Метастази в кістки

Метастази в кістках – це утворення, що є вторинними по відношенню до злоякісних пухлин, таких як: мієлома, рак молочної залози, рак простати, рак легенів, рак нирок, рак щитовидної залози та неходжкінська лімфома.

Онкологи стверджують, що найчастіше утворення метастазів у кістковій системі спостерігається під час розвитку злоякісних пухлин у шлунково-кишковому тракті, яєчниках, шийці матки, м’яких тканинах.

Процес метастазування – це проникнення злоякісних пухлинних клітин та досягнення ними будь-яких органів і тканин, а також кісткової тканини, завдяки їх циркуляції по кровоносних і лімфатичних судинах.

Коли пацієнт здоровий, в організмі відбувається оновлення кісткової тканини. Для цього характерна циклічна резорбція та кісткоутворення. Цей процес зумовлений двома типами клітин: остеокласти, які виконують функцію руйнування або поглинання кісткової тканини, та остеобласти, які відповідають за її формування.

Навряд чи комусь потрібно витрачати багато часу на доведення важливості та ролі кісток і кісткової тканини в організмі людини, але можна окреслити кілька їхніх основних призначень:

• функція каркаса в організмі людини;
• функція зберігання необхідних для організму мінералів – кальцію, магнію, натрію, фосфору;
• Кістковий мозок виробляє та зберігає більшість клітин крові (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити).

Коли ракові клітини проникають у кісткову тканину, функціонування кісток порушується, здорові клітини зміщуються, порушується взаємодія між такими компонентами, як остеокласти та остеобласти, тим самим розділяється їхня робота. Залежно від патогенезу, поділ кісткових метастазів відбувається на остеолітичні (остеокласти активуються, з остеобластами нічого не відбувається, що викликає патологічну резорбцію кістки) та остеобластичні (остеобласти активуються, і відбувається патологічне кісткоутворення). При змішаних метастазах одночасно активуються як остеокласти, так і остеобласти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми метастазування раку кісток

Основні симптоми метастазів раку в кістки:

• наявність болю в кістках;
• обмежена рухливість в області, ураженій метастазами.

Крім того, часто відбувається здавлення спинного мозку, що викликає оніміння кінцівок та черевної порожнини, пацієнти часто скаржаться на проблеми з сечовипусканням, посилюються ознаки гіперкальціємії, через що пацієнт відчуває напади нудоти, спраги, зниження апетиту та підвищену втому. Патогенез метастазів у кістки може бути абсолютно різним, тому в деяких випадках клінічні прояви можуть навіть бути відсутніми.

Метастази в кістках при раку нирки

Коли у пацієнта діагностують рак нирки, метастази в кістках проявляються болем у місці проекції ураженої кістки. Крім того, також трапляються патологічні переломи кісток, стискається спинний мозок, а при пальпації виявляються утворення.

Метастази в кістках при раку легенів

Рак легень часто ускладнюється метастазами в кістки, особливо в хребет. Кровопостачання організму значною мірою впливає на кісткову тканину, оскільки кровотік приносить до кістки різні мікроелементи, включаючи пухлинні клітини, які, потрапляючи в кісткову тканину, незабаром починають її руйнувати. Руйнування кісткової тканини робить її крихкою, тому так часто трапляються переломи.

Кісткові метастази зазвичай виникають там, де є гарне кровопостачання: це ділянки ребер, плечової та реберної кісток, черепних, тазових та хребцевих кісток. Найнебезпечніше в усьому цьому те, що спочатку симптоми відсутні, а коли виникає біль, може бути вже пізно. Кісткові метастази при раку легень в основному проявляються симптомом гіперкальціємії, потім у пацієнта спостерігається сухість у роті, нудота, блювота, надмірне утворення сечі, що порушує свідомість.

Рак молочної залози та метастази в кістках

Використовуючи лімфатичні та кровоносні судини як шлях, ракова пухлина метастазує в різні органи, включаючи різні відділи кісток.

