Гемоглобинурия

Гемоглобинурия - це одна з форм гемолітичної анемії (гемоглобінемії), точніше симптом патологічного внутрішньосудинного пошкодження червоних кров'яних тілець (еритроцитів), коли гемоглобін масово виходить в околососудістого середу і сечу. Присутність гемоглобіну в сечі - це пряме свідчення інтенсивного розпаду еритроцитів, причиною якого може стати як внутрішнє захворювання (грип, пневмонія, гостра інфекція), так і зовнішній фактор - переохолодження, надмірне фізичне навантаження, травми, інтоксикація.

У здоровому стані в плазмі крові також може міститися невелика кількість гемоглобіну - не більше 5% від загального обсягу плазми. Підвищення рівня гемоглобіну до 20-25% може свідчити про вроджені порушення структурного складу білка (гемоглобінопатії) - бета-таласемії, серповидно-клітинної анемії. Гемоглобинурия характеризується значним перевищенням всіх допустимих норм, коли при гемолізі рівень гемоглобіну сягає 200%. Такий обсяг кров'яного пігменту не може адекватно перероблятися системою макрофагів (РЕЗ) і гемоглобін починає надходити в сечу.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини гемоглобінурії

Гемоглобинурия спостерігається при деяких захворюваннях крові, переливання іногруппной крові, отруєннях деякими барвниками (анілін) і отрутами (карболова кислота, бертолетова сіль), великих опіках, коли велика частина гемоглобіну знаходиться в зв'язаному стані, а його невелика вільна фракція утворюється за рахунок руйнування стінки еритроцитів . Справжня гемоглобинурия не існує без гемоглобінемії і пов'язаної з нею жовтяниці. Гемоглобинурия також спостерігається при тривалому фізичному навантаженні, бігу, ходьбі та ін.

Слід згадати про тих більш рідкісних спостереженнях, коли забарвлення сечі може бути викликана прийомом деяких лікарських засобів або продуктів харчування (наприклад, буряка). Сеча може набувати темно-червоний відтінок в результаті гемоглобінурії, викликаної внутрішньосудинним гемолізом і подальшим виділенням вільного гемоглобіну нирками.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми гемоглобінурії

Першим явною ознакою, яким проявляє себе гемоглобинурия, вважається забарвлення сечі в темно-червоний колір, що пояснюється присутністю в сечі великої кількості оксигемоглобіну. Зібрана для аналізу сеча з плином часу ділиться на шари, верхній стає прозорим, але зберігає забарвлення, в нижньому шарі чітко видно частинки мертвих органічних речовин (детриту). Симптоматика гемоглобінурії розвивається стрімко, супроводжуючись ломота і болями в суглобах, гарячковим станом, різким підвищенням температури тіла, нудотою і блювотою, болем в голові.

[11], [12], [13], [14]

Форми

• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікеле (або хвороба Штрюбінга-Маркіафави) - придбана гемолітична патологія, при якій відбувається постійний внутрішньосудинний розпад дефектних еритроцитів. 
• Токсична гемоглобинурия - патологічний масовий гемоліз, що розвивається в результаті сильного отруєння хімічними або природними отруйними речовинами (сульфаніламіди, гриби, укуси отруйних тварин і комах). 
• Маршова гемоглобінурія, яку називають хворобою «солдат», оскільки механічний гемоліз еритроцитів пов'язаний з надмірною, інтенсивним навантаженням на стопи ніг. 
• Холодова пароксизмальна гемоглобінурія - найрідкісніша форма аутоімунного гемолізу.
• Гемоглобинурия, основні ознаки і симптоми

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікеле

Пароксизмальна гемоглобінурія була вперше описана італійським лікарем Маркіафави і двома його колегами - Мікеле і Штрюбінг, відтоді цей рідкісний синдром став називатися в різних країнах варіативно - нічнагемоглобінурія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікеле і хвороба Штрюбінга - Маркіафави.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - це форма придбаної анемії, яка зустрічається вкрай рідко. Цей гемолітичний симптом характерний постійним гемолизом еритроцитів, який проявляється приступообразно (пароксизмально), супроводжується тромбозом і призводить до гіпоплазії кісткового мозку. Гемоглобинурия такого типу діагностується у молодих людей обох статей у віці від 20-ти до 40 років, рідше у літніх пацієнтів.

