Аденокарцинома передміхурової залози

Аденокарцинома передміхурової залози найпоширеніше злоякісне новоутворення даного органу (понад 95% всіх випадків раку простати), при якому відбувається патологічна проліферація клітин залозистого епітелію. Епітеліальна неоплазма може бути обмежена капсулою залози, а може проростати в розташовані поблизу структури. Потрапляючи в лімфу, атипові клітини пухлини вражають клубові і заочеревинні лімфовузли, а метастази в кісткові тканини поширюються гематогенним шляхом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини аденокарциноми передміхурової залози

Численними дослідженнями доведено, що причини аденокарциноми передміхурової залози, як і її доброякісної гіперплазії, криються в дисбалансі гормонів і порушення їх взаємодії в організмі чоловіків.

У більшості випадків порушення рівноваги статевих гормонів пояснюється природним старінням - андропаузи. Ще зовсім недавно вважалося, що вся справа тільки в зниженні рівня тестостерону. Але при всьому значенні цього головного андрогену слід зазначити причетність до виникнення аденокарциноми передміхурової залози продукту метаболізму тестостерону дигидротестостерона (ДГТ), який, як передбачається, накопичується в клітинах тканин залози і активізує їх розподіл. Крім того, вчені з'ясували, що підвищення рівня певних гормонів в значній мірі пов'язано зі зниженням швидкості їх інактивації та катаболізму, а також зі зростанням активності ферменту 5-альфа-редуктази, який перетворює тестостерон в ДГТ.

Але, як відомо, у чоловіків є і жіночі гормони (прогестерон і естроген), які повинні врівноважуватися своїм антагоністом тестостероном. При вікових диспропорції гормонів підвищений рівень естрогену починає надавати канцерогенний вплив на естрогенні альфа-рецептори тканин простати. Саме тому на категорію чоловіків після 60-65 років припадає дві третини клінічних випадків онкології простати.

Однак аденокарцинома передміхурової залози може виникати і в більш молодому віці. І причини її розвитку медики пов'язують:

• з недостатністю надниркових залоз (в результаті чого порушується синтез ферменту ароматази, який секретує трансформацію тестостерону в естроген, що призводить до зниження андрогенів);
• з ожирінням (жирова тканина містить ароматазу, під дією якої з холестерину синтезується знову ж естроген, тому зайвий жир призводить до його надлишку у чоловіків);
• з надлишком або нестачею гормонів щитовидної залози;
• з порушеннями функції печінки, яка бере участь у метаболізмі більшості статевих гормонів;
• зі зловживанням алкоголем і курінням;
• з надмірним вживанням продуктів, що роблять негативний вплив на рівень гормонів;
• зі спадковими факторами і генетичною схильністю;
• з впливом шкідливих екологічних факторів і виробничих умов.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми аденокарциноми передміхурової залози

Багато проблем зі своєчасним зверненням за медичною допомогою пов'язані з тим, що на перших порах симптоми аденокарциноми передміхурової залози просто відсутні.

При цьому патологічний процес протікає латентно, і про його розвиток на більш пізніх стадіях захворювання, коли пухлина починає тиснути на уретру свідчать скарги на почастішання позивів до мікціі (сечовипускання) або їх скорочення, більш часті або, навпаки, рідкісні мікціі з ослабленням напору струменя. Багато пацієнтів скаржаться на відсутність відчуття повного спорожнення сечового міхура і хворобливість процесу сечовипускання. Також можлива інконтиненція - мимовільне сечовипускання або нетримання сечі, яке пов'язане з тим, що аденокарцинома проникла в область шийки сечового міхура.

У міру зростання неоплазии, яка зачіпає розташовані поруч з простатою структури і органи, приєднуються такі ознаки аденокарциноми передміхурової залози, як домішки крові в сечі (гематурія) і в спермі (гемоспермія); відсутність еректильної функції; тягнуть болі різної інтенсивності в області ануса, в паху, внизу живота, що віддають назад - в крижову зону. Якщо набрякають ноги, болять кістки таза, нижня частина хребетного стовпа, ребра, то це ознака наявності метастазів. Про загальної інтоксикації організму лікарям кажуть скарги пацієнтів на відсутність апетиту, зниження маси тіла, відчуття постійної слабкості і швидку стомлюваність, а також зниження рівня еритроцитів в загальному аналізі крові.

Первісні проблеми з сечовипусканням можуть бути пов'язані як із запаленням передміхурової залози - простатитом, так і з аденомою (доброякісним утворенням простати), тому тільки всебічне обстеження дозволяє поставити правильний діагноз.

