Карбункул нирки

Карбункул нирки - гнійно-некротичні ушкодження з утворенням обмеженого інфільтрату в кірковій речовині нирки.

За останні роки частота карбункула нирки значно зросла.

[1], [2],

Причини карбункула нирки

Карбункул нирки або є однією з форм гнійного пієлонефриту, або виникає внаслідок проникнення гематогенним шляхом інфекції в кіркову речовину нирки при наявності будь-яких гнійних вогнищ в організмі. Нерідко карбункулу нирки передують захворювання верхніх дихальних шляхів, гнійничкові ушкодження шкіри, фурункульоз, карбункул, панарицій, мастит, паратонзіллярний абсцес і ін. До моменту ушкодження нирки хворі часто забувають про первинному гнійному вогнищі. Зазвичай в процес втягуються здорові нирки. Можливо, виникнення карбункула при порушенні пасажу сечі внаслідок обтурації сечоводу конкрементом, наявності раку сечового міхура і прокати, аденоми простати, вагітності, стриктури сечівника. Раку яєчників і матки.

Існують різні механізми формування карбункула нирки:

• септичний емболії потрапляє в ниркову артерію, викликаючи септичний інфаркт нирки і карбункул;
• гілка ниркової артерії може не повністю обтуріровать емболом, але в чому розвивається розповсюджується далі інфекція;
• інфекція локалізується в одному місці, з якого поширюється на тканину нирки, викликаючи некроз і супурацію.

Отже, для утворення карбункула необов'язково наявність великого мікробного емболії, що закупорює великий нирковий посудину. У зоні, що оточує уражену ділянку, виникає запальний процес з утворенням грануляционного захисного валу. Інфільтрат поширюється на область чашок або ниркової балії. У приниркової клітковині розвивається реактивний набряк а потім гнійне запалення, нерідко з утворенням паранефральні абсцесу Осередок запалення може довго не плавитися, в результаті чого омертвевшая внаслідок обширного інфаркту з інфільтрацією по колу ниркова тканина просочується гноєм. Розвивається така ж картина, як при карбункул шкіри Це і дало підставу Israel (1881) назвати описане ушкодження карбункулом нирки. Карбункул нирки має різну величину - від чечевичного зерна до курячого яйця.

Найбільш частими збудниками карбункула нирки стає представники грамнегативної (кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка) і змішаної флори. Після прориву інфікованого вмісту звивистих канальців II порядку в сполучну тканину нирки починається запалення проміжній тканині. Процес носить виражений вогнищевий характер. У сполучної тканини нирки можна побачити лейкоцитарні інфільтрати, формування лейкоцитарних «муфт» навколо збірних трубочок. У просвітах канальців і капсулах клубочків визначають велику кількість мікроорганізмів, що свідчить про триваючу агресії. При своєчасному наданні допомоги запальний процес може затихнути. Якщо запалення не лікувати, у внутріорганних артеріях, що проходять через вогнища запалення, відбувається запальна інфільтрація стінок, виникає еластофіороз, що викликає тромбоз артеріол з повним припиненням кровотоку. В результаті цього зона нирки, до якої підведений ураженої артерією, піддається гострій ішемії, аж до інфаркту.

При звичайному перебігу гострого пієлонефриту ішемізованих (некротизований) ділянку зморщується, в паренхімі нирки виникає один з втягують рубців.

Однак можливе й інше перебіг, що призводить безпосередньо до виникнення карбункула нирки. На цьому етапі виникає суперінфекція ишемизированного (некротизированного) ділянки нирки. Бактерії, що потрапили в некротизовані або різко ішемізовані тканини, отримують сприятливі умови для розмноження.

Починається гнійно-некротичний процес призводить до утворенню конусовидного (повторює будову ишемизированной зони нирки), відокремленого від навколишньої ниркової тканини ділянки гнійно-некротичного розпаду карбункула.

Суттєве значення в етіології карбункула надається збудників некротизирующего запалення. Впроваджуючи в різко ишемизированную тканину, протей і синьогнійна паличка обумовлюють її остаточний гнійно-некротичний розпад.

Згідно з даними літератури, карбункул нирки в 2 рази частіше локалізується праворуч (переважно у верхньому сегменті). Запальний процес у 95% хворих розвивається в одній нирці, але може бути і двостороннім. Іноді в одній нирці зустрічаються множинні карбункули.

У 84% хворих карбункул нирки виникає на тлі різних супутніх захворювань, які ослаблюють захисні сили організму (цукровий діабет, ішемічна хвороба серця (ІХС), кардіосклероз, поширений атеросклероз, хронічний холецистопанкреатит, хронічне запалення внутрішніх статевих органів у жінок та ін.)

