Рак молочної залози (рак грудей)

Рак молочної залози, або рак молочної залози, зустрічається у кожної десятої жінки. Смертність серед постраждалих становить близько 50%. Основною причиною високої смертності є запущена стадія захворювання. Так, пацієнтки з I та II стадіями, коли є реальний шанс на успіх операції та сприятливі віддалені результати, в середньому по Україні становлять лише 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми раку молочної залози (грудей)

Ознаки раку молочної залози досить мінливі та можуть бути схожими на інші захворювання молочних залоз. До основних ознак цього захворювання належать ерозійні утворення на соску та навколо нього, виділення із соска з кров’ю, порушення меж молочної залози та стійке затвердіння в залозі. Втягнення соска та зморщування шкіри, набряк грудей та її деформація також можуть бути ознаками розвитку новоутворення. Слід пам’ятати, що лише кваліфікований спеціаліст може диференціювати ознаки та поставити діагноз, тому, якщо у вас є якісь симптоми, що вас турбують, слід звернутися до мамолога.

Характерні клінічні ознаки:

• пухлина зазвичай одностороння;
• розміри пухлини від кількох міліметрів до 10 см і більше;
• межі пухлини нечіткі, поверхня нерівна, горбиста, консистенція залежить від гістотипу;
• характерна локалізація – верхній-зовнішній квадрант;
• асиметрія молочних залоз;
• зміни шкірних покривів у вигляді «платформи», «лимонної шкірки»;
• при хворобі Педжета – екземо-, псоріазоподібні зміни ареоли та соска;
• втягнення сосків;
• кров'янисті виділення з соска;
• пальпація пахвових, під- та надключичних лімфатичних вузлів.

Залежно від форми та виду захворювання, онколог-мамолог диференціює рак молочної залози та виділяє такі форми:

• При вузлуватій формі захворювання пальпація може виявити тверде округле утворення, яке не має чітких меж і, як правило, не викликає болю. Згодом може спостерігатися втягнення та зморщування шкіри, утворення лимонної шкірки, низька рухливість або повна нерухомість новоутворення, зміни зовнішнього вигляду соска, збільшення розмірів лімфатичних вузлів у пахвовій області.
• При набряковій формі больовий синдром часто не виражений, шишка характеризується швидким зростанням, шкіра та тканини молочної залози набрякають, червоніють, стають товщими, а ранні метастази виникають у пахвових лімфатичних вузлах.
• Рожаподібна форма характеризується чітко вираженою гіперемією шкіри та появою на її поверхні утворень, що за зовнішнім виглядом нагадують язики полум'я. Пухлина не пальпується при пальпації, почервоніння шкіри може торкатися області грудної клітки, температура тіла може підвищуватися до сорока градусів, відбувається швидке метастазування в лімфатичні вузли.
• При маститоподібній формі спостерігається висока температура, збільшення розмірів молочної залози або її окремих сегментів, набряк, гіперемія, швидке прогресування захворювання та рання поява метастазів.
• Хвороба Педжета (ураження соска та ареоли навколо нього) характеризується відшаруванням клітин у тканинах та утворенням виразок на соску. У міру прогресування захворювання сосок руйнується, а на його місці з'являється виразкове утворення.
• При раку оболонки груди зменшуються в розмірах, її рухливість обмежена, шкіра потовщена та нерівна, як оболонка, можуть бути уражені обидві молочні залози.
• Латентна форма може проявлятися збільшенням лімфатичних вузлів у пахвовій області, при цьому саме новоутворення, як правило, не промацується.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Стадії

• Нульова стадія характеризується тим, що пухлина розташована в області своєї появи та не виходить за її межі.
• Перша стадія характеризується ураженням прилеглих тканин, розмір новоутворення зазвичай не перевищує двох сантиметрів, лімфатичні вузли не уражаються.
• На другій стадії розмір новоутворення може досягати п'яти сантиметрів, уражаються лімфатичні вузли в пахвовій області з боку пошкодженого органу, на цьому етапі лімфатичні вузли не зростаються між собою та з навколишніми тканинами.
• Третя стадія поділяється на два типи – А та В. При типі А розмір пухлини перевищує п’ять сантиметрів, лімфатичні вузли сильно збільшені та зростаються один з одним або з прилеглими тканинами. При типі В пухлина вражає шкіру молочних залоз, грудної клітки або лімфатичні вузли, і може бути різних розмірів. Також відзначається гіперемія, зморшкуватість та почервоніння шкіри, молочна залоза або її окремі сегменти стають щільними та збільшуються в розмірах. Подібні симптоми відзначаються також під час розвитку маститу.
• На четвертій стадії пухлина вражає лімфатичні вузли під пахвами та всередині грудної клітки, а також поширюється за її межі. Пухлина також може поширюватися на лімфатичні вузли, розташовані над ключицею, а також уражати печінку, легені, мозок тощо.