Кісткова тканина – це місце, де досить часто виникають метастази раку молочної залози, а також такі області, як яєчники, легені, мозок, печінка тощо.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рак простати та метастази в кістки

Одна з найпоширеніших локалізацій раку, внаслідок якої утворюються метастази в кістках, – це передміхурова залоза. Однак первинні метастази в кістках від раку передміхурової залози утворюються вкрай рідко. Метастазування внаслідок раку передміхурової залози виникає, коли пухлинне захворювання вже знаходиться на пізній стадії.

Метастази раку передміхурової залози зазвичай вражають стегнову кістку, поперековий відділ хребта, грудний відділ хребта, кістки таза тощо.

Метастази в кістки хребта

Якщо метастази виникли в кістках хребта, то будь-які фізичні навантаження протипоказані, підняття важких предметів категорично заборонено, а відпочинок потрібен кілька разів на день.

Метастази в кістки стегна та тазу

Коли утворилися метастази в стегновій кістці, тазовій кістці, необхідно уникати навантаження на ногу, яка була уражена. У цей період добре використовувати тростину або милиці.

Метастази часто локалізуються в кістках тазу та кульшових суглобах. Ця область поступається лише хребту за кількістю метастазів у кістки. Коли у пацієнта діагностують рак простати, кістки тазу першими уражаються метастазами, іноді навіть до того, як уражається хребет. Ця область є місцем метастазування таких форм раку, як рак молочної залози, злоякісні пухлини щитовидної та паращитовидних залоз, рак простати, рак легень, рак печінки, рак лімфатичних вузлів, рак нирок, рак матки та рак сечовивідної системи.

Метастази в кістки кінцівок

Кінцівки є третьою за поширеністю ділянкою, де метастазують різні форми раку. Область плеча найчастіше уражається раком щитовидної залози та злоякісними пухлинами молочної залози, раком легень, раком товстої та прямої кишки, раком печінки та раком жовчовивідних шляхів. Якщо в області плеча відбувається патологічний перелом, це може бути першим «тривожним дзвінком» вищезгаданих захворювань. Плечова кістка також може метастазувати, коли пацієнт страждає на меланому, рак сечовивідної системи, злоякісну хемодектому (парагангліому), лімфогранулематоз.

Променева та ліктьова кістки в основному уражаються при діагностуванні ракової пухлини молочної залози, легень та нирок. Кисть може метастазувати, коли ракова пухлина вражає щитовидну та молочні залози, товсту кишку, нирки, печінку, передміхурову залозу та сечовий міхур. Крім того, причиною такого метастазування може бути меланома, лімфогранулематоз, злоякісна геодектома, первинна періостальна саркома (яка бере початок із щелеп, а точніше, нижнього відділу), ліпосаркома в м’яких тканинах.

Великогомілкова кістка найбільше уражається при раку легень, малогомілкова – при ураженні товстої кишки та передміхурової залози. Рак молочної залози може метастазувати в кістки стопи.

Метастази в кістки черепа

При метастазуванні в черепі переважно уражаються його склепіння та основа, часто за наявності пошкодження кісток обличчя. Дуже часто метастази виявляються ще до виявлення первинної злоякісної пухлини. У більшості випадків це відбувається, коли згодом діагностується рак нирки.

Метастази в кістках склепіння та основи, використовуючи гематогенний шлях, зазвичай викликають злоякісні пухлини молочних залоз, рак щитоподібної та паращитоподібних залоз, товстої кишки, передміхурової залози, легень, а також наявність у пацієнта симпатобластоми, ретинобластоми.

При діагностуванні поодинокого метастазу в кістках черепа фахівці настійно рекомендують обстежити інші органи, щоб негайно виключити можливість ураження і їх. Якщо до того часу ще невідомо, яка саме локація була вражена первинною злоякісною пухлиною, то спочатку підозрюють, що раком уражені нирка, молочна залоза, щитовидна залоза, печінка. Якщо подібна ситуація трапилася з дитиною, то підозрюють ретинобластому та медулобластому.

При утворенні метастазів у кісткових частинах обличчя уражаються навколоносові пазухи, верхня та нижня щелепи, очні западини. Метастазування навколоносових пазух найчастіше виникає через рак нирки.

