Колоректальний рак

Колоректальний рак зустрічається досить часто. Симптоми колоректального раку включають кров в стільці або зміна кишкових відправлень. Скринінг включає дослідження стільця на приховану кров. Діагноз встановлюється при колоноскопії. Лікування колоректального раку полягає в резекції і хіміотерапії при ураженні лімфатичних вузлів.

У США щорічно реєструється приблизно 130 000 випадків і 57 000 смертей з приводу колоректального раку. На Заході щорічна реєстрація раку товстої і прямої кишки виявляє більше нових випадків, ніж рак будь-якої іншої локалізації, крім раку легенів. Захворюваність починає підвищуватися в 40 років і пік її досягає в 60-75 років. В цілому, 70% становить ураження прямої та сигмовидної кишки і 95% - аденокарциноми. Рак товстої кишки більш характерний для жінок; ректальний рак частіше зустрічається у чоловіків. Синхронні ракові ураження (більше ніж один) спостерігаються у 5% пацієнтів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає колоректальний рак?

Колоректальний рак найчастіше розвивається як переродження аденоматозних поліпів. Приблизно 80% випадків є спорадичними і 20% мають спадковий компонент. Сприятливі фактори включають хронічний виразковий і гранулематозний коліт; ризик раку збільшується з тривалістю перебігу цих захворювань.

Популяції з високою захворюваністю на колоректальний рак вживають їжу з низьким вмістом клітковини і у великій кількості тваринний білок, жир і рафіновані вуглеводи. Канцерогенні речовини можуть потрапляти з їжею, але більш імовірно вони виробляються мікрофлорою з харчових речовин, жовчі або секрету кишечника. Точний механізм невідомий.

Колоректальний рак поширюється безпосередньо через стінку кишки, гематогенно, регіонарним метастазуванням в лімфатичні вузли, периневрально і шляхом внутрипросветного метастазування.

Симптоми колоректального раку

Колоректальна аденокарцинома росте повільно, і проходить досить великий інтервал часу, перш ніж можуть з'явитися перші ознаки. Симптоми залежать від локалізації пухлини, типу, ступеня поширення і ускладнень.

Правий відділ товстої кишки має великий діаметр, тонку стінку і її вміст - рідина, тому обтурація розвивається в останню чергу. Кровотеча зазвичай приховане. Стомлюваність і слабкість, викликані тяжкою анемією, можуть бути єдиними скаргами. Пухлини іноді стають досить великими, що дозволяє пропальпувати їх через черевну стінку, перш ніж з'являються інші ознаки.

Лівий відділ товстої кишки має менший просвіт, калові маси - напівтвердий консистенції, і пухлина має тенденцію циркулярно звужувати просвіт кишки, викликаючи транзиторний запор і почастішання стільця або діарею. Клінічні симптоми колоректального раку - часткова обтурація з колікоподібні болями в животі або кишкова непрохідність. Стілець може бути стрічкоподібний і змішаний з кров'ю. У деяких пацієнтів розвиваються симптоми прориву зазвичай з відмежованим (локальний біль і напругу) або рідше з дифузним перитонітом.

При раку прямої кишки основною ознакою є кровотеча при дефекації. Всякий раз коли спостерігається ректальні кровотеча, навіть при наявності вираженого геморою або дивертикулярной хвороби в анамнезі, повинен бути виключений супутній рак. Можуть бути присутніми тенезми і відчуття неповної дефекації. Біль з'являється при залученні періректальних тканин.

У деяких пацієнтів спочатку можуть з'являтися симптоми і ознаки метастатичного ураження (напр., Гепатомегалія, асцит, збільшення надключичних лімфатичних вузлів).

Скринінг і діагностика колоректального раку

Скринінг

Рання діагностика колоректального раку залежить від рутинного обстеження, особливо дослідження калу на приховану кров. Рак, виявлений цим дослідженням, як правило, знаходиться в більш ранній стадії і, отже, лікування може бути більш ефективним. У пацієнтів старше 50 років із середнім ступенем ризику дослідження на приховану кров має проводитися щорічно, а сігмоскопія гнучким ендоскопом - кожні 5 років. Деякі автори рекомендують колоноскопію кожні 10 років замість сигмоскопии. Колоноскопія кожні 3 роки може бути більш ефективною. Скринінгове обстеження пацієнтів з факторами ризику (напр., Виразковий коліт) обговорюється при відповідних захворюваннях.

Діагностика

Пацієнти з позитивними тестами на приховану кров потребують колоноскопії, також як і пацієнти з патологічними змінами, виявленими при ирригоскопии або сигмоскопии. Всі патологічні зміни повинні бути повністю вилучені для гістологічного дослідження. Якщо утворення перебуває на широкій основі або не може бути видалено при колоноскопії, слід настійно розглянути показання до хірургічного лікування.

При ирригоскопии, особливо з подвійним контрастуванням, можна виявити багато патологічних змін, але вона не настільки інформативна, як колоноскопія, тому іригоскопія менш краща в якості початкового діагностичного дослідження.

Як тільки діагностований рак, пацієнтам необхідно виконати КТ черевної порожнини, рентгенографію грудної клітини і рутинні лабораторні дослідження з метою виявлення метастатичних уражень, анемії і оцінки гомеостазиса.

