нервових волокон, внаслідок чого порушується передача нервових імпульсів та втрачається чутливість та/або больові відчуття. Таким чином виникають передумови для непомітних травм (порізів, садна, подряпин тощо) та прогресування розвиваючогося запалення. [ 5 ]

Наявність хронічних уражень кровоносних судин і нервових волокон викликає гангрену нижніх кінцівок при діабеті, і найчастіше це гангрена стопи або гангрена пальців рук (ноги або кисті).

Крім того, гіперглікемія негативно впливає на місцевий імунітет, знижуючи реакцію імунокомпетентних клітин на інфекції та їхні захисні функції. [ 6 ]

Фактори ризику

До абсолютних факторів ризику розвитку гангрени у пацієнтів з діабетом належать:

• механічні пошкодження (травми) шкіри та м’яких тканин;
• трофічні виразки при діабеті на ногах;
• супроводжується інфекцією з виразкою шкіри та підшкірної клітковини, зміною сполучнотканинних структур, суглобів та кісткової тканини на стопі, що називається діабетичною стопою, коли патологічний процес досягає 4-5 стадії розвитку.

Є інформація, що препарати Канагліфлозин та Дапагліфлозин, які знижують рівень цукру в крові (блокуючи білкові сполуки, що транспортують глюкозу в кров), збільшують ймовірність розвитку гангрени аногенітальної ділянки – гангрени Фурньє. Її симптоми можуть включати втому та лихоманку, а також набряк та почервоніння шкіри в області геніталій. Як зазначають фахівці, цей тип гангрени зустрічається рідко та може виникати у діабетиків з недостатнім споживанням рідини та функціональною нирковою недостатністю внаслідок інфекції сечовивідних шляхів. [ 7 ]

Патогенез

Гангрена – це некроз тканин внаслідок припинення їх кровопостачання, у багатьох випадках з інфікуванням ділянки пошкодження цілісності шкіри бактеріями, що викликають запалення, зокрема, Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок), Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок), Pseudomonas aeruginosa (синьогнійна паличкою), Proteus mirabilis (протей) тощо.

Патогенез некрозу тканин, спричиненого ними, детально розглянуто в матеріалі – Гангрена.

Пояснюючи механізм розвитку гангрени при діабеті, лікарі наголошують, що при цьому ендокринному захворюванні – з його специфічними метаболічними порушеннями – експресія прозапальних цитокінів підвищена, але основні фази нормального процесу загоєння уповільнені. А це призводить до незагойних трофічних виразок при діабеті, які часто інфікуються з ускладненнями у вигляді абсцесів та гангрени.

Симптоми діабетичної гангрени

Як починається гангрена при діабеті? Це безпосередньо залежить від його типу, оскільки гангрена може бути сухою, вологою та анаеробною (газовою).

Найчастіше пальці ніг уражаються сухою гангреною при діабеті – без участі бактерій, викликаною ішемією тканин та розвивається у вигляді їх коагуляційного некрозу. Першими її ознаками є оніміння, поколювання та зниження місцевої температури шкіри (уражена ділянка кінцівки стає холодною та блідою через відтік крові). Потім виникає сильний біль у глибині ураженої ділянки, яка перетворюється на коричнево-зелену виразку зі швидко чорніючою шкірою по краю. [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми вологої гангрени ніг, пов'язані з бактеріальною інфекцією при діабеті, по суті демонструють усі характерні ознаки колікваційного (плавлячого) некрозу, що розвивається в тканинах – з набряком і почервонінням шкіри, кровотечею та болем (з подальшою втратою чутливості), а також швидким розпушенням тканин, які набувають дуже незвичайного кольору (від сірувато-зеленого до фіолетово-червоного) з гнильним запахом. Підвищується температура тіла. На одному з етапів некрозу тканин на поверхні утворюється струп, під яким може накопичуватися гній, а коли скоринка розтріскується, вона виливається назовні. [ 10 ]

Коли тканини уражаються анаеробною інфекцією, насамперед клостридіями (Clostridium septicum, Clostridium perfringens тощо), при діабеті розвивається газова гангрена, і на початковій стадії пацієнт починає відчувати важкість, набряк і розпираючий біль в ураженій кінцівці. Всі подробиці про її особливості та симптоми є в публікації - Газова гангрена.

