Менінгіт

Менінгіт - це запалення оболонок головного або спинного мозку. Часто захворювання носить інфекційний характер і є одним з найбільш поширених інфекційних захворювань ЦНС.

Поряд з оболонками в процес може залучатися і речовина мозку (менінгоенцефаліт). Повна клінічна картина менінгіту може розвернутися блискавично - протягом декількох годин або днів (гострий менінгіт) або за більш тривалий час (підгострий або хронічний менінгіт).

Гострий синдром асептичного менінгіту - помірно важка, схильна до самолікування вірусна інфекція, що викликає запалення оболонок мозку. Енцефаліт - запалення тканини мозку, зазвичай супроводжується порушенням свідомості, когнітивними порушеннями або осередковою неврологічною симптоматикою.

[1], [2],

Епідеміологія менінгіту

Віруси - найбільш часті збудники гострого асептичного менінгіту. У великих країнах (США) щорічно реєструють 8-12 тис випадків. Впровадження сучасних діагностичних систем, заснованих на методах молекулярного типування, дозволило виявляти збудник в 50-86% випадків захворювань.

Ентеровіруси вважають причиною 80-85% випадків всіх менінгітів вірусної етіології. Найбільш часто хворіють новонароджені і діти через відсутність специфічних антитіл. В Європі (Фінляндія) захворюваність дітей першого року життя досягає 219 на 100 тис. Чол. Населення в рік, в той час як для дітей старше року - 19 на 100 тис.

Арбовіруси - причина менінгітів, переданих комахами, вони складають близько 15% всіх випадків захворювання. Саме ця група збудників відповідальна за виникнення випадків кліщового енцефаліту.

Герпесвіруси вважають причиною 0,5-3,0% всіх асептичних менінгітів, які часто виникають у вигляді ускладнення при первинному генітальний герпес (HSV 1 - вірус простого герпесу 2-го типу) і вкрай рідко - при рецидивуючому. У пацієнтів з імунними порушеннями збудниками менінгіту можуть бути цитомегаловірус, вірус Епстайна-Барр, HSV 1-го і 6-го типу. Найбільш важкий перебіг вірусних менінгоенцефалітів у пацієнтів без імунологічних порушень пов'язано саме з інфекцій HSV 2-го типу, у пацієнтів з імунними порушеннями будь-яка вірусна нейроинфекция набуває характеру жізнеугрожающих.

Бактерії - актуальна проблема в зв'язку з високою летальністю менінгітів, викликаних бактеріями. Захворюваність в світі широко варіює від 3 до 46 на 100 тис чол населення, летальність істотно розрізняється залежно від збудника від 3-6% (Haemophilus influenzae) до 19-26% (Streptococcus pneumoniae) і 22-29% (Listeria monocytogenes). Аеробні грамнегативні бактерії (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) і стафілококи (S. Aureus, S. Epidermidis) стають все більш актуальними збудниками менінгітів у пацієнтів з ЧМТ, нейрохірургічними операціями, у пацієнтів з імуносупресією. Летальність при менінгітах, викликаних стафілококами, становить від 14 до 77%.

Гриби. Найбільш часто виникають менінгіти, викликані кандидами близько 15% лихоманить хворих з дисемінований кандидоз мають ураження ЦНС Фактори ризику онкологічні захворювання, нейтропенія, хронічні гранулематозні захворювання, цукровий діабет, ожиріння. Менінгіти, викликані кріптококкамі (Cryptococcu neoformans), також розвиваються на тлі імунологічних порушень. Приблизно у 6-13% пацієнтів зі СНІДом розвивається менінгіт, викликаний цією мікрофлорою.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Що викликає менінгіт?

Збудниками менінгіту можуть бути віруси, бактерії, спірохети, гриби, деякі найпростіші і гельмінти.

Віруси

Ентеровіруси, арбовіруси, вірус епідемічного паротиту, вірус лімфоцитарного хоріоменінгіту, віруси герпесу.

Бактерії

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, аеробні грамотрицальні бактерії - Klebsiella spp, E. Coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Стафілококкі - S. Aureus, S. Epidermidis, інші бактерії - Нокардія менінгіт, Enterococcus spp., анаэробы, дифтероиды, Mycobacterium tuberculosis.

