Хронічні вірусні гепатити у дітей

Хронічний вірусний гепатит – це захворювання, спричинене гепатотропними вірусами при парентеральному інфікуванні, що супроводжується гепатоспленічним синдромом, підвищенням активності печінкових ферментів та тривалою персистенцією вірусів-збудників.

Коди МКХ-10

• B18. Хронічний вірусний гепатит.
• 818.0. Хронічний вірусний гепатит В з дельта-збудником.
• 818.1. Хронічний вірусний гепатит В без дельта-збудника.
• 818.2. Хронічний вірусний гепатит С.
• B18.8. Інші хронічні вірусні гепатити.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, близько 2 мільярдів людей у світі інфіковані вірусом гепатиту В, з них понад 400 мільйонів є хронічними носіями цієї інфекції.

Джерелом інфекції при хронічному вірусному гепатиті є людина, яка хворіє на гострий гепатит B, C, D, G або хронічний вірусний гепатит зазначеної етіології, а також носії. Віруси гепатиту B, C, D, G передаються через парентеральні маніпуляції, в антенатальний та перинатальний періоди, під час переливання крові та її продуктів, хірургічних втручань, внутрішньовенного вживання психотропних речовин та статевим шляхом. У всіх країнах постійно реєструються десятки тисяч нових випадків хронічного вірусного гепатиту. У Росії найпоширенішими є гепатити B та C; частка хронічних захворювань печінки, спричинених вірусами гепатиту D та G, становить не більше 2%. Наразі, завдяки широкій вакцинації проти гепатиту B, кількість людей, що вперше інфікувалися цим захворюванням, різко зменшується.

Скринінг

Тестування на віремію, спричинену вірусами гепатиту В та С, показує, що ці віруси зустрічаються в популяції з частотою 0,5-10%, а в осіб з групи ризику (хворі на онкогематологічні процеси, гемофілію, які отримують гемодіаліз тощо) – з частотою 15-50%. При подальшому обстеженні гострий та хронічний гепатит В та С виявляються у осіб з В- або С-віремією.

Класифікація хронічного вірусного гепатиту

З 1994 року прийнято всесвітню класифікацію хронічного гепатиту, згідно з якою у пацієнта з хронічним вірусним гепатитом слід верифікувати етіологію захворювання, визначити ступінь активності та стадію процесу.

Класифікація хронічного гепатиту

Тип гепатиту	Серологічні маркери	Рівень активності	Ступінь фіброзу
Хронічний гепатит В	HbsAg, HbeAg, ДНК HBV	Мінімальний Низький Помірний Важкий	Немає фіброзу Легкий фіброз (легкий фіброз) Помірний фіброз Тяжкий фіброз Цироз
Хронічний гепатит D	HbsAg, анти-HDV РНК HDV
Хронічний гепатит С	Анти-HCV, РНК HCV
Хронічний гепатит G	Анти-HGV, РНК HGV
Аутоімунні, тип I	Антитіла до ядерних антигенів
Аутоімунні, II тип	Антитіла до мікросом печінки та нирок
Аутоімунні, III тип	Антитіла до розчинного печінкового антигену та гепатопанкреатичного антигену
Медикаментозний	Немає маркерів вірусного гепатиту, а аутоантитіла виявляються рідко.
Криптогенний	Відсутність маркерів вірусного та аутоімунного гепатиту

Етіологічними агентами хронічного вірусного гепатиту є віруси гепатиту з парентеральним механізмом зараження, переважно віруси гепатиту B та C, і значно меншою мірою гепатиту D та G.

Патогенез хронічного вірусного гепатиту

Хронічний вірусний гепатит формується в результаті збою Т- та В-імунних систем, а також неефективності системи мононуклеарних фагоцитів, що призводить до стабільної персистенції збудників та підтримки запального процесу в печінці завдяки імунній реакції цитолізу.

Симптоми хронічного вірусного гепатиту

Основними симптомами хронічного вірусного гепатиту вважаються астеновегетативний та гепатоспленічний синдроми; у 50% випадків виявляються позапечінкові ознаки у вигляді телеангіектазій, капіляриту та долонної еритеми. Жовтяниця при хронічному вірусному гепатиті майже ніколи не спостерігається, за винятком випадків супутнього пігментного гепатозу (зазвичай у формі синдрому Жильбера), а також синдрому холестазу.

Діагностика хронічного вірусного гепатиту

Анамнез

Сімейний анамнез має значення (батьки та брати і сестри могли хворіти або страждають на гострий або хронічний гепатит B, C, D, G). Можливі антенатальний, перинатальний та парентеральний шляхи зараження дитини.

Фізичний огляд

Враховується загальний стан пацієнта, ознаки астенодиспептичного синдрому, збільшення та зміна консистенції печінки, збільшення селезінки, позапечінкові ознаки та геморагічні елементи.

Лабораторні дослідження

Проводиться біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, активність трансаміназ, спектр білків сироватки крові, седиментаційні проби), клінічний аналіз крові (гемограма, кількість лейкоцитів, кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс). Обов'язкове серологічне дослідження на вірусні маркери: на вірус гепатиту В - HBsAg, анти-HBc, ДНК HBV; на вірус гепатиту С - анти-HCV, РНК HCV; на вірус гепатиту D - HBsAg, анти-HDV, РНК HDV; на вірус гепатиту G - РНК HGV.

