Гострий алкогольний гепатит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Алкогольний гепатит виявляється приблизно у 35% хворих на хронічний алкоголізм. У клінічному плані пропонується виділяти гострий і хронічний алкогольний гепатит.

Гострий алкогольний гепатит (ОАД) - гостре дегенеративне і запальне ураження печінки, обумовлене алкогольною інтоксикацією, морфологічно характеризується переважно центродрльковимі некрозами, запальною реакцією з інфільтрацією портальних полів переважно полінуклерними лейкоцитами і виявленням в гепатоцитах алкогольного гіаліну (тілець Меллорі).

Захворювання розвивається переважно у чоловіків, що зловживають алкоголем не менше 5 років. Однак при вживанні великої кількості алкоголю гострий алкогольний гепатит може розвиватися дуже швидко (протягом декількох днів алкогольного запою, особливо якщо він неодноразово повторюється). До гострого алкогольного гепатиту привертає недостатнє, нераціональне харчування, а також генетична обтяженість в плані алкоголізму і алкогольного ураження печінки.

Як правило, алкогольний гепатит починається гостро після попереднього запою, швидко з'являються болі в області печінки, жовтяниця, нудота, блювота.

[1], [2], [3], [4]

Гістологічні прояви

Для гострого алкогольного гепатиту характерні наступні гістологічні прояви:

• перівенулярного центролобулярное ураження гепатоцитів (балонна дистрофія гепатоцитів у вигляді їх набухання зі збільшенням розмірів, просвітленням цитоплазми і каріопікнозом; некроз гепатоцитів переважно в центрі печінкових часточок);
• наявність в гепатоцитах алкогольного гіаліну (тілець Меллорі). Передбачається, що він синтезується гранулярних ендоплазматичної мережею, виявляється центролобулярних за допомогою спеціальної триколірної забарвлення по Меллорі. Алкогольний гіалін відображає тяжкість ураження печінки і володіє антигенними властивостями, включає імунні механізми подальшого прогресування алкогольної хвороби печінки;
• в міру затихання алкогольного гепатиту алкогольний гіалін визначається рідше;
• запальна інфільтрація сегменто лейкоцитами і в меншій мірі лімфоцитами печінкових часточок (в осередках некрозу і навколо гепатоцитів, що містять включення алкогольного гіаліну) і портальних трактів;
• перицелюлярний фіброз - розвиток фіброзної тканини по ходу синусоїдів і навколо гепатоцитів.

Симптоми гострого алкогольного гепатиту

Розрізняють такі клінічні варіанти гострого алкогольного гепатиту: латентний, жовтяничний, холестатичний, фульмінантний і варіант з вираженою портальною гіпертензією.

Латентний варіант

Латентний варіант гострого алкогольного гепатиту протікає безсимптомно. Однак у багатьох хворих бувають скарги на поганий апетит, неінтенсивні болю в області печінки, виявляється збільшення печінки, помірне підвищення активності амінотрансфераз в сироватці крові, можливий розвиток анемії, лейкоцитозу. Для точної діагностики латентного варіанти гострого алкогольного гепатиту необхідні біопсія пункції печінки і гістологічний аналіз біоптату.

Жовтяничний варіант

Жовтяничний варіант - найчастіший варіант гострого алкогольного гепатиту. Він характеризується наступною клініко-лабораторної симптоматикою:

• хворі скаржаться на різко виражену загальну слабкість, повна відсутність апетиту, досить інтенсивні болі в області правого підребер'я постійного характеру, нудоту, блювоту, значне зниження маси тіла;
• з'являється виражена жовтяниця, що не супроводжується свербінням шкіри;
• підвищується температура тіла, лихоманка триває не менше двох тижнів;
• у деяких хворих визначаються спленомегалія, долонна еритема, в окремих випадках розвивається асцит;
• при тяжкому перебігу захворювання можлива поява симптомів печінкової енцефалопатії;
• лабораторні дані: лейкоцитоз зі збільшенням кількості нейтрофільних лейкоцитів і паличкоядерних зрушенням, збільшення ШОЕ; гіпербілірубінемія з переважанням конвоювали фракції, підвищення активності в сироватці крові амінотрансфераз (переважно аспарагінової), лужної фосфатази, у-глютамілтранспептидази, зниження вмісту альбумінів і підвищення у-глобулінів.

Жовтяничний варіант гострого алкогольного гепатиту необхідно диференціювати з гострим вірусним гепатитом.