Краніальні метастази також можуть з'являтися у верхній щелепі; обидві щелепи зазвичай уражаються не одночасно.

Орбіта може бути уражена метастазами раку молочної залози, раку нирки, раку щитовидної залози, раку надниркових залоз, меланоми. При рентгенографії зовнішній вигляд таких метастазів зазвичай нагадує ретробульбарну пухлину.

Діагностика метастазів раку кісток

Для діагностики метастазів раку в кістки, їх поширеності та ступеня занедбаності випадку проводиться скелетна сцинтиграфія. Завдяки їй, метастази в кістки можна виявити в будь-якому куточку людського скелета. Крім того, таке дослідження ефективне навіть у дуже короткі терміни, в той час, коли в кістках ще не так багато порушень обміну речовин. Тому бісфосфонати можна призначати вчасно, або навіть заздалегідь, оскільки сцинтиграфія відіграє надзвичайно важливу роль.

Що стосується рентгенологічного дослідження, то початкові стадії метастазування не дадуть достатньої інформації. Визначити розмір ураження та його точне розташування в кістках стає можливим лише тоді, коли метастатичне утворення дозріває, а це відбувається, коли кісткова маса вже наполовину зруйнована.

Рентгенологічне дослідження кісткових метастазів дає змогу диференціювати типи метастазів під час діагностики. Наявність темних плям (пухких зон) у сіро-білій кістковій тканині свідчить про наявність літичних метастазів. При білих плямах на зображеннях, які дещо світліші за тоном, ніж кісткова тканина (зі щільною або склеротичною ділянкою), можна зробити висновок, що ми маємо справу з бластними метастазами.

Під час проведення радіоізотопного дослідження кісток скелета (остеосцинтиграфії) використовується гамма-камера для вивчення поверхні всього тіла. За дві години до цього вводиться специфічний остеотропний радіофармацевтичний препарат Резоскан 99mTc. За допомогою цієї діагностичної технології визначаються патологічні вогнища гіперфіксації цього препарату в кістках. Також можна візуалізувати, наскільки поширений або ізольований метастатичний процес, і переконатися в наявності динамічного контролю, як проводиться лікування за допомогою біофосфонатів.

Крім того, комп'ютерна томографія використовується для діагностики метастазів раку в кістки. КТ-біопсія виконується за допомогою комп'ютерної томографії, але вона може виявити лише кісткові вогнища.

Магнітно-резонансна томографія також використовується для виявлення метастазів раку в кістках.

Лабораторні дослідження можуть визначити маркери резорбції кісткової тканини в сечі (співвідношення N-кінцевого телопептиду сечі до креатиніну), кількість кальцію та лужної фотофосфатази в сироватці крові.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування метастазів раку в кістках

Якщо своєчасно лікувати метастази в кістках, нові вогнища метастазування в кістках виникають рідше, а виживання пацієнтів збільшується. Оскільки скелетні ускладнення (больовий синдром, патологічні переломи, компресія спинного мозку, гіперкальціємія) виникають рідше, їм стає набагато легше жити, що також є важливим досягненням.

Проведення системної медикаментозної терапії включає протипухлинну терапію (застосування цитостатиків, гормонотерапію, імунотерапію) та підтримуючу терапію – лікування біофосфонатами та анальгетиками. Місцево метастази в кістках лікуються променевою терапією, хірургічним втручанням, радіочастотною абляцією, цементопластикою.

Пацієнтів з метастазами в кістках лікують абсолютно різними методами, універсального немає. Кожному пацієнту призначають своє лікування, звертаючи увагу на те, як прогресує захворювання та де саме розташовані метастази.

Використання фізіотерапевтичних процедур не практикується. Тільки у випадках, коли лікар схвалив це, допустимо виконувати фізичні вправи.