Симптоми, якими проявляється нічнагемоглобінурія, можуть бути різноманітними і найчастіше виявляються рано вранці або ввечері. Це пов'язано з характерною особливістю синдрому - розпадом еритроцитів саме в нічний час, коли pH крові дещо знижений. Симптоми - гарячковий стан, ломота і біль в суглобах, загальна слабкість, млявість і апатія. Також можливий забарвлення шкірних покривів в жовтяничний колір, оскільки пароксизмальна нічна гемоглобінурія Маркіафави-Мікеле супроводжується значним збільшенням печінки (спленомегалией). Пароксизми гемолізу можуть бути пов'язані з надмірною інтенсивним фізичним навантаженням, тяжкою інфекцією, неправильним переливанням крові, хірургічною операцією. Також однією з причин може стати введення залізовмісних препаратів, в такому випадку пароксизмальна гемоглобінурія вважається тимчасовим, минущим симптомом.

[15], [16], [17], [18], [19]

Нічнагемоглобінурія, лікування

Основним способом купірування інтенсивності гемолізу еритроцитів є переливання розморожених червоних кров'яних тілець (трансфузія), яка на відміну від переливання свіжої крові дає позитивний стійкий результат. Частота трансфузий залежить від тяжкості гемоглобінурії, від показників стану пацієнта, вважається, що переливань не повинно бути менше п'яти.

Також пароксизмальна нічна гемоглобінурія лікується анаболічним препаратом - неробол, який є тимчасовим симптоматичним засобом. Після відміни препарату гемоліз може рецидивувати.

В якості додаткових заходів показані залізовмісні препарати, антикоагулянти і гепатопротектори.

Профілактики гемоглобінурії в такій формі не існує, прогноз вважається несприятливим: при постійній підтримуючої терапії тривалість життя пацієнта не перевищує п'яти років. 

Маршова гемоглобінурія

Вперше була описана німецьким лікарем Флейшером в кінці XIX-го століття, який звернув увагу на незвично темний, червонуватий колір сечі у солдата. Слідом за ним його колега Фойгль почав вивчати зв'язок навантаження у вигляді багатокілометрової ходьби і появою слідів гемоглобіну в сечі у солдатів в період Першої світової війни. Цікаво, що при тривалій ходьбі або бігу по м'якому ґрунті або траві симптомів маршової гемоглобинурии не спостерігається, цей синдром характерний лише для тих, хто пересувається по твердій, кам'янистій або дерев'яної поверхні.

Маршова гемоглобінурія завжди діагностується у практично здорових, фізично міцних людей, схильних до тривалих ходовим навантажень - у спортсменів, солдатів, мандрівників. Синдром так і залишається вивченим до кінця, оскільки не існує зрозумілого пояснення, чому саме навантаження на стопи провокує ерітроцітовий гемоліз, в той час, як навантаженню піддаються практично всі м'язи тіла. За однією з версій інтенсивна механічна агресія на шкіру стопи викликає руйнування еритроцитів саме в капілярної сітці підошви ніг, потім цей процес поширюється на всю кровотворну систему.

Маршова гемоглобінурія розвивається поступово і рідко супроводжується ознобом, лихоманкою і підвищеною температурою. Відзначається невелика слабкість, яка, втім, може пояснюватися загальним фізичним стомленням від тривалої ходьби. Основним симптомом є що виділяється з сечею гемоглобін і характерне забарвлення урини. Як тільки маршова навантаження припиняється, симптоматика стихає, сеча поступово світлішає. Лабораторні аналізи крові також не показують значних відхилень від норм ні з боку РОЕ, ні з боку лейкоцитів, можливий лише підвищений рівень нейтрофілів і прискорення РОЕ. Маршова гемоглобінурія діагностується не часто, в силу того, що симптоми зникають разом з фізичним навантаженням. Синдром відрізняється 100% -м сприятливим прогнозом і вважається доброякісним. 