Різновиди аденокарциноми передміхурової залози

Залежно від локалізації, ступеня розвитку і гістологічних особливостей новоутворення виділяють:

• ацинарну аденокарциному (мелкоацінарную і крупноацінарную);
• декодіферентіровану аденокарцином;
• помірно диференційовану аденокарциному;
• високодиференційовану аденокарциному;
• світлоклітинну аденокарциному;
• папілярну аденокарциному;
• суцільно-трабекулярна аденокарцинома;
• железисто-кістозна аденокарциному і ін.

Наприклад, ацинарна аденокарцинома передміхурової залози виникає в численних ацинусах - часточках, розділених між собою сполучно-м'язовими перегородками (стромой); в ацинусах накопичується секрет залози і знаходяться оточені залозистої тканиною трубчасті вивідні протоки. Найбільш часто діагностуються мелкоацінарная аденокарцинома передміхурової залози відрізняється від крупноацінарной розміром утворень: вони, як правило, точкові, а біохімічний аналіз вмісту уражених клітин показує підвищений рівень мукопротеинов в цитоплазмі.

Світлоклітинний аденокарцинома передміхурової залози характеризується тим, що уражені клітини (при їх гістологічному дослідженні) пофарбовані менш інтенсивно, ніж нормальні. А при залозисто-кістозної формі в залозистому епітелії простати виявляються вкраплення, схожі з кістами.

Необхідно відзначити, що крім міжнародної класифікації стадій ракових пухлин (TNM Classification of Malignant Tumours) в клінічній онкоурології останні півстоліття використовується система прогностичної градації аденокарценоми передміхурової залози на основі її гістологічної специфіки класифікація Глисона (розроблена Donald F. Gleason патологоанатомом американського госпіталю для ветеранів війни в Міннеаполісі ).

Високодиференційована аденокарцинома передміхурової залози GI (1-4 бали): в незначних за розміром новоутвореннях присутній досить багато незмінених клітин; таку аденокарциному найчастіше виявляють в області уретри в ході операції з приводу доброякісного збільшення простати. Розвиток патології відповідає стадії Т1 по TNM; при своєчасній діагностиці успішно лікується.

Помірно диференційована аденокарцинома передміхурової залози GII (5-7 балів), відповідає стадії Т2 по TNM: зазвичай локалізується в задній частині залози, і її знаходять або при пальцевому ректальному обстеженні пацієнтів, або за результатами аналізу на простатичний специфічний антиген (ПСА). У більшості випадків така пухлина піддається лікуванню.

Низькодиференційованих аденокарцинома передміхурової залози GIII (8-10 балів): всі клітини пухлини патологічно видозмінені (поліморфний неоплазия); визначити спочатку уражені клітини неможливо; пухлина захоплює сусідні структури сечостатевої системи і дає метастази в інші органи. Відповідає стадіях Т3 і Т4 по TNM; прогноз несприятливий.

У 2005 році зусиллями провідних фахівців Міжнародного товариства урологічних патологій (ISUP) система Глисона був дещо змінена, а критерії градації уточнено на основі нових клініко-патологічних даних: GI ≤ 6 балів, GII ≤ 7-8 балів, GIII 9-10 балів. А фахівці онкологічної урології Німеччини класифікують аденокарциному передміхурової залози в залежності від стадії захворювання, і головним критерієм оцінки розвитку патології є розмір пухлини, поширення або непоширення її за межі простати, а також наявність і локалізація метастазів.

Діагностика аденокарциноми передміхурової залози

У практичній онкологічної урології діагностика аденокарциноми передміхурової залози здійснюється за допомогою:

• збору анамнезу пацієнта (в тому числі сімейного);
• ректального обстеження простати шляхом пальпації;
• клінічного аналізу крові та сечі;
• дослідження сироватки крові на ПСА (простато-специфічний антиген - специфічний білок, що синтезується пухлинними клітинами вивідних проток залози);
• оглядової і екскреторної урографії;
• урофлоуметріі (вимірювання швидкості мочеспусканя);
• ТРУЗІ (трансректального ультразвукового дослідження передміхурової залози);
• УЗД черевної порожнини;
• МРТ (магнітно-резонансної томографії, в тому числі динамічної МРТ з контрастуванням, МР-спектроскопії і діффузіонновзвешенной МРТ);
• радіоізотопного дослідження структури новоутворення в залозі;
• лімфографії;
• лапароскопічної лімфаденектоміі;
• гістологічного дослідження біоптату передміхурової залози і лімфовузлів.

