Рецидив раку простати після радикального лікування

Ризик рецидиву раку простати (місцевого або системного) протягом 10 років після простатектомії або променевої терапії становить 27-53%. Протягом 5 років після початкового лікування від 16 до 35% хворих отримують протирецидивне лікування.

Раніше під рецидивом розуміли пухлина, пальпована через пряму кишку, а також віддалені метастази. Зараз рецидивом вважають зростання рівня ПСА. Критерієм рецидиву після простатектомії зазвичай вважають рівень ПСА 0,2 нг / мл і більше при двох послідовних вимірах. Про рецидив після променевої терапії, відповідно до критеріїв ASTRO, можна говорити при трьох послідовних підвищень рівня ПСА.

[1], [2],

Місцевий і системний рецидив раку простати

Якщо виявлено підвищення рівня ПСА, важливо встановити характер рецидиву - місцевий або системний. Після простатектомії може йти мова про місцеве рецидив, в інших випадках - тільки про системний рецидив або їх поєднанні.

Відрізнити місцевий рецидив від системного допомагає час до підвищення рівня ПСА, швидкість приросту і час подвоєння змісту ПСА, вихідний рівень його і індекс Глісон.

Збільшення рівня ПСА в перші пів року після операції зазвичай вказує на системний рецидив. Медіана часу подвоєння рівня ПСА при системних рецидивах може становити 4,3, при місцевих - 11,7 міс. Швидкість приросту рівня ПСА менше 0,75 нг / мл на рік спостерігають у хворих з місцевими рецидивами, більше 0,7 нг / мл на рік - у хворих з віддаленими метастазами.

На місцевий рецидив після променевої терапії вказує повільний відстрочений зростання рівня ПСА. Підтвердженням місцевого рецидиву служить позитивний результат біопсії, виконаної через 18 міс. Після опромінення і пізніше (при відсутності віддалених метастазів за даними КТ, МРТ та сцинтиграфії).

Імовірність місцевого рецидиву після простатектомії становить 80% при пізньому підйомі рівня ПСА (більше 3 років), часу подвоєння рівня ПСА більше 11 міс, індексі Глисона менше 6 і стадії процесу нижче рТ _3а N ₀ і pT _x R ₁ ймовірність системного рецидиву після простатектомії перевищує 80% при ранньому підйомі рівня ПСА (менше одного року), часу подвоєння рівня ПСА 4-6 міс, індексі Глисона 8-10, стадії рТ _3b і pT _x N ₁. Місцевий рецидив після променевої терапії та HIFU діагностують при позитивному результаті біопсії при відсутності віддалених метастазів. Біопсія передміхурової залози показана лише окремим хворим при плануванні повторного місцевого лікування (наприклад, простатектомії або повторного сеансу HIFU).

Обстеження при підозрі на рецидив раку простати

Для підтвердження рецидиву при підвищенні рівня ПСА зазвичай проводять фізикальне обстеження, УЗД, КТ або МРТ малого таза, біопсію ложа пухлини і області анастомозу. При відсутності симптомів ці дослідження рідко виявляють пухлину, так як зростання рівня ПСА зазвичай відбувається за 6-48 місяців до явного рецидиву.

Пальцеве ректальне дослідження при нульовому або дуже низькому рівні ПСА зазвичай не приносить результатів. При підвищенні рівня ПСА призначають МРТ малого таза, КТ черевної порожнини і сцинтиграфію кісток, але через низьку чутливість і специфічність при ранньому рецидиві ці дослідження малоінформативні. При підйомі рівня ПСА після простатектомії результат сцинтиграфії позитивний лише у 4,1% хворих. Імовірність позитивного результату сцинтиграфії не перевищує 5%, поки рівень ПСА не досягне 40 нг / мл. Середній рівень ПСА, при якому сцинтиграфії виявляє метастази повинен перевищувати 60 нг / мл, а швидкість приросту рівня ПСА - 22 нг / мл на рік. Рівень і швидкість приросту змісту ПСА дозволяють передбачити результат сцинтиграфії, а швидкість приросту рівня ПСА - результат КТ. Таким чином, при рівні ПСА менше 20 нг / мл або швидкості приросту змісту ПСА менше 20 нг / мл на рік сцинтиграфія і КТ не приносять додаткової інформації. Ендоректальний МРТ виявляє місцевий рецидив у 81% хворих із середнім рівнем ПСА 2 нг / мл.