Знеболення при метастазах раку в кістках

Коли кісткова тканина однієї або двох ділянок містить кісткові метастази, найефективнішим методом лікування, який також має знеболювальний ефект, є променева терапія. Вісімдесят п'ять відсотків випадків, коли застосовувалася променева терапія, характеризуються знеболювальним ефектом, який триває досить тривалий час. Крім того, при виявленні метастазів у кістці протизапальні та опіоїдні препарати виявилися дуже ефективними.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Хіміотерапія при метастазах у кістках

Хіміотерапія при метастазах у кістках, гормональна терапія, таргетна терапія – всі ці методи також характеризуються позитивним ефектом. Також фахівці рекомендують поєднувати ці методи, використовуючи додатково променеве опромінення, яке зазвичай впливає на один або кілька метастазів у кістках, що характеризуються тим, що спричиняють найбільший біль. Променева терапія також може проводитися в такій формі, коли радіоактивний стронцій-89 вводиться внутрішньовенно, в цьому випадку метастази в кістках починають його поглинати. Використання таких препаратів, як «Зомета» та «Аредія», також полегшує біль від метастазів раку в кістки, покращуючи структуру кістки. Практикують такий метод, як іммобілізація (знерухомлення) хворої кінцівки.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування кісткових метастазів біофосфонатами

Для лікування метастазів у кістках використовуються внутрішньовенні та пероральні біофосфонати. До препаратів, що вводяться внутрішньовенно, належать Зомета (золедронова кислота) та Бондронат (ібандронова кислота). Перорально застосовують Бонефос (клодронова кислота) та Бондронат у таблетках.

Лікування кісткових метастазів за допомогою Зомети

Зомета – найефективніший препарат групи біофосфонатів, внутрішньовенний азотовмісний біофосфонат третього покоління. Він активний за наявності будь-якого з відомих типів метастазування: за наявності літичних, бластичних, змішаних метастазів у кістки. Зомета також дає ефект у пацієнтів, які мають гіперкальціємію внаслідок розвитку пухлини, а також остеопороз.

Зомета характеризується вибірковою дією, яку «відчувають» кісткові метастази. Зомета характеризується проникненням у кісткову тканину, концентрацією навколо остеокластів, викликаючи їх апоптоз, зменшуючи секрецію, що відбувається завдяки лізосомним ферментам. Завдяки дії препарату порушується адгезія пухлинних клітин у кістковій тканині та порушується резорбція пухлини в кістці. Важливою відмінністю від інших препаратів класу біофосфонатів є те, що Зомета викликає пригнічення судинних новоутворень у пухлинних клітинах (наявність антиагеогенного ефекту), а також завдяки цьому відбувається їх апоптоз.

Зомета зазвичай випускається у вигляді концентрату для інфузій. Один флакон зазвичай містить чотири міліграми активної речовини (золедронової кислоти). Це та доза, яка вводиться за один раз. Перед введенням пацієнту концентрат розводять у ста мілілітрах фізіологічного розчину. Внутрішньовенне введення відбувається протягом п'ятнадцяти хвилин. Якщо розчин був приготований заздалегідь, але не використаний, то його можна зберігати протягом двадцяти чотирьох годин при температурі +4 - +8°C. Частота та тяжкість побічних ефектів Зомети подібні до інших внутрішньовенних біофосфонатів, тобто вся група препаратів характеризується подібними побічними ефектами. При застосуванні Зомети в рідкісних випадках може підвищуватися температура, боліти м'язи та спина. Протягом перших двох днів після проведення інфузії Зомети відзначається наявність грипоподібного синдрому. Але його можна легко зупинити, якщо приймати неспецифічні протизапальні препарати. Шлунково-кишковий тракт може реагувати на Зомету, викликаючи нудоту та блювоту. У дуже рідкісних випадках спостерігалося почервоніння та набряк у місці внутрішньовенного введення Зомети, а симптоми зникають протягом одного-двох днів.

Метастази в кістках – це діагноз, при якому такий препарат, як Зомета, є одним з найбільш широко використовуваних. Він дає хороші результати не лише при спостереженні літичних та змішаних метастазів, але й коли ми маємо справу з бластними вогнищами.

Зомету призначають одразу після виявлення метастазів у кістках. Цей препарат застосовується протягом тривалого часу, зазвичай у поєднанні з іншими методами лікування метастазів у кістках – хіміотерапією, гормональною терапією, променевою терапією.