Фахівці підкреслюють, що через досить тривалого розвитку патологічного процесу в простаті і практичної відсутності специфічної симптоматики рання діагностика аденокарцином пов'язана з великими труднощами і в деяких випадках може призводити до постановки неправильного діагнозу.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лікування аденокарциноми передміхурової залози

На сьогоднішній день лікування аденокарциноми передміхурової залози проводиться різними методами, вибір яких залежить від різновиду пухлини і стадії патологічного процесу, а також віку пацієнтів та їх стану.

Онкологи-урологи застосовують хірургічні методи, радіотерапію, руйнування пухлини (абляцию) ультразвуком (HIFU-терапія) або заморожуванням (кріотерапія), а також медикаментозне лікування, спрямоване на андрогенную блокаду клітин передміхурової залози. Хіміотерапію застосовують, як крайня міра боротьби з аденокарциномою і її метастазами при неефективності інших методів.

Хірургічне лікування аденокарциноми це відкрита або лапароскопічна простаектомія (повне видалення простати), яка проводиться тільки при нерозповсюдження неоплазии за межі залози. Порожнинна операція з видалення передміхурової залози проходить під загальним наркозом, ендоскопічне видалення - під епідуральної (спінальної) анестезією.

До операції з видалення яєчок або їх частини (билатеральной орхектомія або субкапсулярной орхектомія) вдаються, коли онкологи приймають рішення про доцільність повної блокади вироблення тестостерону. Але для цих цілей можна застосовувати гормональні препарати з тим же терапевтичний ефект (див. Далі Лікування аденокарциноми передміхурової залози гормональними засобами), тому дана операція робиться в рідкісних випадках.

Радіотерапія дає максимальний ефект теж тільки на перших стадіях захворювання (Т1-Т2 або GI). При дистанційної променевої терапії впливу рентгенівських променів піддається сама простата і сусідні лімфовузли. Внутрішньотканинна контактна радіотерапія (брахітерапії) проводиться шляхом введення в тканину залози мікрокапсули з радіоактивним компонентом (ізотопами I125 або Ir192) за допомогою голки-аплікатора. Як запевняють фахівці, брахітерапії дає набагато менше побічних ефектів у порівнянні з дистанційним опроміненням. Крім того, при дистанційній радіотерапії далеко не завжди вдається знешкодити всі атипові клітини.

Лікування локалізованої аденокарциноми передміхурової залози методом ультразвукової абляції (HIFU) здійснюється під епідуральної анестезією трансректально, тобто через пряму кишку. При впливі на пухлину чітко сфокусованого ультразвуку високої інтенсивності відбувається руйнування уражених тканин. А в ході кріоабляціі при впливі на пухлину скрапленого аргону відбувається кристалізація внутрішньоклітинної рідини, що і призводить до некрозу тканини пухлини. При цьому здорові тканини завдяки спеціальному катетеру не ушкоджуються.

Оскільки після такого лікування виживає більшість пацієнтів, і пухлина майже не дає рецидивів, фахівці-онкоурології European Association of Urology (Європейської асоціації урологів) рекомендували кріотерапію при всіх ракових пухлинах передміхурової залози, правда, в якості альтернативного методу.

Лікування гормональними засобами

Медикаментозне лікування аденокарциноми передміхурової залози має на увазі хіміотерапію (про яку згадувалося в попередньому розділі) і застосування гормональних препаратів, що впливають на синтез ендогенного тестостерону з метою його придушення. Однак при гормонорезистентними аденокарцинома їх не використовують. А щоб переконатися в тому, що гормонотерапія необхідна, слід досліджувати кров на рівень вмісту тестостерону і дигідротестостерону.

При аденокарцинома, які вийшли за межі капсули передміхурової залози і дали метастази в лімфовузли, як протипухлинних лікарських засобів, спрямованих на блокування гонадотропін-рилізинг-гормону гіпофіза (який активізує синтез статевих гормонів), застосовуються препарати з антиестрогенну і антиандрогенним ефектами: Трипторелін (Трелстар , Декапептил, Диферелин депо), Гозелерін (Золадекс), Дегарелікс (Фірмагон), Лейпрорелін (Люпрон депо). Дані препарати вводять внутрішньом'язово або підшкірно один раз на місяць або в три місяці (в залежності від конкретного засобу) протягом 1-1,5 років. Пацієнти повинні бути готові до того, що будуть побічні ефекти, в тому числі свербіж шкіри, головні і суглобові болі, диспепсія, імпотенція, підвищення рівня цукру в крові, перепади артеріального тиску, підвищена пітливість, погіршення настрою, втрата волосся та ін.

