Епіфізеоліз у дітей

Зміщення або відшарування неокостальної епіфізарної пластинки (паросткового хряща) – епіфізеоліз у дітей – може бути виявлено у випадках переломів трубчастих кісток у метаепіфізарній ділянці, де розташована ця хрящова пластинка.

Це спостерігається лише в дитячому та підлітковому віці, коли триває ріст кісток, тоді як у дорослих епіфізарні пластинки зазнають окостеніння, тобто замінюються зрілою кісткою, залишаючи епіфізарний рубець. [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно з клінічною статистикою, епіфізеоліз трапляється майже у 15% переломів трубчастих кісток у дитячому віці. Переломи епіфізарних пластинок у хлопчиків трапляються вдвічі частіше, ніж у дівчаток, оскільки ріст кісток у дівчаток закінчується раніше (прискорене дозрівання скелета зумовлене естрогеном).

Найчастіша локалізація епіфізіолізу відзначається при переломах нижньої променевої кістки передпліччя та дистального відділу великогомілкової кістки.

Причини епіфізеолізу в дітей

Причини епіфізеолізу – травми кісток та суглобів у дітей, які можуть виникнути внаслідок дорожньо-транспортних пригод, удару кінцівкою, падіння під час бігу, стрибків, їзди на велосипеді (скейтбордингу, ковзанярському спорті); внаслідок надмірних та часто повторюваних навантажень на кістки під час спортивних тренувань.

Переломи трубчастих кісток скелета у дітей та підлітків, що зачіпають метаепіфізарні зони та пластинки росту (фізи), які розташовані між розширеною частиною тіла кістки (метафізом) та кінцем кістки (епіфізом) та забезпечують поздовжній ріст кінцівок, називаються переломами Солтера-Гарріса. Існує п'ять типів таких переломів.

Перелом I типу – це поперечний перелом через зону росту, що зачіпає хрящ, але не зачіпає кістку. Травма може спричинити відшарування епіфіза або заокругленого кінця кістки від кісткового тіла. Перелом II типу – перелом через більшу частину зони росту та метафіза, горизонтальна лінія перелому піднімається вгору під кутом, зачіпаючи ділянки над зоною росту; може статися відшарування метафізарного фрагмента.

Перелом III типу перетинає епіфізарну пластинку у напрямку епіфіза (зі збереженням метафіза) і може вражати суглоб, тоді як переломи IV типу проходять вертикально через зону росту, метафіз та епіфіз. Найрідкіснішим переломом V типу є компресійний перелом епіфізарної пластинки.

Читайте також публікацію - переломи

Зсув епіфіза головки стегнової кістки з аномальним кутом епіфіза відносно метафіза - ювенільний епіфізеоліз головки стегнової кістки - може не бути пов'язаний з гострою травмою, але розвиватися як остеохондропатія або ортопедична деформація в результаті компресії та локальних зсувних сил у дітей з тяжким вторинним гіперпаратиреозом, гіпокальціємією, хронічною нирковою недостатністю та тяжким фіброзним остеїтом суміжного метафіза - внаслідок змін структури ростового хряща та його часткового фіброзу.

Фактори ризику

Хірурги-ортопеди та травматологи вважають факторами ризику епіфізеолізу підвищений ризик переломів у дітей з патологічними змінами структури кісток та низькою кістковою масою.

А такий стан, що визначається як вторинний остеопороз, може розвинутися через наявність у дітей: гіпертиреозу, первинного гіперпаратиреозу, ювенільного ревматоїдного артриту, гіперкортицизму (синдрому Кушинга), гіпопітуїтаризму (при дефіциті соматотропіну - гормону росту), цукрового діабету, глютенової ентеропатії (целіакії), гіпокальціємії та дефіциту вітаміну D (рахіту), вродженого недосконалого остеогенезу, гомоцистинурії або порушень мінерального обміну кісток при хронічній хворобі нирок.

Патогенез

Враховуючи особливості розвитку та росту кісток, патогенез епіфізеолізу у дітей пояснюється тим, що найслабшими та найбільш вразливими до травм ділянками незрілого дитячого скелета є епіфізарні хрящі, оскільки вони не можуть повноцінно протистояти напрузі зсуву у разі переломів або надмірних навантажень.

Епіфізарні пластинки довгих кісток – це напівпрозорі хрящові смужки, що відокремлюють епіфіз від метафіза. Вони складаються з хондроцитів у колагеновому матриксі; вони проходять кілька стадій дозрівання та замінюються остеобластами, остеокластами та пластинчастою кісткою під час ендохондральної осифікації. Цей процес регулюється не лише хондроцитами (які діляться та ростуть, виробляючи позаклітинний матрикс), але й різноманітними гуморальними факторами: гормоном росту, паратгормоном, естрогеном, цитокінами, фактором росту фібробластів (FGF), інсуліноподібним фактором росту (IGF-1), сигнальними пептидами та іншими.

Коли він потрапляє в область перелому, в паростковому хрящі утворюється щілина або розщеплення, що призводить до пошкодження його структури та може порушити функцію хондроцитів.

Симптоми епіфізеолізу в дітей

Перші ознаки перелому кістки із захопленням ростової пластинки проявляються постійним болем у пошкодженій кінцівці.

Інші поширені симптоми включають: набряк на кінці кістки, локалізовану гіпертермію та біль при тиску поблизу суглоба; гематому; вимушене положення кінцівки; деформацію кінцівки; обмеження рухливості – неможливість зігнути/розгнути кінцівку.