Рекомендований курс лікування препаратом Зомета Американським товариством клінічних онкологів:

• два роки, коли спостерігається рак передміхурової залози з метастазами в кістки;
• один рік при раку молочної залози з метастазами в кістки, а також якщо спостерігається множинна мієлома;
• дев'ять місяців, якщо метастази в кістках спричинені різними іншими значними пухлинами.

Внутрішньовенні інфузії Зомети 4 мг вводять кожні три-чотири тижні.

Ефекти, що спостерігаються в результаті застосування препарату Зомета:

• анестезія;
• збільшення часу, що минає до появи першого ускладнення з боку кісток;
• зниження частоти ускладнень у кістковій тканині та ймовірності їх виникнення;
• подовження інтервалу між виникненням першого ускладнення та виникненням другого;
• Антирезорбтивні властивості Зомети та її здатність посилювати дію протипухлинних препаратів допомагають збільшити тривалість та покращити якість життя пацієнтів, які стикаються з проблемою метастазування в кістки.

Лікування кісткових метастазів препаратом Бондронат

Бондронат (ібандронова кислота) – препарат, що належить до класу біофосфонатів, за допомогою якого лікують пацієнтів з проблемою метастазування в кістковій тканині внаслідок розвитку злоякісних пухлин. Поряд із Зометою та Бонефосом, це один із найбільш широко використовуваних препаратів, що застосовуються при цьому діагнозі. Важливою перевагою Бондронату порівняно з іншими біофосфонатами є можливість його застосування як внутрішньовенно, так і перорально.

Бондронат призначають при наявності у пацієнта метастатичних уражень кісток для зниження ризику гіперкальціємії, патологічних переломів; також для зменшення больового синдрому, зменшення потреби в променевій терапії, якщо є больовий синдром та ризик переломів; наявність гіперкальціємії при злоякісних пухлинах.

Бондронат існує у двох формах – його вводять внутрішньовенно та приймають перорально. При внутрішньовенному введенні в умовах стаціонару використовуються крапельні інфузії. Бондронат розводять для отримання спеціального розчину. Для його приготування потрібно 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину декстрози, в якому розведений концентрат Бондронату. Інфузію проводять через одну-дві години після приготування розчину.

Якщо ми маємо справу з таблетками Бондронату, їх приймають за півгодини до їжі або напоїв, як і інші ліки. Таблетки необхідно ковтати цілими, запиваючи склянкою води, при цьому необхідно, щоб пацієнт перебував у положенні «сидячи» або «стоячи», а потім годину після цього не приймати горизонтального положення. Розжовування та розсмоктування таблеток протипоказано, оскільки можуть утворитися виразки ротоглотки. Також ці таблетки не можна запивати мінеральною водою, яка містить кальцій у великій кількості.

Коли Бондронат застосовується для лікування метастатичних уражень кісток при раку молочної залози, препарат найчастіше використовується у вигляді інфузії, при цьому 6 мг вводять внутрішньовенно протягом п'ятнадцяти хвилин кожні три-чотири тижні. Концентрат для приготування інфузійного розчину розводять у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину декстрози.

Для лікування гіперкальціємії при ракових пухлинах внутрішньовенні інфузії проводяться протягом однієї-двох годин. Терапію препаратом Бондронат починають після адекватної гідратації 0,9% розчином натрію хлориду. Тяжкість гіперкальціємії визначає дозу: при тяжкій формі вводять 4 мг Бондронату, при помірній гіперкальціємії потрібно 2 мг. Максимальна доза, яку можна ввести пацієнту за один раз, становить 6 мг препарату, але збільшення дози не посилює ефект.

Головна відмінність від Зомети та важлива перевага перед цим препаратом полягає у відсутності негативного впливу Бондронату на нирки.

Лікування кісткових метастазів препаратом Бонефос

Бонефос є інгібітором резорбції кісток. Він дозволяє пригнічувати резорбцію кісток при пухлинних процесах та метастазах у кістках. Він допомагає пригнічувати активність остеокластів та знижувати рівень кальцію в сироватці крові. У пацієнтів з метастазами в кістках зменшується біль, уповільнюється прогресування процесу метастазування, а нові метастази в кістках не розвиваються. Застосування Бонефосу може бути спричинене остеолізом, спричиненим злоякісними новоутвореннями: мієломною хворобою (множинною мієломою), метастазами раку в кістки (рак молочної залози, рак передміхурової залози, рак щитовидної залози), гіперкальціємією при ракових новоутвореннях.