Поєднання карбункула нирки і апостематозного пієлонефриту спостерігають у 38% хворих.

[3], [4], [5]

Симптоми карбункула нирки

Захворювання може протікати латентно і бурхливо, з типовими симптомами карбункула нирки. Найбільш постійні симптоми карбункула нирки - озноб, висока температура тіла, нудота, блювота, швидка стомлюваність, відсутність апетиту. Рано наступають виражені локальні симптоми: тупий, ниючий біль в поперековій ділянці, болючість при пальпації, позитивний симптом Пастернацького нерідко збільшення нирки. Симптоми карбункула нирки залежать від гостроти перебігу запального процесу, його локалізації, стадії захворювання, ускладнень прохідності сечовивідних шляхів, функції нирок і наявності супутніх хвороб. Якщо карбункул знаходиться в верхньому сегменті нирки, інфекція може поширитися по лімфатичних шляхах і перейти на плевру.

Роздратування заднього листка парієтальної очеревини супроводжується ознаками, які можуть симулювати клініку гострого живота. При локалізації карбункула в верхньому сегменті нирки запальний інфільтрат може перейти на наднирник, викликавши синдром гіпофункції наднирників. Хворобливість, напруга і припухлість в області попереку є пізніми ознаками захворювання. У всіх хворих підвищений рівень лейкоцитів (10-20х109 / л). У хворих з первинним карбункулом сеча в ранній стадії захворювання стерильна. Пізніше з'являється помірна піурія. Типові симптоми карбункула нирки зустрічаються рідко. Стерті та атипові форми карбункула нирки протікають без гіпертермії і болю; без змін гемограми або зі змінами, не характерні для гострих запальних процесів; без зміни складу сечі або з нетиповими порушеннями; з превалюванням симптомів загальних порушень і попередніх захворювань або станів. У багатьох хворих карбункул нирки протікає під різними масками: серцево-судинних, абдомінальних, гастроінтестинальних, легеневих, нейропсіхоморфних, нефро- і гепатопатіческіх, тромбоемболічнихзахворювань.

При карбункул нирки, що протікає по типу серцево-судинних захворювань, на перший план виступають симптоми ушкодження серцево-судинної системи. Так, при загальній тенденції до тахікардії і артеріальної гіпотензії можливі підвищення артеріального тиску, брадикардія. Виражені симптоми гострої дистрофії міокарда, правошлуночкової недостатності.

Зустрічаються осередкові порушення кровопостачання міокарда, внутрішньосерцевої провідності, можливі периферичні набряки циркуляторного типу. Це в основному спостерігають у лиць літнього і старечого віку. Зазвичай вони надходять в терапевтичні або кардіологічні відділення з діагнозом «гостра серцева недостатність», «інфаркт міокарда» і т.д. Нерідко остаточний діагноз встановлюється тільки під час розтину.

Хворі з «абдомінальними» клінічними проявами скаржаться в основному на гостру розлиту або локалізовану біль в животі. Часто буває блювота, виражені перитонеальні симптоми. Нерідко такі хворі спочатку надходять в хірургічний відділення.

У хворих з гастроінтестинальні проявами захворювання карбункул нирки починається з болю в надчеревній ділянці. Відзначається часта болюча дефекація, що супроводжується нудотою і блювотою. У калі містяться кров і слиз. Таких пацієнтів нерідко госпіталізують в інфекційні відділення з діагнозом «гостра дизентерія».

При пізній діагностиці і неадекватному лікуванні нерідко спостерігають пневмонію, легеневу недостатність, набряк легенів в результаті гематогенного токсико-септичного ушкодження легких. Іноді легенева симптоматика може набувати самостійного значення, обумовлюючи неправильну діагностику і лікувальну тактику.

Можлива нейропсіхоморфная симптоматика. У таких хворих домінують симптоми рухового збудження, марення, тонічні і клонічні судоми, симптоми стовбурових порушень. Тільки кваліфікований аналіз неврологічних симптомів дозволяє встановити їх вторинний (інтоксикаційний) генез.

Іноді при слабкій виразності локальних симптомів і без зміни складу сечі на перший план виступають симптоми важкого ушкодження печінки - гостро виникла жовтяниця, збільшення розмірів печінки. Важке токсико-септичний ушкодження печінки спостерігають у літніх і ослаблених хворих з множинними і двосторонніми карбункулами нирок. У них на перший план іноді виступають симптоми гострої ниркової недостатності або печінково-ниркової недостатності.

Іноді виникає септична тромбоемболія легеневої артерії або головного мозку. Зазвичай ці хворі гинуть. Карбункул нирки у них виявляють тільки на розтині.