ПЕТ рекомендують для ранньої діагностики рецидивів різних пухлин.

Сцинтиграфія з антитілами до простатичного мембранного антигену (простасцінт) - один з нових методів виявлення рецидивів. Його діагностична точність досягає 81%. Незалежно від рівня ПСА метод виявляє виникнення рецидиву у 60-80% хворих, що може допомогти при виборі тактики лікування. Сцинтиграфія з цими антитілами позитивна у 72 з 255 хворих з рівнем ПСА 0,1-4 нг / мл після простатектомії, причому накопичення ізотопу спостерігають при будь-якому рівні ПСА.

Біопсія зони анастомозу дозволяє виявити рецидив тільки у 54% хворих. Лише при наявності пальпируемого або гіпоехогенних утворення ймовірність позитивного результату наближена до 80%. Існує чітка залежність між цим показником і рівнем ПСА: при утриманні ПСА менше 0,5 нг / мл результат позитивний у 28% хворих, при рівні ПСА понад 2 нг / мл - у 70% хворих З огляду на ці дані, біопсію із зони анастомозу зазвичай не беруть і орієнтуються на рівень ПСА і швидкість його подвоєння. Крім того, виживаність при доведених рецидивах приблизно така ж, як при реєстрації ізольованого підвищення ПСА.

Згідно з рекомендаціями ASTRO, при підвищенні рівня ПСА після променевої терапії біопсія передміхурової залози не відображено. Втім біопсія має ключове значення для вирішення питання про простатектомії або HIFU у таких хворих. Після променевої терапії (дистанційної або брахітерапії) біопсію зазвичай проводять не раніше ніж через 18 місяців після кріодеструкції або через 6 місяців після ультразвукової деструкції.

[3], [4], [5]

Лікування рецидиву раку простати

Лікування рецидиву раку простати після радикальної простатектомії

Терміни і тактика лікування при підйомі рівня ПСА після простатектомії або променевої терапії викликають дискусії. У разі рецидиву після операції можливі спостереження, опромінення ложа пухлини, HIFU-терапія рецидиву, гормонотерапія раку простати (в тому числі комбінована, періодична або поєднане застосування фінастериду і антиандрогенів), а також поєднання гормоно- і хіміотерапії. Ці методи застосовні і при рецидиві після променевої терапії.

Гормонотерапія

При високому дооперационном рівні ПСА (більше 20 нг / м, індексі Глисона більше 7, нерадикальної операції і местнораспространённих пухлинах рТ _3b, рТ _x N ₁ ) доцільна рання гормонотерапія. Однак її вплив на виживаність до сих пір не встановлено. При ранній гормонотерапії метастази виникають рідше, ніж при відстроченої, виживаність в обох випадках приблизно однакова. Необхідність гормонотерапії підтверджує випробування МRС, в якому рецидив був відзначений у всіх хворих, які отримали променеву терапію з приводу зростання рівня ПСА після простатектомії при пухлинах рТ _3b, рТ _х N ₁, і індексі Глисона 8.

Монотерапію антиандрогенними препаратами хворі переносять краще, ніж комбіновану (рідше виникають припливи, зниження потенції, втрата статевого потягу), проте антіандрогени викликають гінекомастію і біль в сосках. У хворих без віддалених метастазів бікалутамід (по 150 мг / добу) достовірно знижує ризик прогресування захворювання. Таким чином, антіандрогени можуть бути альтернативою кастрації при підвищенні рівня ПСА після радикального лікування (особливо у відносно молодих хворих без супутніх захворювань).

Спостереження за рецидив раку простати

Динамічне спостереження зазвичай проводять при індексі Глисона менше 7, пізньому (через 2 роки після операції) підвищенні рівня ПСА і часу його подвоєння більше 10 місяців. У таких випадках медіана часу до виникнення метастазів становить 8 років, а медіана часу від виникнення метастазів до настання летального результату - ще 5 років.

HIFU-терапія

Останнім часом з'являється все більше даних про результати HIFU-терапії місцевого рецидиву після РПЕ. Найчастіше рецидив виявляють при ТРУЗІ і підтверджують гістологічно (біопсія). Проте HIFU-терапія лити відсуває терміни призначення гормонотерапії. Точні дані про виживання відсутні.