Паралельно або окремо від інших препаратів призначаються антиандрогени, які блокують дію дигидротестостерона (ДГТ) на рецептори клітин простати. Найчастіше це Флутамід (Флуцином, Флутакан, Цебатрол і ін.), Бікалутамід (Андроблок, Балутар, Бікапрост і ін.) Або Ципротерон (Андрокуру). Дані засоби також мають чимало побічних дій, зокрема, припинення вироблення сперми і збільшення молочних залоз, депресивний стан і погіршення роботи печінки. Дозування і тривалість прийому визначаються тільки лікарем в залежності від конкретного діагнозу.

Щоб знизити активність ферменту ароматази (див. Причини аденокарциноми передміхурової залози) можуть використовуватися її інгібітори аміноглутетимід, Анастрозол або Ексеместан. Дані препарати застосовуються на стадіях захворювання стадії Т2 по TNM, а також у випадках рецидивів пухлини після орхектомія.

Препарат Проськар (Дутастерид, Фінастерид) є інгібітором 5-альфа-редуктази - ферменту, який перетворює тестостерон в ДГТ. Його призначення пацієнтам з аденокарциномою передміхурової залози призводить до зменшення розмірів простати і рівня ПСА (простато-специфічного антигену). Серед побічних ефектів даного лікарського засобу зазначаються зниження лібідо, зменшення обсягу сперми, еректильна дисфункція, набухання грудних залоз.

За даними численних досліджень, гормональне лікування аденокарциноми передміхурової залози на стадіях Т3-Т4 (тобто при наявності метастазів) гальмує проліферацію ракових клітин на досить тривалий час при мінімально можливі ускладнення.

Профілактика аденокарциноми передміхурової залози

Доступна всім профілактика аденокарциноми передміхурової залози багато в чому пов'язана з харчуванням. Якщо ви має зайві кілограми, вживаєте багато червоного м'яса, любите жирне і солодке, регулярно і у великих кількостях п'єте пиво (в якому міститься фітоестроген хмелю), то знайте: ризик виникнення даної патології підвищується в кілька разів!

Експерти American Cancer Society, грунтуючись на вивченні різних історій хвороби та клінічних випадків злоякісних новоутворень передміхурової залози, рекомендують збалансовану дієту з акцентом на рослинну їжу: овочі, фрукти, цільнозернові продукти, горіхи, насіння (гарбуза, соняшнику, кунжуту), квасоля і горох. Червоне м'ясо, як джерело тваринного білка, краще замінити рибою, білим м'ясом птиці і яйцями. Щоб вага тіла не перевищував норми, харчування має бути добре збалансованим за кількістю калорій і порівнянним з рівнем фізичної активності. При цьому на білок в денному раціоні повинно припадати не більше 30% калорій, на вуглеводи 50%, а на жири всього 20%.

З овочів особливо корисні томати, солодкий червоний перець, морква, червонокачанна капуста; з фруктів і ягід рожевий грейпфрут, кавун, обліпиха та шипшина. Всі вони містять багато каротиноїдні пігменту лікопіну (або лікопену), який є потужним антиоксидантом. Згідно з результатами деяких попередніх досліджень, вживання помідорів (в тому числі соку і томатних соусів) може знижувати ризик розвитку раку простати. Однак FDA поки не бачить переконливих аргументів, які підтверджують вплив лікопіну на механізми розвитку раку простати, зокрема, аденокарциноми передміхурової залози. Але в будь-якому випадку стакан томатного соку корисніше келиха пива ...

А ось роль у виробленні статевих гормонів лептину, синтезованого клітинами жирової тканини, вже не викликає сумнівів, докладніше див. Що таке лептин і як він впливає на вагу?

Залежно від стадії захворювання і диференціації пухлини прогноз аденокарциноми передміхурової залози виглядає наступним чином. Після проведення лікування низькодиференційований аденокарциноми в стадії Т1 50% пацієнтів живуть як мінімум п'ять років, в стадії Т2 25-45%, в стадії Т3 20-25%. Аденокарцинома передміхурової залози на останній стадії (Т4) призводить до швидкого летального результату, і лише 4-5 пацієнтів з 100 можуть прожити ще деякий час.