Як виникає гангрена нижніх кінцівок і як її лікують при діабеті, дивіться в публікації – Гангрена ноги.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення сухої гангрени включають її інфікування та переродження у вологу гангрену, а також спонтанну ампутацію ураженої частини кінцівки (через відторгнення мертвих тканин).

Найсерйознішими наслідками вологої та газової гангрени є загальна інтоксикація організму та сепсис.

Діагностика діабетичної гангрени

Діагностика починається з огляду ураження та збору анамнезу пацієнта.

Необхідні такі аналізи: загальний та біохімічний аналізи крові; рівень глюкози в крові; бактеріологічний посів гнійного ексудату; тест на чутливість до антибіотиків.

Для оцінки життєздатності тканин та можливості відновлення судин кінцівок використовується інструментальна діагностика: рентген та ультразвукове дослідження м’яких тканин ураженої ділянки, ультразвукове дуплексне сканування судин, ультразвукова доплерографія та сфігмоманометрія, радіоізотопна сцинтиграфія. [ 11 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика діабетичної гангрени включає абсцес, запалення при флеботромбозі або емболії артерій нижніх кінцівок, піодермію, а також некроз при бешиховому запаленні або стрептококових ураженнях м'язової тканини.

Лікування діабетичної гангрени

Лікування діабетичної гангрени можна проводити, якщо її виявити на ранніх стадіях. Основними препаратами, що використовуються при гангрені, є антибіотики широкого спектру дії, тобто здатні впливати на більшість бактерій, які можуть викликати запалення тканин з подальшим некрозом. Застосовуються ін'єкційно Амоксиклав, Ампіілін + Кліндаміцин, Карбеніцилін, Амікацин, цефалоспорини ( Цефазолін, Цефтріаксон тощо), Метронідазол або Ванкоміцин. [12 ]

Для обробки ураженої ділянки та пов'язок використовують розчин Діоксидину, мазь з антибіотиком (Банеоцин, Левосин, Левомеколь ).

Якщо гангрена газоподібна та супроводжується інтоксикацією, внутрішньом'язово вводять антитоксичну протигангренозну сироватку.

Фізіотерапевтичне лікування можливе за допомогою методу гіпербаричної оксигенації, яка – покращуючи постачання кисню до пошкоджених клітин – стимулює загоєння та регенерацію тканин.

Фахівці вважають лікування травами неефективним у випадках гангрени, і лише в найлегших формах воно допускається як допоміжний засіб, наприклад, у вигляді промивання та зрошення пошкоджених ділянок відварами звіробою, календули, арніки, подорожника, ромашки, чебрецю або розмарину.

Майже у всіх випадках потрібне хірургічне лікування. Перш за все, проводиться санація – видалення уражених тканин, після чого можлива реконструктивна операція, під час якої уражену ділянку кінцівки закривають за допомогою трансплантата шкірного клаптя. [ 13 ]

У разі сухої гангрени вдаються до судинної хірургії: відновлюють кровотік в ураженій ділянці, тобто проводять реваскуляризацію – стентування або трансплантацію частини здорової судини. [ 14 ]

Коли прогресуюча гангрена при діабеті досягла пізньої стадії, приймається рішення про необхідність ампутації ураженої частини кінцівки.

Профілактика

Щоб уникнути гангрени, необхідно контролювати рівень цукру в крові за допомогою відповідної дієти та адекватного лікування діабету та всіх його ускладнень, читайте далі:

• Лікування трофічних виразок на ногах при цукровому діабеті
• Лікування діабетичної стопи

На думку ендокринологів, важливо, щоб кожен пацієнт з діабетом знав про природу цього захворювання та його можливі наслідки. [ 15 ]

При діабетичній стопі експерти рекомендують такі профілактичні заходи: тримати ноги в чистоті та регулярно підстригати нігті; носити зручне взуття (яке ніде не натирає та не тисне), щодня оглядати ноги (перевіряти наявність/відсутність будь-яких пошкоджень або зміни кольору шкіри).

Прогноз

Пацієнти із сухою гангреною (не пов’язаною з бактеріальною інфекцією) мають досить хороші шанси на успішний результат.

А прогноз при вологій та газовій гангрені при діабеті не дуже сприятливий через ризик розвитку сепсису. Смертність у пацієнтів з діабетом при гангрені стопи коливається в межах 6-35%.