Камені загальної жовчної протоки (холедохолітіаз): причини, симптоми, діагностика, лікування

У більшості випадків камені загального жовчного протоку мігрують з жовчного міхура і поєднуються з калькульозним холециститом. Процес міграції залежить від співвідношення розмірів каменю і просвіту міхура і загального жовчного проток. Збільшення розміру каменю в загальному жовчному протоці викликає обтурацію останнього і сприяє міграції нових каменів з жовчного міхура.

Вторинні камені (що утворюються не в жовчному міхурі) зазвичай пов'язані з частковою обтурацією жовчних проток при неудалённом камені, травматичної стриктуре, склерозуючому холангите або вроджених аномаліях жовчних шляхів. Пусковим ланкою для утворення каменю може стати інфекція. Камені мають коричневий колір, можуть бути поодинокими або множинними, мають овальну форму і орієнтовані уздовж осі протоки. Зазвичай вони обмежуються в печінково-підшлункової (фатерова) ампулі.

Зміни при холедохолитиазе

Через клапанного ефекту обтурація каменем кінцевої частини загального жовчної протоки зазвичай буває частковою і тимчасовою. При відсутності жовтяниці гістологічна картина в печінки не змінена; жовтяниця супроводжується ознаками холестазу. При хронічному холедохолитиазе знаходять концентричне рубцювання жовчних проток, а в підсумку розвиваються вторинний склерозуючий холангіт і біліарний цироз Холангит. Застій жовчі сприяє її інфікуванню, зокрема кишкової мікрофлорою, при цьому жовч стає каламутною, темно-коричневої (жёлчная замазка), в окремих випадках - гнійної. Загальний жовчний протік розширений, стінки його стовщені, відзначаються злущування і виразка слизової оболонки, особливо в печінково-підшлункової ампули. Холангит може поширюватися на внутрішньопечінкові жовчні протоки і при важкій тривалої інфекції призводить до формування абсцесів печінки, які на розрізі виглядають як сполучені з жовчними шляхами порожнини, заповнені гноєм і жовчю. Найбільш часто при холангіті висівається Escherichia coli , рідше - Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Обмеження або проходження конкрементів через фатер сосок може викликати гострий або хронічний панкреатит.

Клінічні синдроми

Холедохолітіаз може протікати безсимптомно і бути виявлений лише за допомогою візуалізації методів дослідження при холецистектомії, яка здійснюється з приводу хронічного холециститу. В інших випадках холедохолітіаз ускладнюється гострим холангітом з жовтяницею, болем і лихоманкою. У літніх людей хвороба може проявлятися тільки розумової і фізичної виснаженням. Неудалённие камені загального жовчного протоку обумовлюють клінічні ознаки в ранні або пізні терміни після операції або залишаються «німими».

Холангит з жовтяницею

Класична клінічна картина характеризується появою жовтяниці, болю в животі, ознобу і лихоманки у літніх жінок з ожирінням і болями в епігастральній ділянці в анамнезі, метеоризму, диспепсії, непереносимості жирної їжі. Холестатичнажовтуха розвивається не у всіх хворих, може бути слабко або інтенсивної. Повна обтурація загальної жовчної протоки спостерігається рідко, з чим пов'язані коливання рівня жовчних пігментів в калі.

Близько 75% хворих скаржаться на болі в правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, які носять сильний переймоподібний характер зі світлими проміжками і вимагають застосування анальгетиків. У деяких випадках спостерігаються постійні, різкі інтенсивні болі. Болііррадіюють в спину і праву лопатку, супроводжуються блювотою. Епігастральній ділянці при пальпації болюча. У третини хворих спостерігається лихоманка, іноді з ознобом. Сеча темна, колір її залежить від ступеня обтурації загальної жовчної протоки.

У посівах жовчі відзначається зростання змішаної кишкової мікрофлори, переважно Escherichia coli .

Підвищуються активність ЛФ, ГГТП і рівень кон'югованого білірубіну в сироватці, що характерно для холестазу. При гострій обтурації може спостерігатися короткочасне значне підвищення активності трансаміназ.

Обтурація каменем головного панкреатичного протоку призводить до швидкого підвищення активності амілази, іноді при наявності клінічних симптомів панкреатиту.

Гематологічні зміни. Кількість поліморфноядерних лейкоцитів збільшена в залежності від гостроти і тяжкості холангіту.