Інструментальні дослідження

Проводиться ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, селезінки та підшлункової залози.

Диференціальна діагностика

При хронічних захворюваннях печінки вирішальне значення мають серологічні тести для виявлення маркерів вірусів гепатиту B, C, D, G. Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями печінки, спричиненими спадковою патологією (хвороба Вільсона-Коновалова, глікогенози, дефіцит α1-антитрипсину, синдром Алажіля, хвороба Гоше, ураження печінки при муковісцидозі, жирова дистрофія печінки).

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Необхідність консультації хірурга-гепатолога виникає за наявності ймовірності формування цирозу печінки. Супутня соматична патологія також вимагає звернення до консультантів з урахуванням профілю соматичної патології.

Мета лікування хронічного вірусного гепатиту

Пригнічення реплікації вірусу-збудника, зменшення запалення та фіброзу печінки.

Показання до госпіталізації

Хворих на хронічний вірусний гепатит після первинної діагностики захворювання госпіталізують у відділення вірусних гепатитів. Після комплексного обстеження та призначення лікування можливе подальше амбулаторне спостереження. У разі виражених скарг астенодиспептичного характеру або розвитку холестазу пацієнтів слід госпіталізувати повторно.

Немедикаментозне лікування

Пацієнти з хронічним вірусним гепатитом дотримуються дієти, подібної до дієти №5.

Лікування медикаментами

Згідно з існуючими міжнародними та вітчизняними угодами, пацієнтам із хронічним вірусним гепатитом призначають противірусне лікування з приводу віремії та підвищеної активності трансаміназ. При хронічному гепатиті B віремією вважають виявлення в сироватці крові HBsAg разом з HBeAg або ДНК HBV; при хронічному гепатиті D - HBsAg, РНК HDV; при хронічному гепатиті C - РНК HCV; при хронічному гепатиті G - РНК HGV.

Основним препаратом є інтерферон-а, який призначають дітям до 3 років виключно у формі Віферону (ректальні супозиторії), а дітям старше 3 років – у формі Віферону або парентеральних форм (реаферон, реальдірон тощо) з розрахунку 3 млн МО/м2 ^площі тіла дитини на добу протягом 6-12 місяців. При хронічному гепатиті В, якщо інтерферон-а неефективний, дітям старше 2 років призначають нуклеозидний аналог ламівудин у добовій дозі 2 мг/кг маси тіла. Фосфоглів у капсулах призначають як гепатопротектор протягом 6 місяців.

Хірургічне лікування

При встановленні цирозу печінки приймається рішення про доцільність хірургічного лікування.

Подальше управління

Діти з хронічним вірусним гепатитом постійно перебувають під наглядом в амбулаторних умовах. Після лікування в стаціонарі необхідний контрольний огляд через 1 місяць, а потім кожні 3 місяці протягом 1 року. Надалі, якщо стан не погіршується, показано диспансерне спостереження кожні 6 місяців. За необхідності проводиться корекція лікування та призначаються додаткові обстеження.

Прогноз

Хронічний вірусний гепатит характеризується тривалою персистенцією вірусу-збудника, можливо, в поєднанні з активним патологічним процесом. Хронічний гепатит B характеризується стійким зниженням активності захворювання протягом 5-10 років; 10% пацієнтів звільняються від вірусу завдяки накопиченню антитіл до поверхневого антигену (анти-HBS), при стабільній нормалізації активності АСТ та АЛТ настає одужання. Цироз розвивається в 1-1,5% випадків, а тривала ремісія з носійством HBsAg спостерігається в решті 89%. Хронічний гепатит D має несприятливий прогноз - у 20-25% випадків процес переростає в цироз печінки; звільнення від збудника не відбувається. Хронічний гепатит C - це тривале, "м'яке" захворювання, без припинення віремії протягом багатьох років, з періодичним підвищенням активності трансаміназ та дуже вираженою схильністю до фіброзу.

Профілактика хронічного вірусного гепатиту

Згідно з Національним календарем щеплень, розпочато вакцинацію проти гепатиту В. Дітей вакцинують у перший день життя, потім через 3 та 6 місяців. Дітей, які не були вакциновані до 1 року та не належать до груп ризику, вакцинують за графіком «0-1-6 місяців». Підлітки віком 11-13 років зобов'язані вакцинуватися проти гепатиту В за тим самим графіком. Новонароджених від матерів з будь-яким варіантом гепатиту В вакцинують з народження за графіком «0-1-2 місяці» з ревакцинацією у 12 місяців.

Медичні працівники та люди, які перебувають у групі ризику зараження гепатитом В, широко вакциновані. Вакцинація проти гепатиту В призводить до поступового зниження рівня інфікування населення вірусом гепатиту В.

Вакцина проти гепатиту С ще не розроблена, тому профілактика гепатиту С базується на запобіганні всім можливостям парентерального (включаючи трансфузійне) зараження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]