Клінічні рекомендації з лікування рецидиву після простатектомії

При місцевому рецидиві і рівні ПСА менше 1,5 нг / мл показана променева терапія до СОД 64-66 Гр,

Якщо хворий ослаблений або заперечує проти опромінення, при місцевому рецидиві можливо динамічне спостереження

При зростанні рівня ПСА, що вказує на системний рецидив, показана гормонотерапія, так як вона знижує ризик метастазування.

Як гормонотерапії можна використовувати аналоги гонадоліберину, кастрацію або бікалутамід (по 150 мг / добу).

Лікування рецидиву після променевої терапії

Найбільш часто хворі з рецидивом після променевої терапії отримують гормонотерапію (до 92%). Без лікування час від підвищення рівня ПСА до маніфестації рецидиву становить близько 3 років. Крім гормонотерапії при рецидиві після опромінення можливо і місцеве лікування - простатектомія, HIFU-терапія, кріотерапії, брахітерапії. Простатектомія не знайшла широкого застосування через часті ускладнень (нетримання сечі, пошкодження прямої кишки), а також з-за високого ризику місцевого рецидиву. Однак при ретельному відборі хворих ця операція може забезпечити тривалий безрецидивний період,

За останніми данними. 5-річна безрецидивної виживаність після променевої терапії відповідає такій після первинної простатектомії, проведеної на тих же стадіях захворювання, 10-річна виживаність становить 60-66%. Протягом 10 років від прогресування пухлини вмирають 25-30% хворих. При локалізованих пухлинах, відсутності пухлинних клітин в краї резекції, інвазії насіннєвих пухирців і метастазування в лімфатичні вузли безрецидивної виживаність досягає 70-80% в порівнянні з 40-60% при местнораспространённих пухлинах.

Простатектомія при місцевому рецидиві виправдана за відсутності важких супутніх захворювань, очікуваної тривалості ЖИТТЯ не менше 10 років, пухлинах індексі Глисона менше 7 і рівні ПСА менше 10 нг / мл. В інших випадках до операції складно визначити поширеність пухлини, що підвищує ризик передній або тотальної екзентерація, ускладнень, а також повторною рецидиву.

Рекомендовано динамічне спостереження за хворими з імовірним місцевим рецидивом (з групи низького ризику, з пізнім рецидивом і повільним зростанням рівня ПСА), налаштованими проти повторного радикального лікування. Ретроспективний аналіз не виявив переваг гормонотерапії в порівнянні з динамічним спостереженням при часу подвоєння рівня ПСА більше 12 міс; 5-річна виживаність без метастазування склала 88% при гормонотерапії і 92% - на тлі спостереження.

Клінічні рекомендації з обстеження при підозрі на рецидив раку простати

Після простатектомії, якщо рівень ПСА менше 20 нг / мл і швидкість його приросту менше 20 нг / мл на рік, КТ черевної порожнини і малого таза малоинформативна.

Ендоректальний МРТ допомагає виявити місцевий рецидив при низькому рівні ПСА (1-2 нг / мл). ПЕТ поки не отримала широкого розповсюдження.

Сцинтиграфія з міченими антитілами до простатичного мембранного антигену дозволяє виявити рецілів у 60-80% хворих незалежно від рівня ПСА.

Біопсію для підтвердження місцевого рецидиву проводять через 18 місяців і більше після опромінення.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Клінічні рекомендації з лікування рецидиву після променевої терапії

У окремих хворих з місцевим рецидивом можливе виконання простатектомії.

При протипоказання до операції можливе проведення брахітерапії, HIFU-терапії або кріодеструкції.

При ймовірному системному рецидив можлива гормонотерапія раку простати.

Клінічні рекомендації з лікування рецидивів після радикального лікування

Ймовірний місцевий рецидив після простатектомії	Можлива променева терапія в дозі не менше 64 Гр бажано почати її при рівні ПСА менше 1,5 нг / мл. В інших випадках переважно спостереження з подальшою гормонотерапією
Ймовірний місцевий рецидив після променевої терапії	В окремих випадках можлива простатектомія, але хворому потрібно повідомити про порівняно високий ризик ускладнень. В інших випадках переважно спостереження з подальшою гормонотерапією.
Ймовірний системний рецидив	Рання гормонотерапія уповільнює прогресування і може збільшити виживаність в порівнянні з відстроченою. Місцеве лікування проводять тільки в паліативних цілях.

[12], [13], [14]