Камені загальної жовчної протоки (холедохолітіаз): причини, симптоми, діагностика, лікування

У більшості випадків камені в загальній жовчній протоці мігрують з жовчного міхура та пов'язані з калькульозним холециститом. Процес міграції залежить від співвідношення розміру каменю та просвіту кістозної та загальної жовчних проток. Збільшення розміру каменю в загальній жовчній протоці викликає обструкцію останньої та сприяє міграції нових каменів з жовчного міхура.

Вторинні камені (що не утворилися в жовчному міхурі) зазвичай пов'язані з частковою обструкцією жовчних проток через невидалений камінь, травматичну стриктуру, склерозуючий холангіт або вроджені аномалії жовчних проток. Інфекція може бути пусковим механізмом для утворення каменів. Камені мають коричневий колір, можуть бути поодинокими або множинними, мають овальну форму та орієнтовані вздовж осі протоки. Зазвичай вони застрягають у гепатопанкреатичній (Фатеровій) ампулі.

Зміни при холедохолітіазі

Через клапанний ефект обструкція кінцевої частини загальної жовчної протоки каменем зазвичай часткова та тимчасова. За відсутності жовтяниці гістологічна картина в печінці не змінена; жовтяниця супроводжується ознаками холестазу. При хронічному холедохолітіазі виявляється концентричне рубцювання жовчних проток, а також вторинний склерозуючий холангіт та біліарний цироз . З часом розвивається холангіт. Застій жовчі сприяє її інфікуванню, зокрема кишковою мікрофлорою, при цьому жовч стає каламутною, темно-коричневою (жовчна замазка), у рідкісних випадках – гнійною. Загальна жовчна протока розширена, її стінки потовщені, відзначається злущування та виразка слизової оболонки, особливо в гепатопанкреатичній ампулі. Холангіт може поширюватися на внутрішньопечінкові жовчні протоки та при важких, тривалих інфекціях призводить до утворення абсцесів печінки, які на розтині виглядають як порожнини, заповнені гноєм та жовчю та сполучаються з жовчними протоками. Кишкова бактерія – найпоширеніша бактерія, що виділяється при холангіті.кишкова паличка, рідше — клебсієлаspp., стрептококвиди.. Bacteroidesspp., клостридіївиди.

Защемлення або проходження каменів через ампулу Фатера може спричинити гострий або хронічний панкреатит.

Клінічні синдроми

Холедохолітіаз може протікати безсимптомно та виявлятися лише за допомогою візуалізаційних досліджень під час холецистектомії з приводу хронічного калькульозного холециститу. В інших випадках холедохолітіаз ускладнюється гострим холангітом з жовтяницею, болем та лихоманкою. У людей похилого віку захворювання може проявлятися лише як розумове та фізичне виснаження. Невидалені камені загальної жовчної протоки викликають клінічні ознаки на ранніх або пізніх термінах після операції або залишаються «мовчазними».

Холангіт з жовтяницею

Класична клінічна картина характеризується появою жовтяниці, болю в животі, ознобу та лихоманки у літніх жінок з ожирінням та наявністю в анамнезі болю в епігастральній ділянці, метеоризму, диспепсії, непереносимості жирної їжі. Холестатична жовтяниця розвивається не у всіх пацієнток, вона може бути легкою або інтенсивною. Повна обструкція загальної жовчної протоки зустрічається рідко, що пов'язано з коливаннями рівня жовчних пігментів у калі.

Близько 75% пацієнтів скаржаться на біль у правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, який є сильним, переймоподібним, з невеликими інтервалами та вимагає застосування знеболювальних препаратів. У деяких випадках спостерігається постійний, різкий, інтенсивний біль. Біль іррадіює в спину та праву лопатку, супроводжується блювотою. Епігастральна ділянка болісна при пальпації. У третини пацієнтів спостерігається лихоманка, іноді з ознобом. Сеча темного кольору, її колір залежить від ступеня обструкції загальної жовчної протоки.

Посів жовчі показує збільшення змішаної кишкової мікрофлори, переважно ешерихій.кишкова паличка.

Активність лужної фосфатази, ГГТП та рівень кон'югованого білірубіну в сироватці крові підвищуються, що характерно для холестазу. При гострій обструкції може спостерігатися короткочасне значне підвищення активності трансаміназ.

Закупорка головної панкреатичної протоки каменем призводить до швидкого підвищення активності амілази, іноді за наявності клінічних симптомів панкреатиту.

