Інфаркт нирки

Інфаркт нирки - досить рідкісний варіант ішемічної хвороби нирок (вкрай рідкісне урологічне захворювання). Для його виникнення необхідно раптове і повне припинення кровотоку по відносно великому артеріального почечному судині.

При частковому збереженні кровотоку або при повільно наростаючою оклюзії розвиваються інші синдроми: вазоренальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність з різною швидкістю прогресування і т.д.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини інфаркту нирки

Інфаркт нирки може розвинутися внаслідок артеріального тромбозу або артеріальної емболії (частіше). Джерелом артеріальних емболів в більшості випадків буває пристінковий тромб лівого передсердя або шлуночка.

Інфаркт нирки, як правило, буває ускладненням ряду серцево-судинних захворювань:

• інфекційного ендокардиту;
• миготливої аритмії;
• вад серця (особливо мітральних);
• атеросклерозу;
• інфаркту міокарда;
• вузликового периартериита.

Інфаркт нирки може виникнути у пацієнтів з висхідним тромбозом аорти, а також перенесли операцію на ниркової артерії.

Інфаркт нирки може бути викликаний лікувально-діагностичної ниркової артеріографії (емболія ниркової артерії або її гілок при пухлині нирки, артеріовенозних фістул, кровотеча). В результаті інфаркту нирки розвивається нефросклероз і зниження функції нирки.

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми інфаркту нирки

Симптоми інфаркту нирки залежать від обсягу ураження. При невеликому інфаркті симптоми можуть бути і відсутніми. Більший інфаркт нирки проявляється різкими болями в ділянці нирок і домішкою крові в сечі, можливе зниження діурезу. В рамках резорбтивної синдрому закономірний субфибрилитет, який зазвичай спостерігають на 2-3-й день. Може розвинутися і артеріальна гіпертензія внаслідок ішемії перифокальних по відношенню до зони некрозу тканин.

[13], [14]

Форми

Інфаркт нирки по патолого-анатомічної класифікації відносять до ішемічним з віночком перифокальних геморагії. За формою він являє собою конус, спрямований підставою до капсулі нирки. Збільшення нирки при оклюзії ниркової артерії незначно.

[15], [16], [17], [18], [19],

Діагностика інфаркту нирки

Оскільки інфаркт нирки відносять до рідкісних захворювань з вкрай неспецифічними симптомами, детальний збір анамнезу має першорядне значення. Слід найретельнішим чином розпитати хворого про всі його супутніх захворюваннях, про препарати, які він приймає. Звернути увагу на деякі характерні деталі. Різкі болі в ділянці нирок через невеликий час після відновлення синусового ритму у хворого з миготливою аритмією можуть бути обумовлені інфарктом нирки, особливо якщо антиаритмічної терапії не передував тривалий прийом антикоагулянтів. Те ж саме можна сказати і про хворих з мітральної недостатністю, для якої характерно мерехтіння або тріпотіння передсердь. Інфекційний ендокардит лівих відділів серця закономірно дає емболії по великому колу.

Останнім часом в стаціонари все частіше потрапляють лиця з наркотичною залежність від опіатів, які вводять внутрішньовенно, в результаті чого у них розвивається специфічний ендокардит. Для ендокардиту наркоманів більш характерне ураження трикуспідального клапана, але в умовах зниженого імунітету процес може поширитися і на інші клапани. Важкий атеросклероз часто ускладнюється тромбозами. При зборі анамнезу у такого хворого особливе значення має факт нерегулярного прийому антикоагулянтів або антиагрегантів, так як перерви в їх прийомі можуть спровокувати тромбоз. Те ж саме можна сказати і про осіб, які перенесли операції на артеріях, в даному випадку ниркових.

Фізикальними методами можна виявити болючість в проекції ураженої нирки, позитивний симптом поколачивания, видиму домішки крові в сечі, зниження діурезу, підвищення температури тіла.

Лабораторна діагностика інфаркту нирки

В загальному аналізі сечі характерна протеїнурія і гематурія, яка може бути будь-якого ступеня вираженості - від незначного підвищення "незмінених" еритроцитів до профузного кровотечі.

В загальному аналізі крові протягом 2-3-х днів характерний помірний лейкоцитоз.

Біохімічними методами можна виявити підвищення концентрації С-реактивного білка, підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) в сироватці крові і сечі (останній показник специфічний для інфаркту нирки).

Гематурія неясної етіології є показанням до виконання цистоскопії. Виділення забарвленої кров'ю сечі по одному з сечоводів дозволяє визначити сторону ураження, а також однозначно виключити гломерулонефрит.

Коагулограма необхідна в найкоротші терміни для оцінки гемокоагуляції. Без коагулограми призначення антикоагулянтів або кровоспинних препаратів вкрай небажано.