Холестатичний варіант

Цей варіант гострого алкогольного гепатиту характеризується появою клінічних та лабораторних ознак внутрішньопечінкового холестазу:

• інтенсивний свербіж шкіри;
• жовтяниця;
• темна сеча;
• світлий кал (ахолія);
• в крові значно підвищений вміст білірубіну переважно за рахунок кон'югованій фракції, холестерину, тригліцеридів, лужної фосфатази, у-глютамілтранспептидази; поряд з цим підвищення активності амінотрансфераз невелика.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Фульмінантний варіант

Фульмінантний варіант гострого алкогольного гепатиту характеризується важким, швидким, прогресуючим перебігом. Хворих турбує різко виражена загальна слабкість, повна відсутність апетиту, інтенсивні болі в області печінки і епігастрії, висока температура тіла, швидко наростає жовтяниця, розвивається асцит, печінкова енцефалопатія, ниркова недостатність, можливі геморагічні явища. Лабораторні дані відображають виражений синдром цитолізу гепатоцитів (підвищення в сироватці крові активності амінотрансфераз, фрукгозо-1-фосфаталвдолази, орнітінкарбомоілтрансферази), гепатоцелюлярної недостатності (зниження вмісту в крові альбуміну, подовження протромбінового часу), запалення (значне збільшення ШОЕ, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво ).

Фульмінантний варіант гострого алкогольного гепатиту може закінчитися летальним результатом протягом 2-3 тижнів від початку. Смерть настає від печінкової або печінково-ниркової недостатності.

Діагностика гострого алкогольного гепатиту

• Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (10-30х109 / л) зі збільшенням кількості нейтрофілів, паличкоядерних зрушенням, збільшення ШОЕ; у деяких хворих виявляється анемія;
• Біохімічний аналіз крові: підвищення вмісту білірубіну в крові до 150-300 мкмоль / л з переважанням кон'югованій фракції; збільшення активності амінотрансфераз з переважанням аспарагінової, у-глютамілтанспептідази; гипоальбуминемия; гипопротромбинемия.

Активність сироваткових трансаміназ підвищена, проте рідко перевищує 300 МО / л. Дуже висока активність трансаміназ свідчить про гепатит, ускладненому прийомом парацетамолу. Ставлення АсАТ / АлАТ перевищує 2/1. Як правило, підвищена активність лужної фосфатази.

Про тяжкість захворювання найкраще свідчать рівень білірубіну в сироватці і протромбіновий час (ПВ), яке визначається після призначення вітаміну К. Помітно підвищений рівень сироваткового IgA; концентрації IgG і IgM підвищуються набагато менше; рівень IgG знижується в міру поліпшення стану. У сироватці зменшений вміст альбумінів, яке підвищується в міру поліпшення стану хворого, а рівень холестерину зазвичай підвищений.

Рівень калію в сироватці низький, що багато в чому обумовлено недостатнім надходженням харчових білків, проносом і вторинним гиперальдостеронизмом, якщо є затримка рідини. У сироватці зменшений вміст пов'язаного з альбумінами цинку, що в свою чергу обумовлено низькою концентрацією цинку в печінці. Ця ознака не виявляється у хворих з неалкогольні ураженням печінки. У крові підвищений рівень сечовини і креатиніну, що відображає тяжкість стану. Ці показники є провісниками розвитку гепаторенального синдрому.

Відповідно тяжкості алкогольного гепатиту спостерігається збільшення числа нейтрофілів, зазвичай досягає 15-20 • 10 ⁹ / л.

Функція тромбоцитів знижена лажі при відсутності тромбоцитопенії або алкоголю в крові.

[12], [13], [14], [15],

Лікування гострого алкогольного гепатиту

• Припинення вживання алкоголю
• Виявлення поглиблюють факторів (інфекції, кровотечі і т.п.)
• Попередження розвитку синдрому гострої відміни алкоголю
• Внутрішньом'язове введення вітамінів
• Лікування асциту і енцефалопатії
• Додавання калію і цинку
• Підтримка прийому азотовмісних речовин перорально або ентерально
• Розгляд можливості призначення кортикостероїдів при тяжкому перебігу захворювання з енцефалопатією, але без шлунково-кишкової кровотечі

При лікуванні асциту слід дотримуватися обережності, так як є ймовірність розвитку функціональної ниркової недостатності.

Результати застосування кортикостероїдів вкрай суперечливі. У 7 клінічних іссдедованіях, в яких брали участь хворі з гострим алкогольним гепатитом легкої або середнього ступеня тяжкості, кортикостероїди не вплинули на клінічне одужання, біохімічні показники або прогресування морфологічних змін. Однак в рандомізованому багатоцентровому дослідженні отримані більш сприятливі результати. У дослідженні брали участь хворі як зі спонтанною печінкової енцефалопатією, так і з дискримінантної функцією вище 32. Через 7 діб після надходження хворим призначався метилпреднизолон (30 мг / добу) або плацебо; такі дози застосовувалися протягом 28 діб, а потім протягом 2 тижнів вони поступово знижувалися, після чого прийом припинявся. Смертність серед 31 хворого, який одержував плацебо, склала 35%, а серед 35 хворих, які приймали преднізолон, -6% (Р = 0,006). Таким чином, преднізолон зменшував ранню смертність. Цей препарат здається особливо ефективним у хворих з печінковою енцефалопатією. У групі хворих, які отримували лікування, зниження рівня білірубіну в сироватці і зменшення ПВ були більш значними. Рандомізовані дослідження і метааналіз всіх досліджень підтвердили ефективність кортикостероїдів щодо ранньої виживання. Ці результати важко узгодити з негативними результатами попередніх 12 досліджень, у багатьох з яких, однак, брало участь лише невелика кількість хворих. Можливо, при цьому були допущені помилки I типу (контрольна група і група хворих, які отримували кортикостероїди, були непорівнянні) або II типу (включення занадто великого числа хворих, яким не погрожував летальний результат). Можливо, хворі, які брали участь в останніх дослідженнях, були менш важкими, ніж хворі в попередніх дослідженнях. Мабуть, кортикостероїди показані хворим з печінковою енцефалопатією, але без кровотечі, системних інфекцій або ниркової недостатності. Тільки приблизно 25% госпіталізованих хворих з алкогольним гепатитом відповідають всім перерахованим вище критеріям застосування кортикостероїдів.