Спірохети

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Гриби

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Патогенез менінгіту

Проникнення збудників в субарахноїдальний простір може відбуватися різними шляхами, кожен з яких має свої патогенетичні особливості. У більшості випадків точно встановити механізм проникнення бактерій в ЦНС не вдається. Відносно бактеріальних менінгітів прийнято їх умовний розподіл на первинні (бактерії потрапляють в субарахноїдальний простір зі слизових оболонок) і вторинні (що поширюються контактно з близько розташованих локусів інфекції, наприклад ЛОР-органів, або гематогенно, наприклад з легких або інших віддалених вогнищ інфекції). Після проникнення збудників в підслизовий шар вони зі струмом лімфи або крові потрапляють в субарахноїдальний простір, яке є ідеальним середовищем для їх розвитку через стабільної температури, вологості, наявності поживних речовин, відсутності гуморальних і клітинних систем протиінфекційного захисту внаслідок наявності гематоенцефалічний бар'єр. Розмноження бактерій в субарахноїдальномупросторі нічого не обмежує до моменту їх фагоцитозу мікрогліальними клітинами, що грають в ЦНС роль тканинних макрофагів і запускають запальну реакцію. В результаті запалення різко збільшується проникність капілярів ЦНС, відбувається ексудація білків і клітин, наявність яких в спинномозковій рідині, в сукупності з клінічними ознаками, підтверджує наявність менінгіту.

Основні механізми інвазії збудників в ЦНС

• Колонізація патогенної або умовно патогенною флорою слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Вибір моменту інвазії пов'язаний з несприятливими умовами для мікроорганізму (переохолодження, перенапруження, дезадаптація), коли збудники використовують невідомий механізм для потрапляння в підслизовий шар. З потоком лімфи та крові збудники потрапляють в субарахноїдальний простір.
• Дефекти цілісності тканин і лікворея в результаті вроджених (фістула твердої мозкової оболонки) або придбаних (перелом основи черепа) порушень (переважно Streptococcus pneumoniae). Як правило, захворювання передує посилення назальной або вушної ліквореї.
• Гематогенна диссеминация Зазвичай відбувається після формування первинного вогнища інфекції в різних органах і тканинах. Найбільш часто виникає на тлі пневмонії, викликаної пневмококами, що мають генетичну спорідненість до структур оболонок мозку. При масивної гематогенної дисемінації, крім того, можуть виникати ішемічні вогнища в результаті емболії з формуванням мікроабсцесів в термінальних відділах артеріол і капілярів, що несуть в собі небезпеку залучення в запальний процес тканини мозку і формування енцефалітіческіе вогнищ.
• Контактна диссеминация. Зазвичай виникає в результаті поширення інфекцій ЛОР-органів, після проведення нейрохірургічних операцій, в результаті інфікування тканин при відкритій ЧМТ.
• Нейрональної поширення. Характерно для деяких вірусів HSV (вірусу простого герпесу) 1-го та 6-го типів, VZV (вірус оперізуючого лишаю).

Механізм ураження ЦНС при вірусних інфекціях

Проникнення вірусів в ЦНС відбувається гематогенно (виремия) і нейрональной. Вірус повинен подолати епітелій, щоб потрапити в кров, також вірус потрапляє при укусах комах. З крові він потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли та інші органи, в тому числі і в ЦНС. У більшості випадків вірус активно реплицируется в печінці і селезінці, створюючи умови для масивної вторинної виремии, що зазвичай і призводить до інфекції ЦНС. Ураження центральної нервової системи супроводжує дисфункція коркових і стовбурових структур в результаті комбінації прямого цитопатичної дії вірусів та імунної реакції організму. Однак вірусну інвазію вважають найважливішим пусковим моментом захворювання. У паренхімі мозку можна виявити нейронофагія, наявність вірусних антигенів і нуклеїнових кислот. Після перенесеного енцефаліту деякі симптоми можуть залишатися назавжди, хоча вірусна інвазія відсутня. При мікроскопічному дослідженні виявляють демієлінізацію і периваскулярну агрегацію імунних клітин, при цьому віруси і вірусні антигени відсутні. Менінгіт і енцефаліт - різні інфекційні захворювання, проте іноді їх дуже складно розділити. Все нейротропні віруси, за винятком вірусу сказу, здатні викликати менінгіт, енцефаліт і їх комбінацію - менінгоенцефаліт Зміна клінічної картини захворювання відображає залучення в інфекційний процес різних відділів головного мозку. Саме тому в багатьох випадках спочатку дуже складно визначити форму, протягом, обсяг ураження ЦНС і припустити результат захворювання.