Бонефос – потужний засіб для лікування метастазів раку молочної залози. Бонефос допомагає зменшити біль у кістках; знизити ймовірність розвитку тяжкої гіперкальціємії. Бонефос характеризується доброю шлунково-кишковою переносимістю та відсутністю нефротоксичності.

При гіперкальціємії, спричиненій пухлинними процесами, Бонефос вводять внутрішньовенно шляхом інфузій у кількості 300 мг протягом дня. Для цього готують спеціальний розчин з вмісту ампули та 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Інфузію проводять щодня протягом двох годин протягом п'яти днів, але не більше тижня.

Після нормалізації рівня кальцію в сироватці крові Бонефос приймають перорально по 1600 мг на добу.

При лікуванні гіперкальціємії таблетками або капсулами Бонефосу терапію зазвичай починають з високих доз, приблизно 2400-3200 мг на добу, і лікар поступово знижує добову дозу до 1600 мг.

У разі остеолітичних змін кісток, спричинених виникненням злоякісних пухлин без гіперкальціємії, фахівець підбирає дозування Бонефосу індивідуально. Зазвичай починають з 1600 мг перорально, іноді дозу поступово збільшують, але розраховують її так, щоб вона не перевищувала 3600 мг на добу.

Капсули та таблетки Бонефосу 400 мг ковтають цілими. Таблетки 800 мг можна розділити на дві частини для легшого ковтання, але не рекомендується їх подрібнювати та розчиняти. Бонефос 1600 мг приймають вранці натщесерце, таблетки слід запивати склянкою води. Протягом двох годин після прийому препарату слід утримуватися від їжі та пиття, а також від прийому інших ліків. У разі дози, що перевищує 1600 мг, її ділять на два прийоми. Другу дозу слід приймати між прийомами їжі, щоб після їжі минуло дві години або до неї залишилася година. Суворо заборонено вживати молоко, а також їжу, що містить кальцій або інші двовалентні катіони, що перешкоджають всмоктуванню клодронової кислоти, основної речовини препарату. Якщо пацієнт страждає на ниркову недостатність, добова пероральна доза Бонефосу не повинна перевищувати 1600 мг.

Прогноз при метастазах у кістках

Існує таблиця частоти метастазів у кістки у пацієнтів, які страждають на різні пухлини. Згідно з нею:

• при раку молочної залози частота метастазування становить 65-75%, виживання з моменту виявлення метастазів у кістках — від дев'ятнадцяти до двадцяти п'яти місяців;
• Коли у пацієнта діагностують рак простати, метастази можуть розвинутися у 65-75%, пацієнт може прожити ще від року до тридцяти п'яти місяців;
• При раку легень метастази розвиваються у тридцяти-сорока відсотках випадків, а виживання з моменту їх виявлення становить шість-сім місяців.

Тривалість життя з метастазами в кістках

• Метастази в кістках, виявлені внаслідок раку нирки, призводять до того, що пацієнту залишається близько року життя; частота метастазів при цій формі раку становить від двадцяти до двадцяти п'яти відсотків;
• Метастази раку щитовидної залози в кістки виникають у шістдесяти відсотках випадків, і в цьому випадку медіана виживання пацієнтів становить сорок вісім місяців;
• Частота метастазів у крові при меланомі коливається від чотирнадцяти до сорока п'яти відсотків, а медіана виживання з моменту виявлення наявності метастазів у кістках становить шість місяців.

Метастази раку кісток – це неприємна та небезпечна для життя ситуація, але не остаточний вирок. Головне при метастазах у кістках – розуміти, що це не кінець. Якщо їх вчасно виявити, то можливо врятувати життя онкохворого та можливість повноцінно функціонувати, працювати тощо. Якщо повністю довіряти лікарю та дотримуватися всього, що він призначить. Своєчасне вживання призначених ліків, режим сну та правильне харчування.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]