Посіви крові повторюють протягом усього періоду лихоманки. Необхідно визначати чутливість виявлених мікроорганізмів до антибіотиків. Незважаючи на переважання в посівах кишкової мікрофлори ( Escherichia coli , анаеробні стрептококи), необхідно цілеспрямовано шукати і інші, незвичайні штами ( Pseudomonas spp .). При проведенні ЕРХПГ слід взяти жовч для посіву.

На оглядових рентгенограмах черевної порожнини можна побачити камені жовчного міхура або камені загального жовчного протоку, які розташовані більш медіально і ззаду від проекції жовчного міхура.

УЗД може виявити розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, хоча частіше вони не розширені. Камені термінального відділу загальної жовчної протоки виявити за допомогою УЗД часто буває неможливо.

Наявність каменів підтверджується за допомогою холангиографии (бажано ендоскопічної).

діагноз

Встановити діагноз зазвичай неважко, якщо жовтяниці передували печінкова колька і лихоманка. Однак часто зустрічаються клінічні варіанти з нечітко вираженою диспепсією, але без хворобливості жовчного міхура, лихоманки, змін лейкоцитарної формули або з жовтяницею (іноді сверблячкою), але без болю. У цих випадках диференційний діагноз проводять з іншими формами холестазу (включаючи холестаз, зумовлений пухлиною) і гострим вірусним гепатитом. При пухлинної обструкції жовчної протоки інфікування жовчі і холангіт спостерігаються рідко і зазвичай розвиваються після ендоскопічної холангиографии або стентування.

Неудалённие камені загального жовчного протоку

Приблизно у 5-10% хворих при холецистектомії з ревізією загального жовчної протоки не вдається видалити всі камені. Частіше за інших залишаються непоміченими під час операції камені внутрішньопечінкових жовчних проток. Болі, що виникають при перетискання Т-образного дренажу, дозволяють запідозрити наявність в жовчних шляхах каменів, які на холангіограмах виглядають як дефекти наповнення. В післяопераційному періоді можуть розвинутися сепсис і холангіт, проте в більшості випадків неудалённие камені жовчних проток не проявляються протягом багатьох років.

Лікувальна тактика залежить від клінічної картини, віку і загального стану хворого, оснащеності медичної установи обладнанням і наявності кваліфікованого персоналу. Призначення антибіотиків більшою мірою спрямоване на лікування та запобігання септицемії, ніж на стерилізацію жовчі, і при неустранённой обтурації загальної жовчної протоки дозволяє домогтися лише тимчасового ефекту. Необхідно дренувати загальний жовчний протік, коригувати водно-електролітного порушення, при наявності жовтяниці внутрішньом'язово вводити вітамін К.

Гострий гнійний обтураційний холангіт

Клінічними проявами цього синдрому є лихоманка, жовтяниця, біль, сплутаність свідомості і артеріальна гіпотензія (пентада Рейнольд). Пізніше розвиваються ниркова недостатність і як наслідок ДВС-синдрому - тромбоцитопенія. Стан вимагає термінового лікарського втручання.

Лабораторні дослідження включають посіви крові, визначення кількості лейкоцитів і тромбоцитів, протромбінового часу і показників функції нирок. При УЗД виявляють розширення жовчних шляхів, які можуть містити камені. Навіть при негативних результатах УЗД необхідно зробити ендоскопічну холангиографию, якщо симптоматика свідчить про патологію жовчних шляхів.

Лікування полягає в призначенні антибіотиків широкого спектру дії, екстреної декомпресії жовчних шляхів і масивної інфузійної терапії. У розрахунку на грамнегативну кишкову мікрофлору доцільно комбінувати аміноглікозиди (гентаміцин або нетилмицин) з уреїдопеніциліни (піперацилін або азлоцилін) і метронідазолом (для анаеробів). При наявності каменів в загальному жовчному протоці, з якими пов'язана більшість випадків захворювання, виробляють ЕРХПГ з папиллосфинктеротомия і видаленням каменя, якщо цьому не перешкоджає будова жовчних шляхів і стан системи згортання. Коли витягти камінь не вдається, залишають назобіліарний дренаж.

