Артротомія

Оголення суглоба і розтин його порожнини проводиться хірургічним шляхом, і дана маніпуляція в ортопедичній і травматологічної хірургії визначається як артротомія, яка може проводитися різними оперативними доступами. [1]

Показання

Показаннями до артротоміі є необхідність будь-якої операції на суглобах, що вимагає доступу до їх структурам - для хірургічного усунення наявних у пацієнтів проблем, зокрема:

• перелому суглоба, при якому потрібна відкрита репозиція кісткових уламків і їх внутрішня фіксація в правильному положенні;
• розриву зв'язок - для їх реконструкції;
• скупчення гнійного ексудату в суглобової сумці при запальних суглобових захворюваннях. Наприклад, артротомія при гнійному артриті або  синовите  будь-якого суглоба, гнійному  бурситі колінного суглоба , плечового або ліктьового суглобів проводиться для видалення гною з суглобової порожнини - дренування, коли немає поліпшення після артроцентеза (внутрішньосуглобової пункції).

Без широкого хірургічного доступу до суглоба не обійтися:

• при видаленні остеофитов, фрагментів кісток і хряща, внутрішньосуглобової кісти або пухлини;
• коли потрібно висічення синовіальної оболонки -  сіновектомія суглобів , до якої можуть вдаватися у випадках ревматоїдного та реактивного артриту, остеартроза, остеохондроматоза;
• у випадках проведення внутрисуставного артродеза - штучної стабілізації суглоба при його деформації або патологічної рухливості;
• при артропластике - відновлення рухливості суглоба у пацієнтів з анкілозами або вродженими дефектами зчленування;
• якщо передбачається установка суглобових імплантатів -  ендопротезування суглобів .

Підготовка

Як правило, оперативне втручання на суглобах проводиться в плановому порядку, тому всі необхідні обстеження проходять на етапі виявлення та визначення наявних у пацієнтів проблем - клінічної  діагностики суглобів  - і вибору стратегії лікування. Часто ортопедична хірургія стає неминучою при відсутності ефекту медикаментозної і фізіотерапії. [2]

Перед операцією з артротомію, виконуваної в умовах клінічного стаціонару, підготовка обов'язково включає уточнення стану конкретного суглоба, для чого проводиться його предоперационная візуалізація: рентген, УЗД, КТ або МРТ.

Також пацієнти здають загальний аналіз крові; аналізи на гепатит, RW і ВІЛ; коагулограмму  і  загальноклінічний аналіз синовіальної рідини .

За тиждень до терміну операції слід припинити прийом антикоагулянтів, в тому числі, що містять ацетилсаліцилову кислоту, а останній прийом їжі повинен бути не менше, ніж за 10-12 годин до операції.

Техніка артротоміі

Техніка проведення даної хірургічної маніпуляції залежить від конкретного діагнозу, цілі втручання і застосовуваної хірургом методики доступу на різних суглобах, мають свої особливості кісткової і зв'язкової анатомії. [3]

Для знеболення операції (з урахуванням її обсягу і локалізації) використовують як загальний наркоз, так і реґіонарну або місцеву анестезію.

Артротомія тазостегнового суглоба

Для хірургічного дренування при септичному артриті тазостегнового суглоба або виконання синовектомією у випадках  синовіту кульшового суглоба  застосовуються такі стандартні доступи до нього, як: артротомія по Сміту-Петерсену - передній (іліофеморальний) доступ; передньо доступ Уотсона-Джонса; заднебоковой доступ по Лангенбека - з розрізом м'яких тканин від задньої верхньої клубової ості до великого рожна (бугра вгорі стегнової кістки - Trochanter major) і розкриття суглобової капсули Т-образним розтином.

При тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба поширені задній, прямий передній і прямий бічний доступи. Наприклад, пряма бічна артротомія тазостегнового суглоба являє собою розріз, який хірург починають робити на 3 см ближче від середньої третини великого вертіла, продовжує по лінії стегнової кістки до її бугра (на кілька сантиметрів не доходячи до нього); надріз шкіри і підшкірних тканин виробляється до Fascia lata (широкої фасції стегна), яка також поздовжньо надрізається перед боковим виступом Trochanter major. Далі - щоб дістатися до капсули суглоба - оголюються сідничні м'язи (m. Gluteus medius і m. Gluteus maximus) з їх поділом шляхом тупий диссекции на рівні великого вертіла.

