Колоректальний рак

Колоректальний рак є досить поширеним явищем. Симптоми колоректального раку включають кров у калі або зміни в роботі кишечника. Скринінг включає аналіз калу на приховану кров. Діагноз ставиться за допомогою колоноскопії. Лікування колоректального раку включає резекцію та хіміотерапію, якщо уражені лімфатичні вузли.

У Сполучених Штатах щорічно реєструється приблизно 130 000 випадків захворювання на колоректальний рак та 57 000 смертей від нього. У західному світі щорічно реєструється більше нових випадків колоректального раку, ніж будь-якого іншого раку, окрім раку легенів. Захворюваність починає зростати у віці 40 років і досягає піку у віці 60–75 років. Загалом, 70% випадків уражають пряму та сигмоподібну кишку, а 95% – аденокарциноми. Рак товстої кишки частіше зустрічається у жінок; рак прямої кишки частіше зустрічається у чоловіків. Синхронні види раку (більше одного) зустрічаються у 5% пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає колоректальний рак?

Колоректальний рак найчастіше розвивається як переродження аденоматозних поліпів. Приблизно 80% випадків є спорадичними, а 20% мають спадковий компонент. До факторів схильності належать хронічний виразковий та гранулематозний коліт; ризик раку зростає з тривалістю цих захворювань.

Люди з високим рівнем захворюваності на колоректальний рак споживають продукти з низьким вмістом клітковини та високим вмістом тваринного білка, жирів та рафінованих вуглеводів. Канцерогени можуть потрапляти в організм з їжею, але частіше виробляються мікрофлорою з їжі, жовчі або кишкових секретів. Точний механізм невідомий.

Колоректальний рак поширюється безпосередньо через стінку кишечника, гематогенно, шляхом регіонального метастазування до лімфатичних вузлів, периневрально та шляхом внутрішньопросвітного метастазування.

Симптоми колоректального раку

Колоректальна аденокарцинома росте повільно, і перші ознаки можуть з'явитися лише через багато часу. Симптоми залежать від розташування пухлини, типу, ступеня поширення та ускладнень.

Права кишка має великий діаметр, тонкі стінки та містить рідину, тому непрохідність розвивається останньою. Кровотеча зазвичай прихована. Втома та слабкість через важку анемію можуть бути єдиними скаргами. Пухлини іноді стають настільки великими, що їх можна пропальпувати через черевну стінку, перш ніж з'являться інші ознаки.

Ліва кишка має менший просвіт, кал напівтвердої консистенції, а пухлина має тенденцію до циркулярного звуження просвіту кишечника, що викликає тимчасові запори та почастішання стільця або діарею. Клінічними симптомами колоректального раку є часткова непрохідність з колікоподібним болем у животі або кишкова непрохідність. Кал може бути стрічкоподібним та з домішкою крові. У деяких пацієнтів розвиваються симптоми перфорації, зазвичай з локалізованим (локальний біль та напруга) або рідше з дифузним перитонітом.

При раку прямої кишки кардинальним симптомом є кровотеча під час дефекації. Щоразу, коли виникає ректальна кровотеча, навіть за наявності значного геморою або дивертикулярної хвороби в анамнезі, необхідно виключити супутній рак. Можуть бути присутніми тенезми та відчуття неповної дефекації. Біль виникає, коли уражаються периректальні тканини.

У деяких пацієнтів спочатку можуть виникати симптоми та ознаки метастатичного захворювання (наприклад, гепатомегалія, асцит, збільшення надключичних лімфатичних вузлів).

Скринінг та діагностика колоректального раку

Скринінг

Рання діагностика колоректального раку залежить від рутинного скринінгу, особливо тестування калу на приховану кров. Рак, виявлений за допомогою цього тесту, зазвичай знаходиться на ранній стадії і тому може бути легше піддаватися лікуванню. У пацієнтів старше 50 років із середнім ризиком тестування калу на приховану кров слід проводити щорічно, а гнучку сигмоїдоскопію – кожні 5 років. Деякі автори рекомендують колоноскопію кожні 10 років замість сигмоїдоскопії. Колоноскопія кожні 3 роки може бути ефективнішою. Скринінг пацієнтів з факторами ризику (наприклад, виразковий коліт) обговорюється у відповідних захворюваннях.

Діагностика

Пацієнтам з позитивними результатами тестів на приховану кров, як і пацієнтам з патологічними змінами при барієвій клізмі або сигмоїдоскопії, необхідно провести колоноскопію. Усі патологічні знахідки слід повністю видалити для гістологічного дослідження. Якщо ураження має широку основу або його неможливо видалити за допомогою колоноскопії, слід серйозно розглянути хірургічне лікування.

Барієва клізма, особливо з подвійним контрастуванням, може виявити багато патологічних змін, але вона не така інформативна, як колоноскопія, тому барієва клізма менш бажана як початковий діагностичний тест.

Після встановлення діагнозу раку пацієнтам слід пройти комп'ютерну томографію черевної порожнини, рентген грудної клітки та рутинні лабораторні дослідження для виявлення метастатичних уражень, анемії та оцінки гомеостазу.