Хірург повинен забезпечити декомпресію жовчних шляхів будь-яким доступним йому способом. В даний час методом вибору вважається ендоскопічна декомпресія, хоча вона і пов'язана зі значною летальністю (5-10%). Якщо ендоскопічну декомпресію провести неможливо, вдаються до черезшкірної чреспечёночному дренированию жовчних шляхів. При «відкритому» дренировании летальність значно вище, ніж при малоінвазивних, і становить 16-40%. Зазвичай після декомпресії септицемія і токсемія швидко зникають. Якщо цього не відбулося, потрібно перевірити прохідність дренажу, а також виключити інші причини сепсису, наприклад емпіему жовчного міхура і абсцес печінки.

Лікування антибіотиками продовжують протягом тижня, що особливо важливо при каменях жовчного міхура, оскільки холангіт може ускладнитися емпієма жовчного міхура.

Такі втручання, як холангиография без дренування або ендопротезування стенозированного ділянки, можуть привести до розвитку гнійного холангіту на тлі пухлинної стриктури загальної жовчної протоки. Лікувальна тактика при цих ускладненнях також полягає в призначенні антибіотиків і декомпресії жовчних шляхів.

Гострий холангіт

Симптоми гострого холангіту:

Нездужання і лихоманка змінюються ознобом з рясним потовиділенням (переміжна билиарная лихоманка Шарко). Деякі складові тріади Шарко (лихоманка, біль, жовтяниця) можуть бути відсутні. Лабораторне дослідження включає визначення кількості лейкоцитів, показників функції нирок, печінки і посіви крові. При УЗД можна виявити ураження жовчних шляхів.

Вибір антибіотиків залежить від стану хворого і установок лікувального закладу. Зазвичай буває достатньо призначити ампіцилін, ципрофлоксацин або препарат цефалоспоринового ряду. Час проведення холангиографии визначають, виходячи з відповіді на антибіотики і стану хворого. Видалення каменів виконується після ендоскопічної сфинктеротомии. Якщо видалити каміння не вдається, забезпечують відтік жовчі по назобіліарного дренажу або ендопротезу незалежно від того, був вилучений жовчний міхур чи ні. Питання, що стосуються холецистектомії, обговорюються нижче.

За допомогою багатофакторного аналізу в змішаній групі хворих, яким проводилося хірургічне та малоінвазивне лікування, були виявлені ознаки, що поєднуються з несприятливим результатом холангіту: гостра ниркова недостатність, супутні абсцес або цироз печінки, холангіт на тлі високого пухлинного стенозу жовчних шляхів або після черезшкірної чреспечёночной холангиографии ( ЧЧХГ), холангіт у жінок і вік старше 50 років.

Холедохолітіаз без холангіту

При холедохолитиазе без холангіту показані планова ендоскопічна холангіографія, папиллосфинктеротомия, видалення каменя і профілактичне призначення антибіотиків. Камінь можна витягти, не вдаючись до папиллосфинктеротомии, найчастіше за допомогою балонної дилатації сфінктера. В 4-10% спостережень розвивається панкреатит. Очікуються результати рандомізованих досліджень, які поки свідчать про недоцільність папиллосфинктеротомии.

Жовчнокам'яна хвороба і гострий панкреатит

Потрапляючи в фатерову ампулу, камені загального жовчної протоки можуть послужити причиною гострого панкреатиту. Вони рідко досягають великих розмірів і зазвичай проходять в дванадцятипалу кишку, після чого запалення стихає. Якщо камені ущемляються в сосочке, симптоми панкреатиту наростають. Панкреатит, пов'язаний з жовчними каменями, діагностують щодо змін функціональних печінкових проб, особливо щодо підвищення активності трансаміназ і за результатами УЗД. Показано, що рання ЕРХПГ і папиллосфинктеротомия з видаленням каменя зменшують кількість холангітів та інших ускладнень у хворих з важким панкреатитом. Питання про вибір часу цього втручання і відборі хворих потребують подальшого вивчення.

Жёлчная замазка також може викликати напад гострого панкреатиту.

Великі камені загального жовчного протоку

Після папиллосфинктеротомии камені діаметром більше 15 мм буває важко або неможливо видалити за допомогою стандартної кошики або балонного катетера. І хоча окремі камені відходять самостійно, хірург може застосувати ту чи іншу альтернативну методику залежно від своїх навичок і переваг.

Можна зруйнувати камінь механічно, але можливість видалення фрагментів залежить від їх розмірів і форми, а також конструкції кошики. З новими моделями кошиків механічна літотрипсія успішна в 90% випадків.