Артротомія колінного суглоба

Залежно від діагнозу і мети оперативного втручання артротомія колінного суглоба може проводитися різними техніками: по Лангенбека, Тілінг, Текстор. [4]

Так, артротомія по Текстор виконується шляхом поперечного розрізу дугоподібної форми, який починається у одного виростка стегнової кістки та закінчується у протилежної - нижче надколінка (колінної чашечки), з перетином зв'язок надколінника (Retinaculum patellae mediale і Ligamentum patellae).

Двома поздовжніми розрізами з боків колінної чашечки виконується артротомія по Войно-Ясенецькому або артротомія через бічний парапателлярний доступ.

При розриві меніска, для видалення колінної чашечки, а також для проведення тотальної артропластики у випадках  остеоартрозу колінного суглоба (гонартрозу)  для доступу до суглоба використовують медіальну парапателлярную артротомію. При цьому робляться чотири розрізи: два передніх поздовжніх - по обидва боки колінної чашечки, один через бічну підтримуючу зв'язку і ще один поздовжній - вище краю верхньої частини надколінка до середини кордону Tuberculum medialis (медіального горбка великогомілкової кістки). [5]

Артротомія гомілковостопного суглоба

Хірургічна фіксація перелому зі зміщенням в області зовнішньої або внутрішньої кісточки визнається найбільш адекватним оперативним лікуванням, що забезпечує нормальну біомеханіку гомілковостопного суглоба після таких травм.

Оперативні підходи при артротоміі гомілковостопного суглоба: передній (медіальний) і передньо, латеральний і заднебоковой.

При передньому доступі проводиться розсічення шкіри і підшкірної клітковини над суглобом по середній лінії гомілки - уздовж великогомілкової (os tibia) та малої гомілкових (os fibula) кісток з вертикальним розтином апоневроза гомілки між сухожиллями довгого розгиначів пальців і великого пальця стопи - з виділенням і захистом гілок малогомілкового нерва (шкірних і глибоких), а також судин тильній частині стопи. Розріз може бути зроблений медиальнее сухожилля передній великогомілкової м'язи з його боковим відведенням (разом з судинно-нервовим пучком). Потім надрізається суглобова капсула і оголюється суглоб.

Бічна артротомія гомілковостопного суглоба виконується розрізом перед або позаду латерального краю малогомілкової кістки з його продовженням між м'язами гомілки - m. Peroneus tertius (малогомілкової) і m. Peroneus longus (довгої малогомілкової).

Артротомія з заднім доступом - через розріз по заднебоковой кордоні пяточного (ахіллового) сухожилля до місця його прикріплення до п'яткової кістки; також можуть бути зроблені два поздовжніх розрізу - з обох сторін ахіллового сухожилля. Застосування цієї техніки дає хірургу підхід до дистальному кінця великогомілкової кістки, задньої частини гомілковостопного суглоба, заднього кінця таранної кістки і Таран-п'яткової суглобу.

Артротомія плечового суглоба

Відкриття порожнині суглоба для проведення дренування, згідно клінічним досвідом, є більш ефективним методом лікування септичного артриту плечового суглоба, також до артротоміі вдаються у випадках застарілого або  звичного вивиху плеча .

Передня артротомія плечового суглоба (по Лангенбека) або дельтопекторальний доступ здійснюється розрізом, який починається від передньої поверхні латерального кінця лопатки кістки (акромиона) далі спускається зразкового на 8 см по передньому краю середнього пучка дельтоподібного м'яза плеча (m. Deltoideus) - з розтином фасції ( до суглобового сухожилля) і поділом м'язи тупий діссекціей. Суглобова сумка оголюється після розтягування м'язових волокон і розсічення проходить через плечовий суглоб довгого сухожилля caput longum (довгої головки) двоголового м'яза плеча (m. Biceps brachii).