Підвищений рівень карциноембріонального антигену (CEAg) у сироватці крові спостерігається у 70% пацієнтів з колоректальним раком, але цей тест не є специфічним і тому не рекомендується для скринінгу. Однак, якщо рівень CEAg високий до операції та низький після видалення пухлини товстої кишки, моніторинг CEAg може бути корисним для раннього виявлення рецидиву. CA 199 та CA 125 – це інші онкомаркери, які також можуть бути використані.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування колоректального раку

Хірургічне лікування колоректального раку

Хірургічне лікування колоректального раку може бути показане 70% пацієнтів без ознак метастатичного захворювання. Хірургічне лікування полягає в широкій резекції пухлини та її регіонарному лімфатичному дренажі з анастомозом кінців кишки. Якщо між пухлинним ураженням та анальним краєм залишається 5 см незміненої кишки, виконується абдомінально-промежинна резекція з постійною колостомією.

Резекція обмеженої кількості (1-3) метастазів у печінці рекомендується пацієнтам без виснаження як наступна процедура вибору. Критерії такі: первинна пухлина була видалена, метастази в печінці обмежені однією часткою печінки та відсутність позапечінкових метастазів. Лише невелика кількість пацієнтів з метастазами в печінці відповідає цим критеріям, але 5-річна виживаність після операції становить 25%.

Колоректальний рак стадії ¹

Сцена	Пухлина (максимальне поширення)	Метастази в регіонарні лімфатичні вузли	Віддалені метастази
0	Тіс	№0	М0
Я	Т1 або Т2	№0	М0
ІІ	ТЗ	№0	М0
III	Будь-який Tili T4	Будь-який N або N0
IV	Будь-яка Т	Будь-яке N	М1

¹ Класифікація TNM: Tis - карцинома in situ; T1 - підслизова оболонка; T2 - власна м'язова оболонка; T3 - проникає в усі шари (при раку прямої кишки, включаючи периректальну тканину); T4 - сусідні органи або очеревина.

N0 - немає; N1 - 1-3 регіональні вузли; N2 -> 4 регіональні вузли; N3 - апікальні вузли або вздовж судин; M0 - немає; M1 - присутні.

Ад'ювантне лікування колоректального раку

Хіміотерапія (зазвичай 5-фторурацил та лейковорин) збільшує виживаність на 10-30% у пацієнтів з раком товстої кишки з ураженням лімфатичних вузлів. Комбінована променева та хіміотерапія ефективна у пацієнтів з раком прямої кишки та 1-4 лімфатичними вузлами; якщо уражено більше 4 вузлів, комбінована терапія менш ефективна. Передопераційна променева та хіміотерапія покращують резектабельність раку прямої кишки та зменшують метастазування в лімфатичні вузли.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Подальший скринінг

У післяопераційному періоді колоноскопію слід проводити щорічно протягом 5 років, а потім кожні 3 роки, якщо не виявлено поліпів або пухлин. Якщо доопераційна колоноскопія була неповною через обструктивний рак, повну колоноскопію слід провести через 3 місяці після операції.

Додатковий скринінг на рецидив повинен включати збір анамнезу, фізикальне обстеження та лабораторні аналізи ( загальний аналіз крові, печінкові проби) кожні 3 місяці протягом 3 років, а потім кожні 6 місяців протягом 2 років. Візуалізаційні дослідження (КТ або МРТ) часто рекомендуються протягом 1 року, але їхня корисність сумнівна за відсутності відхилень у скринінгу або аналізах крові.

Паліативне лікування колоректального раку

Якщо хірургічне лікування неможливе або пацієнт має високий ризик хірургічного втручання, показано паліативне лікування колоректального раку (наприклад, зменшення обструкції або резекція зони перфорації); виживання в середньому становить 6 місяців. Деякі обструкційні пухлини можна зменшити в об'ємі за допомогою ендоскопічної лазерної фотокоагуляції, електрокоагуляції або стентування. Хіміотерапія може зменшити пухлину та продовжити виживання на кілька місяців.

Були досліджені й інші препарати, зокрема іринотекан (Камптозар), оксаліплатин, левамізол, метотрексат, формілтетрагідрофолієва кислота, целекоксиб, талідомід та капецитабін (попередник 5-фторурацилу). Однак не існує єдиного найефективнішого режиму лікування метастатичного колоректального раку. Хіміотерапію для запущеного колоректального раку повинен призначати досвідчений хіміотерапевт, який має доступ до лікарських випробувань.

Якщо метастази обмежені печінкою, внутрішньоартеріальне внутрішньопечінкове введення флоксуридину або радіоактивних мікросфер за допомогою підшкірного або зовнішнього насоса, прикріпленого до пояса, є ефективнішим, ніж системна хіміотерапія в амбулаторних умовах. У разі позапечінкових метастазів внутрішньопечінкова артеріальна хіміотерапія не має жодних переваг перед системною хіміотерапією.

Який прогноз при колоректальному раку?

Колоректальний рак має різний прогноз. Він залежить від стадії. Десятирічна виживаність при раку, обмеженому слизовою оболонкою, становить близько 90%; при проростанні через стінку кишечника – 70-80%; при ураженні лімфатичних вузлів – 30-50%; при метастазуванні – менше 20%.