Слизисто-шкірний лімфонодулярний синдром (синдром Кавасакі): причини, симптоми, діагностика, лікування

Слизисто-шкірний лімфонодулярний синдром (гострий дитячий гарячковий шкірно-слизово-залозистий синдром, хвороба Кавасакі, синдром Кавасакі) - гостро протікає системне захворювання, що характеризується морфологічно переважним ураженням середніх і дрібних артерій з розвитком деструктивно-проліферативного васкуліту, ідентичного Узелковим поліартеріітом, а клінічно - лихоманкою, змінами слизових оболонок, шкіри, лімфатичних вузлів, можливим ураженням коронарних і інших вісцеральних артерій.

ICD Code 10

М30.3 Слизисто-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі).

Епідеміологія синдрому Кавасакі

Синдром Кавасакі зустрічається частіше, ніж інші форми системних васкулітів. В Японії синдром Кавасакі зустрічається частіше, ніж в інших країнах - щорічно реєструють приблизно 112 випадків цього захворювання на 100 000 дітей до 5-річного віку, в США - 10-22, в Німеччині, Фінляндії, Швеції - 6,2-9, в Італії - 14,7. Простежується і сезонність захворюваності (пік припадає на листопад-лютий і червень-серпень) з деяким розходженням по країнам. Хворіють діти, переважно у віці від декількох тижнів до 5 років; співвідношення хлопчиків і дівчаток - 1,5: 1. В останні роки з'явилися повідомлення про поодинокі випадки синдром Кавасакі у дорослих 20-30 років.

[1], [2], [3]

Причини синдрому Кавасакі

Наявність сезонної мінливості і циклічності захворювання дозволяє припустити його інфекційну природу, але до теперішнього часу підтвердити це припущення не вдалося. В якості можливих причинних агентів розглядалися багато організми і токсини: віруси (Епстайна-Барр, ретровірус, парвовирус В19), стрептокок, стафілокок, кандида, риккетсия, спірохети, бактеріальні токсини (стрептокока, стафілокока), утворення суперантігена під впливом токсину. Обговорюють і питання расової схильності в зв'язку з достовірно більшою захворюваністю в країнах Сходу.

Хоча етіологічний фактор ще належить виявити, визнано, що в патогенезі велику роль може грати імунна активація, що підтверджують, зокрема, виявленням відкладень імунних комплексів в уражених тканинах і розвитком деструктивно-проліферативного васкуліту. Припускають, що у відповідь на вплив токсину або інфекційного агента активовані Т-клітини, моноцити і макрофаги секретують різні цитокіни, які викликають клінічні прояви хвороби.

Симптоми синдрому Кавасакі

Синдром Кавасакі характеризується циклічністю проявів, виразністю лихоманки, на тлі якої розвиваються симптоми ураження слизових оболонок, шкіри, лімфатичних вузлів і різних систем, насамперед серцево-судинної.

Загальні прояви

 Синдром Кавасакі починається гостро з підвищення температури тіла, як правило, до високих цифр (39 ° С і вище). Характерна збудливість хворого, виражена в більшій мірі, ніж при інших гарячкових станах у дітей. Хворі страждають від високої температури, нерідко їм завдає мука біль в дрібних суглобах, животі. За відсутності лікування лихоманка триває 7-14 днів (іноді до 36).

Ураження слизових оболонок. На тлі високої лихоманки протягом декількох днів з'являється гіперемія кон'юнктив без виражених ексудативних проявів. Двосторонній кон'юнктивіт зберігається протягом 1-2 тижнів і зникає. З перших днів хвороби спостерігають сухість, почервоніння і тріщини губ, гіперемія слизової оболонки ротової порожнини, набряк сосочків язика, який на другому тижні стає «малиновим».

Ураження шкіри. Незабаром після дебюту або з початком лихоманки на тулуб, кінцівках і пахових областях виникає висип в різних варіантах: неправильної форми еритематозні бляшки, скарлатиноподобная висип, мультиформна еритема. Можлива еритема промежини, яка протягом 48 годин переходить в десквамацію. Через кілька днів від початку хвороби з'являється еритема і / або ущільнення шкіри долонь і підошов, що супроводжується різким болем і обмеженням рухливості пальців кистей і стоп. Одночасно виникають гіперемія долонь і підошов, інтенсивна еритема і щільний набряк кистей і стоп. На другому тижні висип відцвітає. Через 2-3 тижнів з'являється періногтевое пластинчатое лущення з поширенням на пальці, а іноді - на всю кисть або стопу.

Ураження лімфатичних вузлів. Характерно значне збільшення (не менше 1,5 см в діаметрі) одного або декількох шийних лімфатичних вузлів.