Доступ до плечового суглобу може бути передньолатеральну, коли розріз також починається від акромиона, але далі йде вниз по внутрішньому краю двоголового м'яза плеча - по її медіальної борозні (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомія ліктьового суглоба

При артротоміі ліктьового суглоба за методикою Лангенбека м'які тканини на тильній поверхні суглоба розрізаються поздовжньо - від нижньої третини плечової кістки (humerus) до верхньої третини передпліччя; відросток ліктьової кістки (olecranon) перетинають поперечно і відсікається медіальний надмищелок плечової кістки.

Артротомія може проводитися розтином між задньою м'язом передпліччя - ліктьовим разгибателем зап'ястя (m. Extensor carpi ulnaris) - і ліктьовий м'язом (m. Anconeus). Розріз проходить по лінії, що з'єднує латеральний надмищелок плечової кістки і кордон між проксимальної і середньої третинами ліктьової кістки (ulna). Розріз розтягують і надрізають загальну фасцію разгибателя зап'ястя; оголюють сухожилля верхньої частини ліктьової м'язи, від'єднують початок ліктьового розгинача зап'ястя від латерального надвиростка і відтягують м'язи - щоб оголити переднебоковую поверхню суглобової капсули. Її надрізають по передньому краю променевої коллатеральной зв'язки ліктьового суглоба (collaterale radiale) - від бокового надмищелка до кільцевої зв'язки променевої кістки.

Протипоказання до проведення

Існують такі протипоказання в проведення артротоміі, як:

• інфекційні та гострі запальні захворювання з лихоманкою;
• загострення хронічних захворювань;
• інфекції тканин, що оточують суглоб;
• тромбоцитопенія і знижена здатність згущуватися крові;
• виражена серцева і легенева недостатність;
• тромбофлебіт глибоких вен - при втручаннях на суглобах нижніх кінцівок.

Наслідки після процедури

До числа наслідків даної операції відносять:

• розвиток запалення внутрішньої оболонки суглобової сумки - синовіту;
• утворення тромбів у венах нижніх кінцівок;
• поступове формування оссіфікати в прилеглих до прооперованого суглоба м'яких тканинах;
• некроз шкіри, обумовлений погіршенням кровопостачання в області оперативного втручання;
• атрофія м'язової тканини;
• контрактури суглобів і обмеження їх рухливості через фіброзних спайок і рубців.

При артротоміі колінного суглоба існує ризик пошкодження гілок загального малогомілкового нерва і підколінних гілок підшкірного нерва з розвитком післяопераційної пухлини - невроми. Крім того, під час даної операції - через занадто сильного розтягування суглобової сумки і навколишніх тканин - можливий відрив сухожилля надколінка від великогомілкової кістки. [6]

Ускладнення після процедури

Як і при будь-якому хірургічному втручанні, після артротоміі можуть бути ускладнення, включаючи:

• інфікування хірургічної рани з розвитком запального процесу;
• алергічну реакцію на анестезію;
• тривалу або постійну біль навколо суглоба.

Ускладнення після артротоміі можуть бути у вигляді гематоми навколосуглобових тканин, також вони можуть бути пов'язані з пошкодження кровоносних судин (з кровотечею) або нервових гілок. Наприклад, в результаті оголення плечового суглоба існує ризик альтерації задньої обвідної плечової артерії або нервів - надлопаточной або пахвовій. [7]

Догляд після процедури

Після артротоміі догляд полягає в шинуванні прооперованого суглоба (при операції на плечовому або ліктьовому суглобі можливе використання мобілізують ортеза), антисептичної обробки післяопераційних швів, призначення антибактеріальних, протизапальних, знеболюючих, тромболітичні і протинабрякових препаратів.

Тривалість іммобілізації залежить як від початкового діагнозу, так і від обсягу операції. [8]

Реабілітація після артротоміі - процес досить тривалий з обов'язковою лікувальною фізкультурою і різними фізіотерапевтичними процедурами. Ступінь відновлення нормального діапазону рухів суглоба варіюється в залежності від стану кожного пацієнта.