[20], [21]

Інструментальна діагностика інфаркту нирки

УЗД нирок з допплерографией - обстеження принципової важливості головним чином через його порівняльної доступності для більшості урологічних клінік в цілодобовому режимі. Воно неінвазивним шляхом дозволяє оцінити стан нирок і магістральних ниркових судин.

Можливо підтвердити діагноз інфаркту нирки за допомогою КТ або МРТ з введенням відповідних контрастних речовин. При цьому виявляють клиновидний ділянку паренхіми, що не накопичує контраст.

Ангіографія - «золотий стандарт» діагностики уражень ниркових артерій. Однак цінність комп'ютерних та ангіографічних методик сильно обмежена неможливістю реального виконання їх в цілодобовому режимі. Тому в більшості спостережень обходяться допплерографией.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика інфаркту нирки складна. В першу чергу необхідно виключати ниркову кольку. Причому відсутність каменів не виключає її. Цілком можлива ниркова колька і внаслідок відходження згустку крові. Найголовніший аргумент проти ниркової коліки відсутність розширення чашечно-мискової системи, що свідчить про збереження пасажу сечі по сечоводу. Другий за значимістю і частоті діагноз для обговорення - розшарування аневризми аорти. Саме при цьому захворюванні закономірна вкрай інтенсивний біль, гостре порушення кровопостачання нирок, гематурія і т.д. Аневризми аорти в більшості спостережень діагностують у хворих похилого віку з вираженим поширеним атеросклерозом і високим артеріальним тиском; супроводжуються вкрай інтенсивними болями. Таким чином, діагноз інфаркту нирки стоїть на останньому місці як діагноз виключення, так як його ймовірність дуже мала без характерного серцево-судинного анамнезу. 

Лікування інфаркту нирки

Всім хворим з підозрою на інфаркт нирки показана консультація уролога або судинного хірурга. При неоднозначною клінічній картині може знадобитися консультація нефролога.

Всім лицям з підозрою на інфаркт нирки необхідна екстрена госпіталізація.

Всім хворим, особливо з гематурією, показаний суворий постільний режим.

Медикаментозне лікування інфаркту нирки

При виражених болях показано знеболювання. При інфаркті з ішемічними болями показано призначення наркотичних анальгетиків. У цій ситуації краще відразу призначити найбільш сильні препарати: фентаніл, морфін, омнолон, так як інші зазвичай малоефективні.

При гематурії показана гемостатична терапія Етамзилат натрію. При відсутності гематурії і невеликому терміні з моменту припинення кровотоку можливе застосування тромболітиків типу стрептокінази, що може привести до відновлення функції нирки, але навіть при незначній гематурії така терапія протипоказана.

Для корекції порушення згортання крові показані прямі антикоагулянти: гепарин натрію 5000 ОД 2-3 рази на добу, еноксапарин натрію (клексан) 1 мг / кг 2 рази на добу. Тривалість лікування зазвичай становить 8-10 діб з подальшим переведенням на пероральні препарати.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Оперативне лікування інфаркту нирки

При невеликому терміні, що пройшов з моменту оклюзії ниркової артерії, можливо відновлення кровотоку за допомогою оперативного видалення тромбу або емболії, а при необхідності в подальшому може бути виконана ангіопластика. Профузна гематурія, стійка до консервативної гемостатичної терапії, тотальний інфаркт нирки, погано піддається корекції артеріальної гіпертензії, що розвинулася в результаті перенесеного інфаркту нирки служать показаннями до нефректомії.

Подальше ведення

Хворих, які перенесли інфаркт нирки, показаний тривалий (практично довічний) прийом антиагрегантів: ацетилсаліцилова кислота 100 мг 1 раз на добу після їди. Резервними препаратами є тиклопідин 1250 мг 2 рази на добу і клопідогрель 75 мг 1 раз на добу.

При особливої схильності до тромбозів додатково або в якості монотерапії можуть бути призначені непрямі коагулянти: варфарин 5-7,5 мг 1 раз на добу під контролем MHO (цільовий рівень MHO 2,8-4,4 в режимі монотерапії і 2-2,5 при поєднанні з антиагрегантами).

Профілактика

Інфаркт нирки можна запобігти, еcли займатися профілактикою і адекватним лікуванням цих хвороб. Для профілактики прогресування атеросклерозу, в тому числі і ниркових артерій, можливе призначення препаратів, що знижують рівень холестерину, - статинів, фібратів, холестираміну (холестирамін). В умовах наявного атеросклеротичного ураження судин показані також антиагреганти - ацетилсаліцилова кислота, тиклопідин, клопідогрель. Тиклопидин (тиклид) і клопідогрель (плавикого) показані в умовах високої ймовірності тромбозу, особливо якщо його наслідки реально загрожують життю (наприклад, коронарні стенти, штучний водій ритму серця), а також якщо призначити ацетилсаліцилову кислоту з яких-небудь причин неможливо (аспіринова бронхіальна астма, загострення виразкової хвороби).

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]