Гематологічні зміни. Кількість поліморфноядерних лейкоцитів збільшується залежно від гостроти та тяжкості холангіту.

Посів крові повторюють протягом усього періоду лихоманки. Необхідно визначити чутливість виявлених мікроорганізмів до антибіотиків. Незважаючи на переважання кишкової мікрофлори в посівах (Escherichiaкишкова паличка, анаеробні стрептококи), необхідно спеціально шукати інші, незвичайні штами (Pseudomonasspp.). Під час проведення ЕРХПГ слід взяти жовч для посіву.

На оглядових рентгенограмах черевної порожнини можуть бути виявлені камені жовчного міхура або загальної жовчної протоки, розташовані більш медіально та позаду проекції жовчного міхура.

Ультразвукове дослідження може виявити розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, хоча зазвичай вони не розширені. Камені в термінальній частині загальної жовчної протоки часто неможливо виявити за допомогою ультразвуку.

Наявність каменів підтверджується холангіографією (бажано ендоскопічною).

Діагноз

Діагноз зазвичай легко поставити, якщо жовтяниці передували печінкова колька та лихоманка. Однак поширеними є клінічні варіанти з нечітко вираженою диспепсією, але без болю в жовчному міхурі, лихоманки, змін у складі лейкоцитів або з жовтяницею (іноді свербінням), але без болю. У цих випадках диференціальну діагностику проводять з іншими формами холестазу (включаючи холестаз, спричинений пухлиною) та гострим вірусним гепатитом. У разі обструкції жовчної протоки пухлиною, інфекція жовчі та холангіт зустрічаються рідко та зазвичай розвиваються після ендоскопічної холангіографії або стентування.

Невидалені камені загальної жовчної протоки

Приблизно у 5-10% пацієнтів холецистектомія з ревізією загальної жовчної протоки не дозволяє видалити всі камені. Частіше за інших камені у внутрішньопечінкових жовчних протоках залишаються непоміченими під час операції. Біль, що виникає при перетисканні Т-подібного дренажу, дозволяє запідозрити наявність каменів у жовчних протоках, які на холангіограмах виглядають як дефекти пломбування. У післяопераційному періоді можуть розвинутися сепсис та холангіт, але в більшості випадків невидалені камені в жовчних протоках ніяк себе не проявляють протягом багатьох років.

Тактика лікування залежить від клінічної картини, віку та загального стану пацієнта, оснащення медичного закладу та наявності кваліфікованого персоналу. Призначення антибіотиків спрямоване радше на лікування та профілактику сепсису, ніж на стерилізацію жовчі, і у разі невирішеної обструкції загальної жовчної протоки дозволяє досягти лише тимчасового ефекту. Необхідно дренувати загальну жовчну протоку, скоригувати водно-електролітний дисбаланс, а за наявності жовтяниці внутрішньом'язово ввести вітамін К.

Гострий гнійний обструктивний холангіт

Клінічними проявами цього синдрому є лихоманка, жовтяниця, біль, сплутаність свідомості та артеріальна гіпотензія (пенталогія Рейнольдса). Пізніше розвивається ниркова недостатність і, як наслідок ДВЗ-синдрому, тромбоцитопенія. Стан потребує термінового медичного втручання.

Лабораторні дослідження включають посіви крові, підрахунок кількості лейкоцитів і тромбоцитів, протромбіновий час та дослідження функції нирок. Ультразвукове дослідження виявляє розширення жовчних проток, які можуть містити камені. Навіть якщо результати УЗД негативні , слід провести ендоскопічну холангіографію, якщо симптоми вказують на патологію жовчних проток.

Лікування полягає в застосуванні антибіотиків широкого спектру дії, екстреній декомпресії жовчних проток та масивній інфузійній терапії. У разі грамнегативної кишкової мікрофлори доцільно поєднувати аміноглікозиди (гентаміцин або нетилміцин) з уреїдопеніцилінами (піперацилін або азлоцилін) та метронідазолом (для анаеробів). За наявності каменів у загальній жовчній протоці, з якими пов'язана більшість випадків захворювання, проводиться ЕРХПГ з папілосфінктеротомією та видаленням каменю, якщо тільки будова жовчних проток та стан системи згортання крові не перешкоджають цьому. Коли видалити камінь неможливо, залишають назобіліарний дренаж.

