Тромбоз синусів твердих мозкових оболонок

Тромбоз синусів твердих мозкових оболонок - це ускладнення, будучи за клінічним перебігом і його наслідків самостійним (нозологически оформленим) захворюванням, по суті, є процесом вторинним, що виникають як ускладнення локального гнійно-запального процесу або загальної септикопиемии.

Патогенез

Інфекційний агент із сусіднього вогнища або гнійний емболії поширюється по венах, найчастіше по венах-емісарів, якщо мова йде, наприклад, про гнійному синуситі, отиті або фурункули носа, осідає на стінці синуса і дає початок тромбоутворення. Зростаючий тромб інфікується, розплавляється і дає безліч емболів, які поширюються в синусі по току крові і утворюють нові тромби. В результаті виникає закупорка синуса, що приводить до венозного застою, набряку головного мозку, внутрішньої і зовнішньої водянці головного мозку і комі. При первинних гнійних захворюваннях очниці, навколоносових пазух, карбункул лиця інфекцією найчастіше уражається запалі синус. При фурункулах і карбункулах волосистої частини голови, при пиці, остеомієліті кісток склепіння черепа інфекція проникає в сагиттальний синус. При гнійному отиті, як уже було відзначено вище, може розвинутися тромбоз сигмовидної, кам'янистого і поперечного синусів, а також тромбоз цибулини яремної вени і тромбофлебіт самої вени. Нерідко тромбоутворення не обмежується тільки межами одного синуса, а поширюється на інші суміжні синуси, і не тільки по ходу руху крові, але і в зворотному напрямку. При особливо вирулентной інфекції тромбоз може поширюватися на вени, що впадають в синус, і інфекція може переходити на м'які мозкові оболонки. При інфекційному тромбозі синуса просвіт останнього закритий згустком крові або фібрину, в якому є гнійні вогнища і патогенні мікроорганізми. Гнійне розплавлення тромбу, як уже згадувалося, призводить до септикопиемии і Пієм з поширенням гнійних емболів але венозній системі малого кола кровообігу і виникнення безлічі абсцесів легкого. Іншим клінічним варіантом ускладнення тромбозу мозкового венозного синуса є сепсис, а його ускладненнями можуть бути септичний ендокардит, нефрит, вторинне тромбоутворення у венозних сплетеннях черевної порожнини і тазу.

Симптоми

Клінічна картина септичного тромбозу мозкового синуса характеризується септичній лихоманкою, приголомшливими ознобами, профузним потім, найсильнішою головним болем, блювотою, сонливістю або психомоторнимзбудженням, маренням, епілептиформними припадками, сопорозним, перехідним в коматозний, станом. Менінгеальні симптоми бувають різної вираженості і залежать від близькості до запаленого синусу мозкових оболонок. Їх поява різко погіршує клінічну картину і прогноз захворювання.

На очному дні виявляють застійні явища у вигляді розширення вен, набряку дисків зорових нервів, більше на стороні ураженого синуса. Спинно-мозкова рідина буває прозорою або ксантохромний, іноді з домішкою крові, помірним плеоцитозом. Лікворний тиск підвищений. Ускладнення тромбозу менінгітом викликає в спинно-мозкової рідини зміни, характерні для гнійного менінгіту.

Тромбоз пещеристого синуса

Тромбоз синуса відноситься до найбільш частих варіантів венозних поразок мозку. Зазвичай він є наслідком септичного стану, що ускладнює гнійні процеси в області лиця, орбіти, навколоносових пазух, рідше вуха.

На тлі різко виражених загальних симптомів сепсису відзначаються чіткі ознаки порушення відтоку крові по запалі синус: набряк періорбітальний тканин, наростаючий екзофтальм, хемоз, набряк повік, застійні явища на очному дні і ознаки атрофії зорових нервів. У більшості хворих виникає зовнішня офтальмоплегия внаслідок ураження III (n. Oculomotorius), IV (n. Trochlearis) і VI (n. Abduccns) пар черепних нервів. Крім того, спостерігаються птоз, зрачковие розлади, помутніння рогівки. По суті, ці явища патогномонічні для тромбозу синуса. Ураження верхньої гілки V пари черепних нервів (n. Trigeminus), що проходить в безпосередній близькості до запалі синус, обумовлює виникнення болю в області очного яблука і чола, розлад чутливості в зоні, шшервнрусмой надочноямковим нервом.