Механізм ураження ЦНС при бактеріальних інфекціях

При попаданні бактерій в субарахноїдальний простір відбувається їх швидке розмноження, що викликає запалення. Лимфогенное поширення зазвичай призводить до запалення, переважно захоплюючого субарахноїдальний простір і шлуночкову систему. При гематогенному поширенні бактерії також потрапляють в порожнині мозку, але, крім того, здатні формувати дрібні дифузно розташовані вогнища запалення в мозку, іноді у вигляді великих вогнищ, які незабаром виявляються як енцефалітіческіе. У переважній більшості випадків бактеріальних менінгітів відзначають різного ступеня вираженості внутричерепную гіпертензію, пов'язану з гіперпродукцією спинномозкової рідини і порушенням її реологічних властивостей (підвищення в'язкості), набряк інтерстицію речовини мозку і судинне повнокров'я. Високий ступінь внутрішньочерепної гіпертензії і ущільнення речовини мозку створюють умови для грижеобразованія і дислокації мозку у вигляді переднезадніх, бічних і гвинтових зсувів, істотно порушують його кровообіг. Таким чином, мікроорганізми стають пусковим фактором розвитку запалення, яке ускладнює внутрішньочерепна гіпертензія і судинні порушення, що визначають результат захворювання.

Симптоми менінгіту

У більшості випадків інфекційний менінгіт починається з нечітких провісників у вигляді проявів вірусної інфекції. Класична тріада менінгіту - підвищення температури тіла, головний біль і ригідність потиличних м'язів - розвивається протягом декількох годин або днів. Пасивне згинання шиї обмежена і болісно, а обертання і розгинання - немає. У випадках важкого захворювання швидке згинання шиї у лежачого на спині хворого призводить до мимовільного згинання ніг в тазостегнових і колінних суглобах (симптом Брудзинського), а спроба зробити розгинання в колінному суглобі при зігнутих в тазостегнових суглобах ногах може зустрічати сильний опір (симптом Керніга). Ригідність шийних м'язів, симптоми Брудзинського і Керніга називаються менінгеальними симптомами; вони виникають тому, що натяг викликає роздратування рухових нервових корінців, що проходять через запалену менінгеальну оболонку.

Хоча в ранніх стадіях захворювання речовина мозку ще не втягується в запальний процес, у хворого можуть розвинутися загальмованість, сплутаність свідомості, судоми і вогнищевий неврологічний дефіцит, особливо у відсутності лікування.

Вірусний менінгіт: симптоми

Вік і імунний статус пацієнта в поєднанні з особливостями вірусу визначають клінічні прояви інфекції. При ентеровірусної менінгіті захворювання починається гостро, лихоманка (38-40 ° С) протягом 3-5 діб, слабкість і головний біль. У половини пацієнтів відзначають нудоту і блювоту. Провідні ознаки захворювання - ригідність м'язів потилиці і світлобоязнь. У дітей можуть виникати судоми і електролітні порушення. При менінгіті, викликаному HSV 2-го типу, крім симптомів менінгіту (напруга м'язів потилиці, головний біль, світлобоязнь), відзначають затримку сечі, чутливі і рухові порушення, м'язову слабкість, повторні тоніко-клонічні судоми. При інфекції, викликаної вірусом Епстайна-Барр, крім того, можуть виникати фарингіт, лімфаденопатія, спленомегалія.

Бактеріальний менінгіт: симптоми

Характерні ознаки - гострий початок, лихоманка, головний біль, менінгеальний синдром, ознаки порушення функції головного мозку (зниження рівня свідомості). Необхідно відзначити, що менінгеальний синдром (ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського) може виникати далеко не у всіх хворих на менінгіт. Парези черепних нервів (III, IV, VI і VII) спостерігають у 10-20% пацієнтів, судоми - більш ніж у 30%. Набряк диска зорового нерва в дебюті захворювання відзначають тільки у 1% пацієнтів, це вказує на хронічну внутричерепную гіпертензію і не має важливого значення для діагностики менінгіту. На високу ступінь внутрішньочерепної гіпертензії вказують кома, АГ, брадикардія і парез III пари черепних нервів.

[11], [12], [13], [14], [15]

Грибковий менінгіт: симптоми

Найбільш гостро клінічна симптоматика розвивається при менінгіті, викликаному кандидами, при менінгіті іншої етіології (криптококки, кокцидии) - поступово. Як правило, у пацієнтів виникає лихоманка, головний біль, менінгеальний синдром, погіршується можливість контакту з пацієнтом, іноді відзначають парези черепних нервів і осередкову неврологічну симптоматику. При криптококових менінгітах спостерігають інвазію зорового нерва з характерною картиною на очному дні. Для менінгіту, викликаного кокцидіями, характерно підгострий або хронічний перебіг, менінгеальний синдром, як правило, відсутня.