Холодова пароксизмальна гемоглобінурія

Найбільш рідкісна форма гемоглобінурії, яка вперше була описана на початку XIX-го століття як один з видів еритроцитарного гемолізу. Синдром спочатку вважали наслідком ниркового гемолізу, поки допитливий розум доктора Розенбаха не придумав зовсім екзотичний вид діагностики - охолодження руки або ноги в крижаній воді. Згодом проба Розенбаха стала використовуватися в щадному варіанті - охолоджували лише один палець. Також було встановлено, що холодова пароксизмальна гемоглобінурія може бути наслідком основного захворювання - сифілісу, що пізніше підтвердили два доктора - Ландштайнер і Донат.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія зустрічається надзвичайно рідко, кількість діагностованих випадків не перевищує показник 1/100000 всіх хворих. Однак ця форма гемолитического синдрому набагато частіше виявляється серед загальної кількості хворих саме гемоглобинурией, серед пацієнтів з холодової гемоглобинурией переважають люди з діагностованим сифилитическим захворюванням. В останні двадцять років інтерес до ПСГ (пароксизмальної холодового гемоглобинурии) значно виріс, в процесі вивчення синдрому з'ясувалося, що він має і ідіопатичну форму, тобто не пов'язану ні з сифілісом, ні з будь-яким іншим захворюванням.

Якщо ПСГ протікає гостро, то, як правило, важка симптоматика пояснюється вірусним або бактеріальним захворюванням, таким як грип, кір, паротит, інфекційний мононуклеоз. Реакція Вассермана в таких випадках також може бути позитивною, проте в силу низькоїспецифічності цей метод не може бути діагностичним критерієм на тлі пароксизмальної холодового гемоглобинурии.

Причини, за якими розвивається пароксизмальна холодова гемоглобінурія, до кінця не вивчені, проте встановлено, що провокує інтенсивний розпад еритроцитів саме холод. При цьому в плазмі крові з'являються патологічні двофазні аутогемолізіни, названі на честь авторів відкриття - Доната і Ландштайнер. Охолодження може бути будь-яким - сильним або слабким, часом хворому достатньо вимити руки під проточною водою для того, щоб дати старт патологічного гемолизу еритроцитів після невеликої зміни температури в бік зігрівання. Симптоми, які характерні для ПСГ, схожі з ознаками інших захворювань, що протікають в гострій формі, тому найчастіше пароксизмальна холодова гемоглобінурія діагностується на пізніх стадіях розвитку. Гіпертермія, біль у абдомінальній частини живіт, озноб, жовтувата забарвлення шкіри і склер, гепатомегалія і спленомегалія - це симптоматика захворювань жовчного міхура, гепатитів і так далі.

Основним симптомом ПСГ був і залишається характерне забарвлення урини і її структура - шари, в нижньому з яких виявляється метгемоглобін, гемоглобіновие циліндри. Лікування пароксизмальної холодового гемоглобинурии полягає у виключенні контакту з холодовими провокаторами і терапії основного захворювання, особливо, якщо це сифіліс. ПСГ, розвивається на тлі гострих вірусних інфекцій (грипу) не потребує специфічного лікування і проходить разом із загальним одужанням. Хронічна форма холодової гемоглобинурии має більш важкий перебіг, часто вимагає переливання крові, введення антіспазматіческіх препаратів. В цілому пароксизмальна холодова гемоглобінурія характерна повним клінічним одужанням і має сприятливий прогноз.

[20], [21], [22], [23], [24]

Діагностика гемоглобінурії

Гемоглобинурию слід диференціювати від іншого гемолитического синдрому - гематурії (виділення крові в сечу).

Незважаючи на явні колірні ознаки (забарвлення сечі), суб'єктивні та об'єктивні клінічні симптоми, гемоглобинурия підтверджується за допомогою проб сульфатом амонію, виявлення детриту і гемосидерину в осаді урини, також інформативний «паперовий» тест з електрофорезом і іммуноелектрофорез, що визначає наявність білка в сечі.

[25], [26], [27], [28]

Лікування гемоглобінурії

• При важких формах, таких як холодова пароксизмальна гемоглобінурія або пароксизмальна нічна гемоглобінурія, показано переливання крові (еритроцитів). 
• Призначення анаболічних препаратів (антікомплементарние дію). 
• Тривалий курс лікування антиоксидантами для зниження активності перекисного окислення жирів і їх похідних. 
• Протианемічну терапія, що включає залізовмісні препарати. 
• Протівотромбозная терапія, призначення антикоагулянтів прямої і непрямої дії.