Ураження серцево-судинної системи. Патологічні зміни серцево-судинної системи зустрічаються майже у половини хворих. Кардіальні зміни клінічно проявляються тахікардією, аритмією, ритмом галопу, появою серцевих шумів; може розвинутися застійна серцева недостатність. Характер і локалізацію патології визначають за допомогою інструментальних методів. Найчастіше це перикардіальний випіт, зміни міокарда і мітральна регургітація. Зміни оболонок серця супроводжують гостру фазу хвороби і зазвичай мають позитивну динаміку в міру поліпшення стану хворого і одужання. У той же час відмінна риса даного васкуліту - ризик швидкого розвитку аневризм коронарних артерій. Аневризми коронарних артерій зазвичай виникають в терміни від 1 до 4 тижнів від початку лихоманки, нові ураження рідко вдається зафіксувати через 6 тижнів. Одно- або двобічне ураження коронарних артерій представлено розширенням судини, уражаються переважно проксимальні відділи судин.

Крім коронарних артерій, можуть бути залучені інші судини, включаючи черевну аорту, верхню брижових, пахвові, підключичні, плечові, клубові і ниркові артерії з дистальної ішемією і некрозом в результаті активного васкуліту.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Інші прояви

У половини пацієнтів виникає біль в суглобах, в 40-45% - ураження шлунково-кишкового тракту, печінки, рідше розвиваються ознаки ураження нирок, ЦНС. Артралгії або поліартрит дрібних суглобів кистей і стоп, з подальшим ураженням колінних і гомілковостопних суглобів з'являються на першому тижні хвороби. Прояви з боку шлунково-кишкового тракту включають гепатомегалию, водянку жовчного міхура, діарею і панкреатит. Рідко зустрічаються такі прояви як асептичнийменінгіт, легеневі інфільтрати і плевральнийвипіт. Зазначені синдроми та симптоми проходять безслідно через 2-3 тижнів.

Течія

Синдром Кавасакі відрізняється циклічним перебігом з чергуванням трьох стадій: гостра гарячкова стадія тривалістю 1-2 тижні, підгостра стадія - 3-5 тижнів, одужання - через 6-10 тижнів з моменту початку хвороби. В окремих випадках (3%) можливі рецидиви, які зазвичай розвиваються протягом 12 міс, частіше у дітей до 3 років і у тих, хто мав кардіальні прояви в дебюті синдрому Кавасакі.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Класифікація синдрому Кавасакі

Виділяють повний і неповний синдром Кавасакі.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Діагностика синдрому Кавасакі

Для встановлення діагнозу синдрому Кавасакі повинні бути присутніми 5 з 6 основних критеріїв, обов'язково включаючи лихоманку, або 4 основних симптому в поєднанні з коронарними аневризмами. При меншій кількості критеріїв та наявності ознак ураження серця стан класифікують як неповний (атиповий) синдром Кавасакі. При оцінці симптомів враховують, що розвиток зазначених ознак не може бути пояснено наявністю іншого захворювання. Основні критерії хвороби Кавасакі:

• підвищення температури тіла не менше 5 днів;
• гіперемія кон'юнктиви;
• запальні зміни слизової оболонки губ і порожнини рота;
• ладонная іпідошовна еритема з набряком і подальшим лущенням шкіри пальців;
• поліморфний висип;
• негнійне збільшення шийного лімфатичного вузла (більше 1,5 см в діаметрі).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лабораторна діагностика синдрому Кавасакі

Загальний аналіз крові. На ранніх етапах хвороби виявляють лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ, нерідко нормохромнаяанемія і тромбоцитоз. У підгострій стадії захворювання зростає кількість тромбоцитів і часто досягає 1000х10 ⁹ / л або більше на 3-му тижні захворювання.

Біохімічний аналіз крові. Може відзначатися епізодичне підвищення активності трансаміназ, при водянці жовчного міхура з функціональної обструкцією біліарного тракту може бути підвищений рівень прямого білірубіну і уробіліногену.

Імунологічний аналіз крові. Характерно збільшення вмісту С-реактивного білка.

Аналіз сечі. Нерідко в гострій фазі визначають невелику протеїнурію, микрогематурию і стерильну піурію.

Поперекова пункція (при менінгеального синдрому). В лікворі виявляють мононуклеарний плеоцитоз з нормальним вмістом білка і глюкози.

Інструментальна діагностика синдрому Кавасакі

ЕКГ. У гострій і підгострій стадіях можна спостерігати зниження вольтажу зубця R, депресію сегмента ST, сплощення або інверсію зубця Т при порушенні провідності - подовження інтервалів PR або QT.

ЕхоКГ слід проводити з першої-другого тижня синдрому Кавасакі, до кінця місяця і в разі ураження коронарних артерій - кожні 3 міс до року і потім - 1 раз в 6 міс. Можуть бути виявлені перикардіальний випіт, зміни міокарда і мітральна регургітація, переважно легкого ступеня.

Коронарна ангіографія виявляє не тільки аневризми, а й стенози будь-яких відділів коронарних артерій. Її проводять після одужання пацієнта при подальшому спостереженні.