Підвищення рівнів раково ембріонального антигену сироватки (Кеаг) спостерігається у 70% пацієнтів з колоректальний рак, але цей тест не є специфічним і тому не рекомендований для скринінгу. Однак якщо рівень Кеаг високий до операції і низький після видалення пухлини товстої кишки, моніторинг Кеаг може бути корисним для ранньої діагностики рецидиву. СА 199 і СА 125 - інші маркери пухлини, які можуть також використовуватися.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікування колоректального раку

Хірургічне лікування колоректального раку

Хірургічне лікування колоректального раку може бути показано 70% пацієнтів без ознак метастатичної хвороби. Хірургічне лікування складається з широкої резекції пухлини і її регіонарного лімфатичного відтоку з анастомозірованія решт кишки. Якщо є 5 см незміненого ділянки кишки між пухлинними ураженнями і анальним краєм, виконується черевно-промежинна резекція з постійною колостомою.

Резекція обмеженого числа (1-3) метастазів печінки рекомендується у неістощенних пацієнтів як подальша процедура вибору. Критерії наступні: первинна пухлина була резецировать, метастаз печінки знаходиться в одній частці печінки і відсутні екстрапеченочних метастази. Тільки невелика кількість пацієнтів з метастазами печінки підпадає під ці критерії, але виживаність після операції протягом 5 років становить 25%.

Стадії колоректального раку ¹

Стадія	Пухлина (максимальна інвазія)	Метастази в регіонарні лімфатичні вузли	Віддалені метастази
0	Це все	N0	M0
I	Т1 або Т2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Будь-Тили Т4	Будь-N або N0
IV	Будь-Т	Будь-N	M1

¹ TNM класифікація: Tis - карцинома in situ; Т1 - підслизова оболонка; Т2 - власне м'язова; ТЗ - проникає через всі шари (для ректального раку, включаючи періректальную тканину); Т4 - суміжні органи або очеревина.

N0-немає; N1 - 1-3 регіонарних вузла; N2 -> 4 регіонарних вузлів; N3 - апікальні вузли або по ходу судин; М0 - немає; М1 - є.

Допоміжне лікування колоректального раку

Хіміотерапія (зазвичай 5-фторурацил і лейковорин) збільшує виживання на 10-30% у хворих на рак товстої кишки з ураженням лімфатичних вузлів. Ефективна комбінована променева і хіміотерапія у пацієнтів з раком прямої кишки і ураженням 1-4 лімфатичних вузлів; якщо виявляється ураження більше 4 вузлів, комбіновані методи менш ефективні. Доопераційна променева і хіміотерапія дозволяють поліпшити резектабельность ректального раку і зменшити метастазування в лімфатичні вузли.

[13], [14], [15], [16]

Подальший скринінг

В післяопераційному періоді колоноскопія повинна виконуватися щорічно протягом 5 років, а потім кожні 3 роки, якщо не виявляються поліпи або пухлини. Якщо доопераційна колоноскопія була неповною через обтурационного раку, повна колоноскопія повинна бути виконана через 3 місяці після хірургічного лікування.

Додаткове скринінгове дослідження для виявлення рецидиву повинно включати анамнез, фізикальне обстеження і лабораторні тести ( загальний аналіз крові, функціональні печінкові тести) кожні 3 місяці протягом 3 років і потім кожні 6 місяців протягом 2 років. Інструментальні дослідження (КТ або МРТ) часто рекомендуються протягом 1 року, але їх доцільність сумнівна при відсутності відхилень при скринінговому обстеженні або в аналізах крові.

Паліативне лікування колоректального раку

Якщо хірургічне лікування неможливо або є високий ризик операції з боку пацієнта, показано паліативне лікування колоректального раку (напр., Зменшення обтурації або резекція зони перфорації); виживання в середньому становить 6 місяців. Деякі пухлини, що викликають обтурацію, можуть бути зменшені в обсязі ендоскопічної лазерної коагуляцією, електрокоагуляцией або стентоване. Хіміотерапія може зменшити пухлину і продовжити життя протягом кількох місяців.

Були досліджені інші препарати, такі як иринотекан (камптосар), оксаліплатин, левамізол, метотрексат, формілтетрагідрофоліевая кислота, целекоксиб, талідомід і капецитабин (попередник 5-фторурацилу). Однак немає ніяких найбільш ефективних схем при метастатичному колоректальному раку. Хіміотерапія при запущеному раку товстої кишки повинна проводитися досвідченим хіміотерапевтів, який має доступ до досліджень препаратів.

Якщо метастазування обмежена печінкою, більш ефективним, ніж системна хіміотерапія, в амбулаторних умовах є інтраартеріальное внутрипеченочное введення флоксуридину або радіоактивних мікросфер за допомогою імплантують підшкірно або зовнішнього насоса, фіксованого до поясу. У разі екстрапечінкового метастазування внутрипеченочная артеріальна хіміотерапія передбачає ніякого переваги перед системної хіміотерапією.

Який прогноз має колоректальний рак?

Колоректальний рак має різний прогноз. Він залежить від стадії. Десятирічна виживаність при раку, обмеженому слизовою оболонкою, наближається до 90%; при проростанні через стінку кишки - 70-80%; при ураженні лімфатичних вузлів - 30-50%; при метастазуванні - менше 20%.