Хірург повинен забезпечити декомпресію жовчних проток будь-яким доступним йому методом. Наразі ендоскопічна декомпресія вважається методом вибору, хоча вона пов'язана зі значною летальністю (5-10%). Якщо ендоскопічна декомпресія неможлива, використовується перкутанне транспечінкове дренування жовчних проток. При «відкритому» дренуванні рівень летальності значно вищий, ніж при малоінвазивному дренуванні, і становить 16-40%. Зазвичай після декомпресії сепсис і токсемія швидко зникають. Якщо цього не відбувається, необхідно перевірити прохідність дренажу, а також виключити інші причини сепсису, такі як емпієма жовчного міхура та абсцес печінки.

Лікування антибіотиками продовжують протягом тижня, що особливо важливо при жовчнокам'яній хворобі, оскільки холангіт може ускладнитися емпіємою жовчного міхура.

Такі втручання, як холангіографія без дренування або ендопротезування стенозованої ділянки, можуть призвести до розвитку гнійного холангіту на тлі пухлинної стриктури загальної жовчної протоки. Тактика лікування цих ускладнень також включає призначення антибіотиків та декомпресію жовчних проток.

Гострий холангіт

Симптоми гострого холангіту:

Нездужання та лихоманка змінюються ознобом із рясним потовиділенням (інтермітуюча біліарна лихоманка Шарко). Деякі компоненти тріади Шарко (лихоманка, біль, жовтяниця) можуть бути відсутніми. Лабораторне обстеження включає визначення кількості лейкоцитів, показників функції нирок та печінки, а також посіви крові. Ультразвукове дослідження може виявити пошкодження жовчних проток.

Вибір антибіотиків залежить від стану пацієнта та рекомендацій медичного закладу. Ампіциліну, ципрофлоксацину або цефалоспорину зазвичай достатньо. Час проведення холангіографії визначається на основі реакції на антибіотики та стану пацієнта. Камені видаляють після ендоскопічної сфінктеротомії. Якщо камені неможливо видалити, жовч дренують через назобіліарний дренаж або ендопротез, незалежно від того, чи було видалено жовчний міхур. Питання, пов'язані з холецистектомією, обговорюються нижче.

За допомогою багатовимірного аналізу у змішаній групі пацієнтів, які перенесли хірургічне та малоінвазивне лікування, були виявлені особливості, пов'язані з несприятливим результатом холангіту: гостра ниркова недостатність, супутній абсцес або цироз печінки, холангіт за наявності високого пухлинного стенозу жовчовивідних шляхів або після перкутанної транспечінкової холангіографії (ПТХ), холангіт у жінок та вік старше 50 років.

Холедохолітіаз без холангіту

При холедохолітіазі без холангіту показана планова ендоскопічна холангіографія, папілосфінктеротомія, видалення каменю та профілактичне призначення антибіотиків. Камінь можна видалити без папілосфінктеротомії, найчастіше за допомогою балонної дилатації сфінктера. Панкреатит розвивається у 4-10% випадків. Очікуються результати рандомізованих досліджень, які поки що вказують на недоцільність папілосфінктеротомії.

Жовчнокам'яна хвороба та гострий панкреатит

Жовчні камені в загальній жовчній протоці можуть спричинити гострий панкреатит, якщо вони потрапляють у фатерову ампулу. Вони рідко досягають великих розмірів і зазвичай потрапляють у дванадцятипалу кишку, після чого запалення спадає. Якщо камені застрягають у сосочках, симптоми панкреатиту посилюються. Панкреатит, пов'язаний з жовчними каменями, діагностується за змінами показників функції печінки, особливо за підвищенням активності трансаміназ, та за допомогою ультразвукового дослідження. Було показано, що рання ЕРХПГ та папілосфінктеротомія з видаленням каменів знижують частоту холангіту та інших ускладнень у пацієнтів з тяжким панкреатитом. Час цього втручання та відбір пацієнтів потребують подальшого вивчення.

Жовчний сладж також може спричинити напад гострого панкреатиту.

Великі камені загальної жовчної протоки

Після папілосфінктеротомії камені діаметром понад 15 мм може бути важко або неможливо видалити за допомогою стандартного кошика або балонного катетера. Хоча деякі камені можуть вийти самостійно, хірург може використовувати ту чи іншу альтернативну методику залежно від своїх навичок та уподобань.