Класифікація менінгіту

Виділяють наступні види:

• Вірусні інфекції ЦНС
• Гострий синдром асептичного менінгіту
• енцефаліт
  • гострий (дозволяється протягом короткого проміжку часу - кількох днів),
  • хронічний (захворювання триває кілька тижнів або місяців)
• менінгоенцефаліт
• Бактеріальні та грибкові інфекції ЦНС

Найбільш поширеними формами менінгіту є бактеріальний і асептичний. Гострий бактеріальний менінгіт - це важке захворювання, що характеризується наявністю гною в лікворі. Бактеріальний менінгіт дуже швидко прогресує і без лікування закінчується летальним результатом. Для асептичного менінгіту характерно більш м'яке протягом, захворювання, як правило, дозволяється самостійно; зазвичай збудниками асептичного менінгіту є віруси, але можуть бути бактерії, гриби, паразити, а також ряд факторів неінфекційного характеру.

[16], [17], [18], [19]

Діагностика менінгіту

Гострий менінгіт є важким захворюванням, що вимагає екстреної діагностики і лікування. Першими невідкладними діагностичним заходами є посів крові на стерильність, а також люмбальна пункція з подальшим бактеріологічним дослідженням ліквору (фарбування мазка по граму і посів), біохімічним аналізом, що включає визначення рівня білка і глюкози, і цитологічним дослідженням з диференційованим підрахунком клітин. При наявності у хворого симптомів интракраниального об'ємного процесу (осередковий неврологічний дефіцит, застійні диски зорових нервів, порушення свідомості, епілептичні напади) до виконання люмбальної пункції необхідно зробити КТ, щоб виключити ймовірність вклинения при наявності абсцесу або іншого об'ємного утворення.

Результати аналізу ліквору можуть допомогти в діагностиці менінгіту. Присутність бактерій в пофарбованому мазку або отримання зростання бактерій в посіві є підставою для формулювання діагнозу «бактеріальний менінгіт». У пофарбованому по Граму мазку ліквору приблизно в 80% випадках виявляють бактерії, які найчастіше ідентифікуються вже на цьому етапі дослідження. Лімфоцитоз і відсутність патогенів в лікворі свідчать на користь асептичного менінгіту, хоча можуть зустрічатися і при пролікованих бактеріальному менінгіті.

[20], [21], [22], [23], [24]

Аналіз спинномозкової рідини при менінгіті

Для діагностики менінгітів будь-якої етіології в обов'язковому порядку проводять люмбальна пункція з мікроскопією мазка СМЖ, дослідженням концентрації білка і цукру, проведенням посіву та інших діагностичних методів.

Вірусний менінгіт

Тиск спинномозкової рідини зазвичай не перевищує 400 мм водного стовпа. Для вірусних менінгітів характерний лімфоцитарний плеоцитоз в межах 10-500 клітин, в окремих випадках кількість клітин може досягати декількох тисяч. Нейтрофіли на початку захворювання (6-48 год) можуть становити більше 50% клітин, в цьому випадку деякі експерти рекомендують повторити люмбальна пункція через 5-8 год, щоб переконатися в зміні характеру цитоза. Концентрація білка помірно підвищена (менше 100 ммоль / л). Рівень глюкози зазвичай становить близько 40% від рівня в крові.

Бактеріальний менінгіт

Тиск спинномозкової рідини зазвичай перевищує 400-600 мм водного стовпа. Характерно переважання нейтрофілів з цитозом 1000-5000 клітин в 1 мкл, іноді понад 10 000. Приблизно у 10% пацієнтів на початку захворювання цитоз може бути переважно лімфоцитарний, частіше це виникає у новонароджених з менінгітом, викликаним L monocytogenes (до 30% випадків), при невисокому цитозі і великій кількості бактерій в спинномозковій рідині. Приблизно у 4% пацієнтів з бактеріальним менінгітом цитоз в спинномозковій рідині може бути відсутнім, зазвичай це бувають новонароджені (до 15% випадків) або діти у віці до 4 тижнів (17% випадків). Тому всі зразки спинномозкової рідини слід обов'язково фарбувати за Грамом, навіть при відсутності цитоза. Приблизно у 60% пацієнтів виявляють зниження концентрації глюкози в спинномозковій рідині (<2,2 ммоль / л) і співвідношення глюкози в крові і в спинномозковій рідині нижче 31 (70% пацієнтів). Концентрація білка в спинномозковій рідині практично у всіх пацієнтів зростає (> 0,33 ммоль / л), це вважають диференційно-діагностичною ознакою з небактерійний менінгітами у пацієнтів, які раніше не отримували антибіотиків.