Мінімальна поживна і енергетична цінність добового раціону хворих на алкоголізм

Хімічний склад та енергетична цінність	Кількість	Примітки
Білки	1 г на 1 кг маси тіла	Яйця, пісне м'ясо, сир, курчата, печінку
Калорії	2000 ккал	Різноманітна їжа, фрукти і овочі
Вітаміни
А	Одна таблетка полівітамінів	Або одна морква
Група В		Або дріжджі
З		Або один апельсин
Д		Сонячне світло
Фолати		Повноцінна різноманітна дієта
K1		Повноцінна різноманітна дієта

Тестостерон малоефективний. Оксандролон (анаболічний стероїд) корисний хворим із середньою тяжкістю захворювання, проте неефективний у хворих з виснаженням і при низькій калорійності їжі.

Важка білкова недостатність сприяє зниженню імунітету і виникнення інфекційних захворювань, посилює гипоальбуминемию і асцит. У зв'язку з цим очевидна важливість повноцінного харчування, особливо в перші кілька днів перебування в стаціонарі. Більшість хворих можуть отримувати адекватну кількість натуральних білків з їжею. Поліпшення стан хворого може прискоритися після застосування додаткового харчування у вигляді казеїну, який вводять за допомогою назодуоденального зонда (1,5 г білка на 1 кг маси тіла). Однак підвищення виживаності таких хворих при цьому має лише характер тенденції.

Контрольовані дослідження з внутрішньовенним введенням амінокислотних добавок дали суперечливі результати. В одному з досліджень щоденне введення 70-85 г амінокислот знижувало смертність і покращувало показники вмісту білірубіну і альбуміну в сироватці, в іншому - ефект від такого лікування був короткочасним і незначним. У наступному дослідженні у хворих, які отримували вказане лікування, підвищувалася частота розвитку сепсису і затримки рідини, хоча рівень білірубіну в сироватці знижувався. Показано, що збагачення їжі амінокислотами з розгалуженою ланцюгом не впливає на рівень смертності. Пероральне або внутрішньовенне введення амінокислотних добавок слід залишати в резерві для дуже невеликого числа хворих з жовтяницею і важкої недостатністю харчування.

Колхицин не покращує ранню виживаність хворих з алкогольним гепатитом.

Пропілтіоурацил. Посилення метаболізму, викликане алкоголем, потенціює гипоксическое пошкодження печінки в зоні 3. Пропілтіоурацил послаблює гипоксическое пошкодження печінки у тварин з гиперметаболической станом; цей препарат використовувався для лікування хворих з алкогольною хворобою печінки, головним чином на стадії цирозу. Контрольоване дослідження підтвердило ефективність цього препарату, особливо у віддалені терміни, у тих хворих, які продовжували вживати алкоголь в меншій кількості. Проте Пропілтіоурацил ніколи не був схвалений для лікування алкогольної хвороби печінки.

Прогноз при гострому алкогольному гепатиті

Прогноз при гострому алкогольному гепатиті залежить від тяжкості його перебігу, а також від строгості утримання від алкоголю. Важкі форми гострого алкогольного гепатиту можуть призвести до смерті (летальний результат спостерігається в 10-30% випадків). Рецидиви гострого алкогольного гепатиту на тлі раніше сформованого цирозу печінки ведуть до неухильного його прогресування, декомпенсації і розвитку важких ускладнень (важкої портальної гіпертензії, шлунково-кишкових кровотеч, печінково-ниркової недостатності).

Для гострого алкогольного гепатиту характерна велика частота переходу його в цироз печінки (у 38% хворих протягом 5 років), повне одужання при гострому алкогольному гепатиті спостерігається тільки у 10% хворих за умови повного припинення прийому алкоголю, але, на жаль, у деяких хворих абстиненція не запобігає розвиток цирозу печінки. Ймовірно, в цій ситуації включаються механізми самопрогрессірованія цирозу печінки.

[16], [17],