[6], [7], [8]

Діагностика карбункула нирки

Діагностика карбункула нирки важка, так як немає патогномонічних клінічних ознак. Діагноз в більшості випадків ставлять імовірно на підставі гострого, септичного початку захворювання, наявності локального болю і даних рентгенологічного та УЗД.

Нерідко у хворих спочатку встановлюють діагнози: бронхопневмонія, пухлина нирки, холецистит, панкреатит, апендицит, сечокам'яна хвороба, піонефроз, гострий пієлонефрит. При одиночному первинному карбункул нирки сеча нормальна або в ній виявляють зміни, звичайні для гострих запальних процесів сечової системи (протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія, мікрогематурія). У крові відзначають характерні для неспецифічного запального процесу зміни - високий лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гіпохромна анемія, гіпопротеїнемія. Діагноз полегшується при повідомленні гнійника з чашково-мискової системою нирки, так як при цьому виникає масивна лейкоцитурія.

Найбільші труднощі спостерігають в тих випадках, коли гнійник розташований в кірковій речовині нирки і прохідність верхніх сечовивідних шляхів не порушена.

Найбільш об'єктивними методами діагностики вважають радіонуклідне сканування нирок, ультрасонографию і КТ.

На оглядовій рентгенограмі можна виявити збільшення розмірів одного з сегментів нирки, зникнення контура поперекового м'яза на стороні ушкодження, тіні сечових конкрементів. З непрямих ознак - зниження дихальної екскурсії діафрагми, іноді - випіт в диафрагмальном синусе.

При екскреторної урографії відзначають зниження функції відповідної нирки у 6% хворих. Видно деформація і звуження ниркової миски, а у частини хворих зміщення і стирання контуру чашечок. Іноді на рентгенограмі виявляють ознаки, характерні для пухлини нирки. На комп'ютерних томограмах карбункул нирки виглядає у вигляді ділянки по щільності рівного навколишнього тканину або має підвищену прозорість. На спіральної комп'ютерної томограми з контрастуванням визначають ділянки неоднорідний за структурою, в якій відсутня накопичення контрастної речовини, оточений по периферії обідком підвищеної щільності. При проведенні УЗД виділяють наступні ознаки карбункула нирки:

• збільшення товщини коркового шару в області формування карбункула;
• нерівність і вибухне контуру нирки в місці формування карбункула;
• потовщення стінок миски, коркового і мозкового шарів;
• зниження екскурсії нирки.

При допплерографическом дослідженні у вогнищі визначають значне збіднення судинного малюнка або безсудинного зону навколо формується карбункула.

Карбункул нирки необхідно диференціювати від інфекційних процесів. Пухлин паренхіми нирки, нагноившейся солитарной кістою нирки, гострого холециститу, поддіафрагмальногоабсцесу, панкреатиту, туберкульозу нирки. У неясних ситуаціях для проведення диференціальної діагностики допомагає КТ нирки.

[9], [10], [11], [12]

Лікування карбункула нирки

[13],

Оперативне лікування карбункула нирки

Показана екстрена операція. Її починають з люмботомія, звільнення і огляду нирки. Оперативне втручання залежить від характеру патологічних змін, загального стану хворого і функції протилежної нирки. У більшості хворих проводять розтин і дренування карбункула. Зону карбункула розтинають хрестоподібним розрізом до появи в глибині рани свіжої крові. У випадках руйнування великої ділянки нирки або при множині ушкодженні проводять нефректомію.

Інтенсивне антибактеріальне лікування карбункула нирки як самостійний спосіб може бути рекомендована тільки в початковій стадії захворювання при активному спостереженні уролога.

Розроблено методику поєднаного застосування антибактеріальної терапії з введенням кріопреципітату. Його введення сприяє підвищенню концентрації фібронектину в крові, що в свою чергу призводить до відновлення кровотоку в зоні ішемії, проникненню в осередок запалення антибактеріальних засобів і поступового зворотному розвитку запального процесу в нирці.

Цей спосіб лікування у хворих карбункулом дозволяє досягти позитивних клінічних результатів у 84.1%. За даними УЗД, настає відновлення кровотоку в зоні карбункула і зникнення ознак ішемії нирки.

[14], [15]

Профілактика

Карбункул нирки можна запобігти, якщо вчасно і адекватно лікувати гострий пієлонефрит і гнійно-запальні процеси різної локалізації. У хворих з одиночним карбункулом і непорушеною уродинамікою при своєчасному оперативному втручанні прогноз сприятливий. Після операції хворі потребують диспансерного спостереження.

[16], [17], [18], [19], [20]