Забарвлення мазків СМЖ по Граму вважають швидким і точним методом виявлення збудників в 60-90% випадків бактеріальних менінгітів, специфічність методу досягає 100%, корелює з концентрацією специфічних бактеріальних антигенів і бактерій. При концентрації бактерій 103 КУО / мл ймовірність виявлення бактерій за допомогою забарвлення по Граму становить 25%, при концентрації 105 і вище - 97%. Концентрація бактерій може знижуватися у пацієнтів, які вже отримували антибіотики (до 40-60% при виявленні за допомогою забарвлення і нижче 50% - за допомогою посіву). Показано, що у новонароджених і дітей з бактеріальними менінгітами та виділенням бактерій з зразка СМЖ, отриманого під час діагностичної пункції, відновлення стерильності СМЖ у 90-100% відбувалося протягом 24-36 год після початку адекватної антибактеріальної терапії.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Грибковий менінгіт

При менінгітах, викликаних кандидами, плеоцитоз становить в середньому 600 клітин на 1 мкл, характер плеоцитоза може бути і лімфоцитарним, і нейтрофільним. При мікроскопії клітини грибів виявляють приблизно в 50% випадків. У більшості випадків вдається отримати зростання грибів із спинномозкової рідини. При менінгітах, викликаних кріптококкамі, спинномозковій рідині зазвичай буває з низьким плеоцитозом (20-500 клітин), в 50% відзначають нейтрофільний плеоцитоз, концентрація білка підвищена до 1000 мг% і більше, що може вказувати на блок субарахноїдального простору. Для виявлення грибів застосовують спеціальне фарбування, яке дозволяє отримувати позитивні результати в 50-75%. При менінгіті, викликаному кокцидіями, відзначають еозинофільний плеоцитоз, збудника виділяють в 25-50% випадків.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Етіологічна діагностика менінгіту

Вірусний менінгіт

З розвитком методів молекулярної діагностики (ПЛР) істотно підвищилася ефективність діагностики вірусних інфекцій ЦНС. Цей метод виявляє консервативні (характерні для даного вірусу) ділянки ДНК або РНК, має високу чутливість і специфічність при дослідженні нормально стерильних середовищ. Цей метод практично витіснив вірусологічні та серологічні методи діагностики через високу ефективність і швидкості (дослідження триває <24 год).

Бактеріальний менінгіт

Існує кілька методів підтвердження етіології менінгіту:

• Зустрічний іммунофореза (тривалість дослідження близько 24 год) дозволяє виявляти антигени N. Meningitidis, Н. Influenzae, S. Pneumoniae, стрептококи групи В, Е coli. Чутливість методу складає 50-95%, специфічність понад 75% - дозволяє виявляти антигени N. Meningitidis, Н. Influenzae, S. Pneumoniae, стрептококи групи В, Е. Coli.
• Латекс-аглютинація (тривалість проведення тесту менше 15 хв) дозволяє виявляти антигени N. Meningitidis, Н. Influenzae, S. Pneumoniae, стрептококи групи В, Е coli.
• ПЛР-діагностика (тривалість дослідження менше 24 год) дозволяє виявляти ДНК N. Meningitidis і L. Monocytogenes, чутливість методу складає 97%, специфічність - близько 100%.

[44], [45], [46]

Променева діагностика менінгіту

Дослідження черепа за допомогою комп'ютерної та МРТ не використовують для діагностики менінгіту. Однак ці методи широко застосовують для діагностики ускладнень цього захворювання. Показаннями для застосування вважають незвично тривалий період лихоманки, клінічні ознаки високого ВЧД, поява стійкої локальної неврологічної симптоматики або судом, збільшення розмірів голови (новонароджені), наявність неврологічних порушень, незвичайна тривалість процесу санації СМЖ. Велику ефективність мають ці дослідження для діагностики ликвореи у пацієнтів з менінгітом в результаті перелому основи черепа, виявлення скупчень рідини в черепі і придаткових пазухах носа.

Лікування менінгіту

При наявності симптомів менінгіту антибактеріальну лікування менінгіту починають відразу ж після посіву крові. При сумніві в діагнозі і нетяжкий перебіг захворювання призначення антибіотиків можна відкласти до отримання результатів посіву ліквору.

Рівень білка ЦСР <100 мг / дл при першій люмбальної пункції виявляється приблизно у 14% хворих.

УВАГА: показники тиску, цитоза і рівня білка є приблизними значеннями; часто трапляються винятки. ПМЛ можуть переважати і при захворюваннях, для яких характерний лімфоцитоз, особливо в ранніх стадіях вірусних інфекцій або туберкульозного менінгіту. Зміни вмісту глюкози є менш варіабельні.