Диференціальна діагностика синдрому Кавасакі

Клінічна картина синдрому Кавасакі симулює багато дитячих захворювання. Диференціальну діагностику проводять з вірусними інфекціями, токсикозом, зі скарлатиною, псевдотуберкульозу, мультиформної еритемою, стафілококової токсикодермію, сепсисом, лікарської хворобою, дебютом ювенільного ревматоїдного артриту, Узелковим поліартеріітом. Дифузна еритема, скоринки, петехії, пурпура, формування везикул не характерні для синдрому Кавасакі і повинні викликати підозру на іншу хворобу. З урахуванням морфологічної ідентичності судинних змін при диференціальної діагностики слід враховувати, що при синдромі Кавасакі на відміну від вузликового поліартерііта невідомі вузлики, дистальна гангрена, артеріальна гіпертензія, аппендикулярний артеріїт, множинний асиметричний мононеврит.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Показання до консультації інших фахівців

• Ревматолог - для діагностики синдрому Кавасакі, якщо дитину госпіталізовано в інфекційну лікарню.
• Інфекціоніст - для виключення інфекційного захворювання, якщо дитину госпіталізовано в ревматологічне або соматичне відділення.
• Кардіохірург - в разі розвитку стенозу коронарної артерії, а також при повторних епізодах коронарної ішемії для вирішення питання про хірургічне лікування.

Лікування синдрому Кавасакі

Показаннями до госпіталізації служать дебют, рецидив хвороби, інфаркт міокарда, необхідність коронарографії у дитини, необхідність хірургічного втручання на коронарних артеріях, обстеження з метою визначення протоколу лікування в період ремісії.

Медикаментозне лікування синдрому Кавасакі

Так як етіологія невідома, терапія має неспецифічний характер. Вона спрямована на модуляцію імунної відповіді і інгібування активації тромбоцитів для запобігання коронарних аневризм. Основний метод лікування - поєднання ацетилсаліцилової кислоти з ВВІГ; застосування останнього знижує ризик пошкодження коронарних артерій з 25 до 5% і менше.

ВВІГ використовують в курсовій дозі 2 г / кг (бажано в перші 10 днів хвороби). У проведеному Метаналіз доведено, що введення ВВІГ в дозі 2 г / кг одноразово більш ефективно попереджає формування коронарних аневризм, ніж щоденне використання по 0,4 г / кг протягом 5 днів. Препарат слід вводити зі швидкістю не більше 20 крапель в хвилину, спостерігати за пацієнтом протягом інфузії і 1-2 ч після її закінчення. ВВІГ застосовують в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою, яку призначають в добовій дозі 50-80 мг / кг до зниження підвищеної температури тіла і в дозі 3-5 мг / кг на добу протягом 6 тижнів при відсутності ураження коронарних артерій. При наявності аневризм коронарних артерій ацетилсаліцилову кислоту призначають до тих пір, поки вони не зникнуть (12 місяців і більше). Приблизно 10% хворих, незважаючи на лікування ВВІГ, мають резистентну або повторну лихоманку. В даному випадку може допомогти повторний курс ВВІГ в дозі 1 г / кг на добу, але невідомо, запобігає він аневризми. Частина пацієнтів резистентна до ВВІГ. У них найбільший ризик розвитку аневризм і тривалого перебігу хвороби. Є повідомлення про те, що у деяких хворих, резистентних до ВВІГ, можливе використання пульс-терапії ПС.

Тривале ведення перенесли синдром Кавасакі пацієнтів з аневризмами має бути направлено на профілактику ішемічної хвороби серця і атеросклерозу (тривалий прийом ацетилсаліцилової кислоти, корекція гіперліпідемії і т.д.).

Хірургічне лікування синдрому Кавасакі

При розвитку стенозу коронарної артерії, а також повторних епізодах коронарної ішемії (або після інфаркту міокарда), пов'язаних з аневризмою коронарної артерії, у осіб перенесли синдром Кавасакі проводять аорто-коронарне шунтування, ангіопластику або стентування.

Профілактика синдрому Кавасакі

Первинна профілактика не розроблена. Вторинну профілактику тромбозу коронарних артерій проводять у разі наявності аневризми коронарних артерій.

Прогноз при синдромі Кавасакі

Прогноз частіше сприятливий. Більшість пацієнтів одужують. Повторні рецидиви синдрому Кавасакі рідкісні і їх ризик вище в перші 12 міс після першого епізоду хвороби. Летальність становить 0,1-0,5%. Безпосередня причина смерті в гострий період хвороби - міокардит або аритмія, в підгострий - розрив коронарної аневризми або гостра серцево-судинна недостатність в результаті коронарного тромбозу, в період реконвалесценції - інфаркт міокарда. Віддалений прогноз синдрому Кавасакі досі не ясний. Динаміка коронарних аневризм простежено в кількох дослідженнях. Майже в половині випадків коронарні аневризми регресують протягом 2 років. Однак наведені повідомлення про молодих дорослих, які постраждали від інфаркту міокарда через десятиліття після захворювання.