Найпростішим методом, особливо у хворих з високим ризиком, є введення постійного або тимчасового (для декомпресії перед «відкритої» або ендоскопічної ревізією загального жовчної протоки) ендопротеза. Ранні ускладнення спостерігаються в 12% випадків, летальність становить 4%. До пізніх ускладнень відносяться жёлчная колька, холангіт і холецистит.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія дозволяє зруйнувати 70-90% великих каменів загального жовчного протоку, після чого у більшості хворих конкременти евакуюються через сфінктеротоміческое отвір. Летальність в перші 30 днів після процедури не перевищує 1%.

Камені можна розчинити метілбутіловим ефіром, хоча введення препарату через назобіліарний зонд пов'язано з певними технічними труднощами.

Електрогідравлічна і лазерна літотрипсія через ендоскоп знаходяться в стадії розробки.

Видалення каменів через канал Т-образного дренажу

Через канал Т-образної дренажної трубки можна видалити каміння у 77-96% хворих. В 2 4% випадків маніпуляція ускладнюється холангітом, панкреатитом, розривом каналу. Т-образну трубку після операції слід залишати на 4-5 тижнів, з тим, щоб навколо неї сформувався фіброзний канал. Цей метод видалення каменів є доповненням до ендоскопічної папиллосфинктеротомии і підвищує її ефективність до 75%. У літніх хворих, а також при непереносимості Т-образного дренажу, недостатньому діаметрі або несприятливому напрямі його каналу вибирають ендоскопічну методику.

Внутрішньопечінковий камені

Камені внутрішньопечінкових проток особливо часто зустрічаються в деяких регіонах, наприклад в Бразилії та країнах Далекого Сходу, де їх причиною є паразитарні інвазії. Також камені утворюються при хронічній обструкції жовчних шляхів у зв'язку зі стриктурою біліодігестівногоанастомозу, первинним склерозуючий холангітом або хворобою Каролі і відносяться до типу коричневих пігментних каменів. Приєднання вторинної інфекції призводить до утворення множинних абсцесів печінки.

Чрескожное чреспечёночное введення катетерів великого діаметра, при необхідності в поєднанні з «відкритою» операцією, дозволяє видаляти камені у 90% хворих, що в більшості випадків призводить до зникнення симптомів. Черезшкірна чреспечёночная холангіоскопія дозволяє видаляти камені внутрішньопечінкових проток більш ніж у 80% хворих. У 50% хворих з стриктурами жовчних проток камені рецидивують.

Синдром Мірізі

Обмеження каменю в протоки міхура або шийці жовчного міхура може прівотіть до часткової обтурації загального печінкового протоку, що тягне за собою розвиток рецидивуючого холангіту. За рахунок пролежня може утворитися повідомлення з загальним печінковим протокою.

Стан діагностують при ендоскопічної або черезшкірної холангиографии. При УЗД визначаються камені за межами печінкового протоку. Лікування полягає у видаленні жовчного міхура, протоки міхура і каменів.

Гемобілія

Кровотеча в жовчні шляхи може розвинутися після операційної і пункційної біопсії печінки, як ускладнення аневризми печінкової артерії або її гілок, поза- і внутрішньопечінкових пухлин жовчних шляхів, жовчнокам'яної хвороби, гельмінтної інвазії і абсцесу печінки, рідко - варикозно-розширених вен при портальній гіпертензії та іноді при первинному раку печінки. В даний час 40% випадків гемобіліі носять ятрогенний характер (після біопсії печінки, чрескожной чреспечёночной холангиографии - ЧЧХГ і дренування жовчі).

Відзначаються болі, обумовлені проходженням по жовчним шляхах згустків, жовтяниця, кривава блювота і мелена. Невеликі за обсягом кровотечі може виявити аналіз калу на приховану кров.

Поєднання шлунково-кишкової кровотечі з жовчної колькою, жовтяницею, болючістю або пальпованою утворенням в правому верхньому квадранті живота змушує думати про гемобіліі.

При ЕРХПГ або ЧЧХГ можуть визначатися згустки в жовчних протоках. Часто гемобілія припиняється самостійно, в інших випадках показана емболізація під контролем ангіографії. Якщо кровотеча і напади жовчної кольки не припиняються, можуть знадобитися «відкрита» ревізія і дренування загальної жовчної протоки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]