Тромбоз синуса може бути двостороннім, і тоді захворювання протікає особливо важко. У цьому випадку створюються умови для ураження всього синуса і поширення процесу тромбоутворення в обидва кам'янистих синуса і далі в напрямку потиличних синусів. Зустрічаються клінічні випадки підгострого перебігу тромбозу синуса і випадки первинного асептичного тромбозу, наприклад при гіпертонічній хворобі і атеросклерозі.

Діагноз встановлюють на підставі загального важкого септичного стану, загальномозкових і типових очних симптомів.

Диференціюють від тромбозу інших синусів, первинних орбітальних захворювань, геморагічного інсульту, енцефалітів інфекційної етіології.

Тромбоз верхнього поздовжнього синуса

Клінічна картина залежить від етіології, загального септичного стану, темпу розвитку тромбу, його локалізації в межах синуса, а також від ступеня залученості в запальний процес впадають в нього вен.

Особливо важко протікає септичний тромбоз. При тромбозі верхнього поздовжнього синуса виникають переповнення, застій і звивистість вен кореня носа, вік, лобової, скроневої «тім'яної областей (симптом голови Медузи, а також набряк зазначених областей. Виникнення венозного застою і підвищеного тиску в венах порожнини носа викликають часті носові кровотечі. З інших симптомів слід зазначити болючість при перкусії парасагіттальной поверхні черепа. Неврологічний синдром при тромбозі верхнього поздовжнього синуса складається із симптомів внутрішньочерепної гінертензіі, судо ожних припадків, нерідко починаються зі стогони. Іноді розвивається нижня параплегія з нетриманням сечі або тетраплегія.

Діагностика при тромбозі верхнього поздовжнього синуса більш скрутний, ніж при тромбозі пещеристого або сигмовидної синуса, оскільки спостережувані симптоми не настільки типові і нерідко симулюють безліч інших захворювань ЦНС. Вірогідним ознакою тромбозу верхнього поздовжнього синуса є зовнішні ознаки застою поверхневих вен волосистої частини голови, повік, спинки носа, набухання венозних сплетінь носових раковин і застійні носові кровотечі, підвищена рельєфність шийних вен, які спостерігаються на тлі септичного стану. Цінні відомості при всіх формах тромбоемболії мозкових синусів дає доплерографія судин головного мозку, яка вказує на різкі ознаки порушення мозкової гемодинаміки і венозного застою.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять щодо тих же патологічних станів головного мозку, що і при інфекційному тромбозі інших синусів. Від тромбозу верхнього поздовжнього синуса слід відрізняти так звані марантична тромбози мозкових синусів, які зазвичай розвиваються у людей похилого віку осіб на тлі старечого постаріння при супутніх загальних хронічних або гострих інфекціях, а також від тромбозу мозкових синусів у грудних дітей при різних захворюваннях, що призводять до виснаження (дизентерія , диспепсія, хронічні інфекції, вроджені вади серця та ін.). При марантична тромбозі найчастіше уражається запалі синус, рідше прямий і вкрай рідко інші синуси.

Клінічна картина розвивається підгостро: з'являються головні болі, нудота, блювота, безсоння, втрата апетиту, апатія. На очному дні - застійні диски зорових нервів. З неврологічних симптомів найбільш характерні загальні або джексоновские припадки, нижній парапарез з нетриманням сечі або парез однієї ноги, або геміпарез. Прижиттєвий діагноз досить скрутний. Доплерографія вказує на венозний застій в головному мозку. Діагностиці допомагають наявність хронічної інфекції, кахексіческій вид хворого, його вік.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лікування

Лікування риногенних тромбозів мозкових синусів передбачає в порядку невідкладного заходи ліквідацію первинного вогнища інфекції з подальшою його інтенсивної санацією. При риногенних тромбозах синусів твердих мозкових оболонок застосовують широке розтин причинного навколоносовій пазухи, нерідко і проведення гемісінусотоміі або пансінусотоміі з радикальним видаленням патологічно змінених тканин, систематичний післяопераційних догляд за післяопераційними порожнинами на тлі наведеного вище методу антибіотикотерапії. Призначають також антикоагулянти, діуретики, імунопротектор, вітаміни, повноцінне білкове харчування.

Прогноз

Прогноз при риногенних тромбозах вен і синусів головного мозку визначається тими ж факторами, що і риногенні абсцеси головного мозку, однак при риногенних запальних захворювань венозної системи головного мозку прогноз більш серйозний і нерідко песимістичний, особливо тромбоз глибоких вен, печеристих синусів і розвиненому сепсисі. Рання інтравенозного, інтралюмбально і інтракаротідная антнбіотікотерапія при могутній підтримці тромболітичної, специфічного антимікробної н імунологічного лікування полегшує прогноз.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]