Суха і волога гангрена пальців стопи при цукровому діабеті

Однією з серйозних проблем, пов'язаних з хронічною гіперглікемією (підвищеним рівнем цукру в крові), є гангрена при діабеті, що виникає у хворих з даними метаболічним захворюванням через погане кровопостачання тканин і погіршення їх трофіки.

Епідеміологія

Як стверджує статистика ВООЗ, середня поширеність діабету в світі досягла рівня 6,3% (в Північній Америці - удвічі вище) і продовжує зростати. [1], [2]

Щорічно трофічні виразки і некроз тканин, викликані діабетом, з'являються у 2-5% хворих, а ризик даних ускладнень хронічної гіперглікемії оцінюється в 15-20%.

Приблизно у кожного третього пацієнта з часом розвивається синдром діабетичної стопи, а результатом відсутності його лікування стає гангрена стопи при діабеті. Майже в 85% випадків вона завершується ампутацією кінцівки, а в 5,5% випадків - летальним результатом. [3]

За даними хірургів, на сьогоднішній день з діабетом пов'язані 60-70% всіх операцій по ампутації нижніх кінцівок.

Причини діабетичної гангрени

Експерти відзначають такі глибинні причини, що призводять до загибелі тканин - гангрени - у пацієнтів з цукровим діабетом, як:

• ушкодження судин -  діабетична ангіопатія  нижніх кінцівок, тобто, порушення периферичного кровообігу з обмеженням припливу крові до дистальним відділам кінцівок і локальною ішемією тканин. Це негативно впливає на процес загоєння ран, сповільнюючи природну регенерацію пошкоджених клітин, знижуючи швидкість реепітелізації і відновлення анатомічної цілісності навіть при самих незначних ранах; [4]
• діабетична нейропатія  - ушкодження чутливих нервових волокон, в результаті якого порушується передача нервових імпульсів і загубиться чутливість і / або відчуття болю. Таким чином, виникають передумови до непомітної отримання травм (порізів, саден, подряпин і т.п.) і прогресуванню розвивається запалення. [5]

Наявністю хронічних ушкоджень судин і нервових волокон, обумовлена гангрена нижніх кінцівок при діабеті, і найчастіше це  гангрена стопи  або гангрена пальців (ніг або рук).

Крім того, гіперглікемія негативно впливає на місцевий імунітет, знижуючи реакцію імунокомпетентних клітин на інфекції і їх захисні функції. [6]

Фактори ризику

До безумовних факторів ризику розвитку гангрени у пацієнтів з діабетом відносять:

• механічне ушкодження (травми) шкіри і м'яких тканин;
• трофічні виразки при цукровому діабеті на ногах ;
• супроводжувані інфекцією виразки шкіри і підшкірної клітковини, альтерація сполучнотканинних суглобових структур і кісткової тканини на стопі, звані  діабетичною стопою , при досягненні патологічного процесу 4-5 стадій розвитку.

З'явилася інформація, що препарати Канагліфлозін і Дапагліфлозін, що знижують рівень цукру в крові (шляхом блокування білкових з'єднань, що транспортують глюкозу в кров) підвищують ймовірність розвитку гангрени аногенітальний області -  гангрени Фурньє . Її симптоми можуть включати втому і лихоманку, а також набряк і почервоніння шкіри в області статевих органів. Як відзначають експерти, даний тип гангрени рідкісний і може виникати у діабетиків при недостатньому вживанні рідини і функціональної недостатності нирок внаслідок інфекції сечовивідних шляхів.[7]

Патогенез

Гангрена - це  некроз  тканин через припинення їх кровопостачання, у багатьох випадках - з інфікуванням зони порушення цілісності шкірних покривів викликають запалення бактеріями, зокрема, Staphylococcus aureus (золотистим стафілококом), Streptococcus pyogenes (β-гемолітичним стрептококом), Pseudomonas aeruginosa (синьогнійної паличкою), Proteus mirabilis (протеєм) і ін.

Патогенез обумовленого ними змертвіння тканин докладно розглядається в матеріалі -  Гангрена .

Пояснюючи механізм розвитку гангрени при діабеті медики підкреслюють, що при цьому ендокринній захворюванні - з властивими йому специфічними порушеннями метаболізму - експресія прозапальних цитокінів підвищена, а ось основні фази звичайного процесу загоєння уповільнені. І це призводить до незагойним  трофічних виразок при діабеті , які часто інфікуються з ускладненнями у вигляді абсцесів і гангрени.

Симптоми діабетичної гангрени

Як починається гангрена при цукровому діабеті? Це безпосередньо залежить від її типу, оскільки гангрена може бути сухою, вологою і анаеробної (газової).