Локалізація епіфізеолізу при переломах кісток нижніх кінцівок включає:

• Епіфізеоліз головки стегнової кістки у дітей внаслідок внутрішньосуглобового перелому стегнової кістки, що уражає її головку, розташовану на верхньому кінці кістки. Хоча хвиляста форма дистального відділу стегнової кістки та наявність тіл соскоподібного відростка забезпечують додаткову стабільність ростової пластинки, існує вища ймовірність посттравматичної зупинки росту кістки при її переломі. [ 2 ]
• Епіфізеоліз великогомілкової кістки (товста великогомілкова кістка) у дітей дуже часто є результатом травми дистальної частини великогомілкової кістки (коли до супінованої стопи прикладається сила плантарного згинання) зі зміщенням ростового хряща II типу (за синдромом Солтера-Гарріса). Для отримання додаткової інформації див. - епіфізеоліз великогомілкової кістки
• Епіфізеоліз малогомілкової кістки у дітей може виникати при епіфізарних переломах тонкої латеральної кістки великогомілкової кістки в її нижній частині.
• Епіфізіоліз гомілковостопного суглоба у дитини може спостерігатися при спіральному переломі малогомілкової кістки нижньої третини великогомілкової кістки (так званий перелом Мезоннева) з розривом дистального міжкісткового синдесмозу та міжкісткової мембрани.
• Епіфізеоліз гомілковостопного суглоба у дітей відзначається при супутньому переломі внутрішньої кісточки або розриві глибокої дельтоподібної зв'язки гомілковостопного суглоба - зі зміщенням та нахилом таранної кістки.
• Епіфізеоліз п'яткової кістки у дітей є результатом її перелому, який найчастіше виникає при падінні з висоти.

Переломи кісток верхніх кінцівок можливі:

• Епіфізеоліз головки плечової кістки у дітей - при внутрішньосуглобовому переломі кулястого потовщення її верхнього епіфіза, переломі дистального епіфіза та головки виростка нижнього епіфіза плечової кістки; [ 3 ]
• Епіфізеоліз головного горбка плечової кістки у дітей або малої головки плечової кістки у випадках перелому її дистального кінця поблизу епіфіза та зчленування з ліктьовою кісткою;
• Епіфізеоліз ліктьової кістки у дітей – при метаепіфізарних переломах у верхніх або нижніх відділах кістки.
• Епіфізеоліз променевої кістки у дитини – при переломі її дистального метаепіфіза або переломі головки променевої кістки, що часто є наслідком падіння на випрямлену руку. Також слід враховувати переломи обох кісток передпліччя, особливо у

Стадії епіфізеолізу визначаються фахівцями залежно від кута зміщення паросткового хряща: якщо він не перевищує 30°, стадія вважається легкою; якщо досягає 50°, діагностується епіфізеоліз середньої стадії, а важка стадія – зміщення на 50° і більше.

Ускладнення і наслідки

Більшість переломів ростової пластинки з легкою стадією зміщення гояться без ускладнень, але серйозне пошкодження ростового хряща у маленьких дітей (в активній фазі росту кісток) може призвести до таких наслідків та ускладнень, як:

• Вкорочення ніжки при зупинці її поздовжнього росту через передчасне окостеніння ростової пластинки;
• Викривлення кінцівки внаслідок утворення кісткового містка через лінію перелому зі зміщенням. Деформація більш виражена при сильному зміщенні або руйнуванні неокостальної епіфізарної пластинки та може призвести до функціональної нестабільності суглоба та дегенеративного артриту.

Погано загоювана травма зони росту може ускладнитися аваскулярним остеонекрозом.

Діагностика епіфізеолізу в дітей

Візуалізація є основою діагностики уражень зон росту. Саме тому її використовують

Інструментальна діагностика: рентгенографія кістки в прямій та бічній проекціях, рентген суглобів (артрографія).

Однак нескостенілі епіфізарні пластинки не візуалізуються рентгенівськими променями, тому використовується ультразвукове дослідження, КТ або МРТ.

Наприклад, комп’ютерна томографія дозволяє чітко побачити перелом, оцінити ступінь зміщення суглоба та спланувати фіксацію. [ 4 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна виключати остеонекроз, остеохондрому, ахондроплазію, розшаровуючий остеохондрит, остеобластокластому, фіброзну остеодисплазію, кісткові кісти та остеосаркому.

Лікування епіфізеолізу в дітей

Вибір тактики лікування епіфізеолізу залежить від локалізації перелому ростової пластинки, стадії її зміщення та ступеня деформації, наявності зміщення кістки, а також віку дитини.

Більшість переломів I та II типу потребують закритої репозиції та іммобілізації гіпсовою пов'язкою. Загоєння цих переломів відбувається протягом двох-трьох тижнів після травми, і проблеми виникають рідко, особливо в таких ділянках, як дистальний відділ променевої кістки.

Переломи III та IV типу зачіпають суглобову поверхню, тому потрібна відкрита репозиція із зовнішньою фіксацією - перкутанним остеосинтезом, або внутрішньою фіксацією.

Хірургічне лікування проводиться, коли кісткові фрагменти зміщені, а перелом нестабільний. Найпоширеніша операція називається відкритою репозицією з внутрішньою фіксацією. Спочатку кісткові фрагменти переміщуються в їх нормальне положення, а потім перелом фіксується (за допомогою гвинтів, спиць, штифтів або пластин). Після операції накладається пов'язка для захисту та іммобілізації пошкодженої ділянки під час її загоєння.

Профілактика

Профілактика епіфізеолізу у дітей – це профілактика переломів, яка, окрім дотримання запобіжних заходів, може включати профілактику остеопорозу у дітей.

Прогноз

При правильному лікуванні більшість переломів ростових пластинок гояться без негативних наслідків, але якщо лікування проводиться неправильно або взагалі не проводиться – ускладнення можуть призвести до інвалідності у дітей.