Механічно розбити камінь можна, але здатність видалити фрагменти залежить від їх розміру та форми, а також від конструкції кошика. З новими моделями кошиків механічна літотрипсія успішна у 90% випадків.

Найпростішим методом, особливо у пацієнтів з високим ризиком, є встановлення постійного або тимчасового (для декомпресії перед «відкритою» або ендоскопічною ревізією загальної жовчної протоки) ендопротеза. Ранні ускладнення спостерігаються у 12% випадків, рівень летальності становить 4%. До пізніх ускладнень належать жовчна колька, холангіт та холецистит.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія може зруйнувати 70-90% великих каменів у загальній жовчній протоці, після чого камені евакуюються через сфінктеротомічний отвір у більшості пацієнтів. Смертність у перші 30 днів після процедури не перевищує 1%.

Камені можна розчинити метилбутиловим ефіром, хоча введення препарату через назобіліарну трубку пов'язане з певними технічними труднощами.

Електрогідравлічна та лазерна літотрипсія за допомогою ендоскопа знаходяться в розробці.

Видалення каменів через Т-подібний дренажний канал

Камені можна видалити через канал Т-подібної дренажної трубки у 77-96% пацієнтів. У 2-4% випадків маніпуляція ускладнюється холангітом, панкреатитом та розривом каналу. Т-подібну трубку слід залишити на місці на 4-5 тижнів після операції, щоб навколо неї міг утворитися фіброзний канал. Цей метод видалення каменів є доповненням до ендоскопічної папілосфінктеротомії та підвищує її ефективність до 75%. У пацієнтів похилого віку, а також у випадках непереносимості Т-подібного дренажу, недостатнього діаметра або несприятливого напрямку його каналу обирають ендоскопічний метод.

Внутрішньопечінкові камені

Камені внутрішньопечінкових проток особливо поширені в деяких регіонах, таких як Бразилія та Далекий Схід, де вони спричинені паразитарними інвазіями. Вони також утворюються при хронічній обструкції жовчних шляхів через стриктуру біліодигестивного анастомозу, первинний склерозуючий холангіт або хворобу Каролі та є різновидом коричневих пігментних каменів. Приєднання вторинної інфекції призводить до утворення множинних абсцесів печінки.

Черезшкірне транспечінкове встановлення катетерів великого діаметра, за необхідності в поєднанні з «відкритим» хірургічним втручанням, дозволяє видалити камені у 90% пацієнтів, що в більшості випадків призводить до зникнення симптомів. Черезшкірна транспечінкова холангіоскопія дозволяє видалити камені внутрішньопечінкової протоки у понад 80% пацієнтів. У 50% пацієнтів зі стриктурами жовчних проток камені рецидивують.

Синдром Мірізі

Камінь у міхуровій протоці або шийці жовчного міхура може спричинити часткову обструкцію загальної печінкової протоки, що призводить до розвитку рецидивуючого холангіту. Пролежень може утворювати з'єднання із загальною печінковою протокою.

Стан діагностується за допомогою ендоскопічної або перкутанної холангіографії. Ультразвукове дослідження виявляє камені поза печінковою протокою. Лікування включає видалення жовчного міхура, кістозної протоки та каменів.

Гемобілія

Кровотеча в жовчні протоки може розвинутися після хірургічної та пункційної біопсії печінки, як ускладнення аневризми печінкової артерії або її гілок, поза- та внутрішньопечінкових пухлин жовчних проток, жовчнокам'яної хвороби, глистяної інвазії та абсцесу печінки, рідко - варикозного розширення вен при портальній гіпертензії та іноді при первинному раку печінки. Наразі 40% випадків гемобілії є ятрогенними (після біопсії печінки, перкутанної транспечінкової холангіографії - ПТХ та дренажу жовчі).

Відзначаються біль, спричинений проходженням згустків через жовчні протоки, жовтяниця, блювання з кров’ю та мелена. Невелику кількість кровотечі можна виявити за допомогою аналізу калу на приховану кров.

Поєднання шлунково-кишкової кровотечі з жовчною колькою, жовтяницею, болючістю або пальпованим утворенням у правому верхньому квадранті живота свідчить про гемобілію.

ЕРХПГ або ПТК можуть виявити тромби в жовчних протоках. Гемобілія часто проходить спонтанно, але в інших випадках показана емболізація під ангіографічним контролем. Якщо кровотеча та напади жовчної коліки не припиняються, може знадобитися «відкрита» ревізія та дренування загальної жовчної протоки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]