Найчастіше пальці на ногах зачіпає суха гангрена при діабеті - без участі бактерій, обумовлена ішемією тканин і розвивається в вигляді їх коагуляционного некрозу. Її перші ознаки: оніміння, поколювання і зниження локальної температури шкіри (уражена область кінцівки через відтік крові стає холодною і блідне). Потім виникають сильні болі в глибині ураженої зони, яка перетворюється на виразку коричнево-зеленого кольору з швидко чорніє шкірою по краю. [8], [9]

Симптоми, якими проявляється пов'язана з бактеріальною інфекцією волога гангрена ніг при діабеті, по суті, демонструють всі характерні ознаки розвивається в тканинах колликвационного (розплавляється) некрозу - з набряком і почервоніння шкіри, кровоточивість і болем (з подальшою втратою чутливості), а також швидким розпушуванням тканин, які стають самого незвичайного кольору (від сірувато-зеленого до фіолетово-червоного) з гнильним запахом. Підвищується температура тіла. На одній зі стадій змертвіння тканин відбувається утворення струпа на поверхні, під яким може накопичуватися гній, а при розтріскування кірки - виливатися назовні. [10]

При ушкодженні тканин  анаеробної інфекцією , в першу чергу, клостридії (Clostridium septicum, Clostridium perfringens та ін.), Розвивається газова гангрена при діабеті, і на початковій стадії пацієнт починає відчувати тягар, набряклість і біль розпирала характеру в ураженій кінцівці. Всі подробиці про її особливості та симптомах в публікації -  Газова гангрена .

Як протікає і чим лікується гангрена нижніх кінцівок при діабеті, см. В публікації -  Гангрена ноги .

Ускладнення і наслідки

Ускладненнями сухої гангрени є її інфікування і перетворення в гангрену вологу, а також мимовільна ампутація ураженої частини кінцівки (через відторгнення відмерлих тканин).

Найбільш серйозні наслідки вологою і газової гангрени - загальна інтоксикація організму і  сепсис .

Діагностика діабетичної гангрени

Діагностика починається з огляду ушкодження і анамнезу пацієнта.

Необхідні аналізи: загальний і біохімічний аналіз крові; на рівень глюкози в крові; бактеріологічний посів гнійного ексудату; аналіз на чутливість до антибіотиків . 

Для оцінки життєздатності тканин і можливості відновлення судин кінцівки використовується інструментальна діагностика: рентген та УЗД м'яких тканин в області ушкодження, ультразвукове дуплексне сканування судин, ультразвукова доплерографія і сфігмоманометр, радіоізотопна сцинтиграфія. [11]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика діабетичної гангрени включає абсцес, запалення при флеботромбозі або емболії артерій нижніх кінцівок, піодерпію, а також некроз при бешихове запалення або стрептококової ушкодженні м'язової тканини.

Лікування діабетичної гангрени

Лікування діабетичної гангрени можна проводити, якщо вона виявлена на ранніх стадіях. Основні ліки, які застосуються при гангрени -  антибіотики широкого спектру дії , тобто здатні впливати на більшість бактерій, які можуть викликати запалення тканин з їх подальшим некрозом. Ін'єкційно застосовують Амоксиклав, Ампііллін + Кліндаміцин, Карбеніцилін, Амікацин, цефалоспорини ( Цефазолін ,  Цефтріаксон  і ін.), Метронідазол або  Ванкомицин . [12]

Для обробки ураженої ділянки і пов'язок використовується розчин Диоксидин,  мазь з антибіотиком  (Банеоцин, Левосин,  Левомеколь ).

Якщо газова гангрена і супроводжується інтоксикацією, внутрішньом'язово вводиться антитоксична протівогангренозная сироватка. 

Фізіотерапевтичне лікування можливо методом  гіпербаричної оксигенації , яка - завдяки поліпшенню надходження кисню до пошкодженим клітинам -стимулює загоєння і регенерацію тканин.

Фахівці вважають лікування травами малоефективним у разі гангрени, і тільки при найбільш легких формах допускають його в якості допоміжного засоби, наприклад, у вигляді промивання і зрошень пошкоджених ділянок відварами звіробою, календули, арніки, подорожника великого, ромашки аптечної, чебрецю або розмарину.

У переважній більшості випадків потрібне хірургічне лікування. В першу чергу, проводять санацію - видалення ураженої тканини, після якої можлива реконструктивна операція, в ході якої уражену ділянку кінцівки закривається за допомогою пересадки шкірного клаптя. [13]

При сухій гангрені вдаються до судинної хірургії: відновлюють кровотік в ураженій області, тобто проводять реваскуляризацию - стентуванням або пересадкою частини здорового судини. [14]

Коли прогресуюча гангрена при діабеті дійшла до пізньої стадії, приймається рішення про необхідність ампутувати уражену частину кінцівки.

Профілактика

Щоб уникнути гангрени, необхідний контроль рівня цукру в крові з дотриманням відповідної дієти і адекватне  лікування цукрового діабету  та всіх його ускладнень, докладніше читайте:

• Лікування трофічних виразок на ногах при цукровому діабеті
• Лікування діабетичної стопи

За словами ендокринологів, важливо, щоб кожен хворий на діабет був обізнаний про характер даного захворювання і його можливі наслідки. [15]

При діабетичної стопи фахівці радять такі заходи профілактики: ноги слід тримати в чистоті і регулярно підстригати нігті; носити зручне взуття (яка ніде не тре і не тисне), оглядати свої ноги кожен день (щоб перевірити наявність / відсутність будь-яких ушкоджень або зміна кольору шкіри).

Прогноз

У пацієнтів із сухою гангреною (не пов'язаної з бактеріальною інфекцією) шанси на благополучний результат досить високі.

А прогноз вологою і газової гангрени при діабеті не надто сприятливий через загрозу розвитку сепсису. При гангрени стопи у пацієнтів з діабетом смертність коливається в діапазоні 6-35%.