[ 12 ], [ 13 ]

Форми

Наразі існують дві загальноприйняті клінічні класифікації раку молочної залози.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Класифікація за стадіями

• 1 – невелика пухлина діаметром до 2 см розташована в товщі ураженого органу, не поширюється на навколишні тканини та покриви та без гістологічно верифікованого пошкодження регіональної лімфатичної системи
• 2a - Діаметр пухлини не > 5 см, поширюється в тканину, є спайка зі шкірою: симптом зморшкуватості, без метастазів
• 2b - Діаметр пухлини не > 5 см, поширюється в тканину, є спайка зі шкірою: симптом зморшкуватості, з ураженням окремих пахвових лімфатичних вузлів.
• 3a - Розмір > 5 см у діаметрі. Зрощення, вростання та виразка шкіри. Проникнення новоутворення в нижчі фасціально-м'язові шари, але без регіональних метастазів.
• 3b - Пухлини будь-якого розміру з множинними пахвовими або підключичними та підлопатковими метастазами
• 3c – Пухлини будь-якого розміру з метастазами в надключичні лімфатичні вузли або виявленими парастернальними метастазами
• 4 – Поширене ураження органів з поширенням через шкіру або великим виразкуванням. Розмір пухлинного(их) вузла(ів) будь-який, вузли щільно фіксовані до грудної клітки, з метастазами або без них у регіональні лімфатичні вузли. Наявність віддалених метастазів.

[ 18 ], [ 19 ]

Класифікація раку молочної залози за TNM

• T1 – Пухлина менше 2 см без ураження шкіри, соска (крім хвороби Педжета) та фіксації до стінки грудної клітки.
• T2 - Пухлина 2-5 см з обмеженою ретракцією, зморшкуватістю шкіри, западанням соска з субарсолярним розташуванням пухлини, хвороба Педжета поширюється за межі соска.
• ТЗ - Пухлина 5-10 см або ураження шкіри в тій чи іншій формі або фіксація до грудного м'яза
• T4 - Пухлина розміром понад 10 см або ураження шкіри будь-якої форми, що перевищують розмір пухлини, але знаходяться в межах ураженого органу, або фіксація молочної залози до стінки грудної клітки.

Регіонарні лімфатичні вузли

• N0 - Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються
• N1 - Щільні, зміщені лімфатичні вузли пальпуються
• N2 - Пахвові лімфатичні вузли великі, зрощені, органічно рухомі.

Віддалені метастази

• M0 - Односторонній набряк надключичних або підключичних лімфатичних вузлів або руки
• M1 - Без віддалених метастазів

Наявність віддалених метастазів – ураження шкіри поза молочною залозою, метастази в протилежній пахвовій западині, метастази в іншій молочній залозі, метастази в інших органах

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Класифікація раку молочної залози згідно з ВООЗ (1981)

1. Преінвазивний (внутрішньопротоковий та лобулярний).
2. Інвазивні (протокові, долькові, слизовій, мозкові, тубулярні, аденоїдно-кістозні, секреторні, апокринні, метапластичні).
3. Хвороба Педжета (рак сосків).

За гістологічною будовою розрізняють:

• Внутрішньопротокова та внутрішньодолькова неінфільтруюча карцинома, так звана карцинома in situ;
• Інфільтруюча карцинома;
• Спеціальні гістологічні варіанти карцином:
  • серцевинний;
  • папілярний;
  • решітка;
  • слизовий;
  • плоскоклітинний;
  • Хвороба Педжета.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Клінічні форми раку молочної залози

Клінічні форми раку молочної залози дуже різноманітні. Часто плутають симптоми фіброаденоми молочної залози, яка може імітувати важче захворювання. Розрізняють вузлову (найпоширенішу), дифузну форми злоякісного новоутворення та рак Педжета. При вузловій формі пухлина може бути кулястою, зірчастою або змішаною. Пухлинний вузол щільної консистенції, зазвичай безболісний, рухається лише разом з тканиною молочної залози. Часто вже на ранніх стадіях над ним визначається симптом зморщування шкіри, симптом платформи або симптом втягнення. Про значне локальне поширення процесу свідчить набряк шкіри (симптом «апельсинової кірки»), вростання шкіри, виразки, внутрішньошкірні дисемінації, втягнення сосків. Вузлові обмежено зростаючі форми раку характеризуються повільнішим перебігом та меншою інтенсивністю метастазування, ніж дифузні.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ускладнення і наслідки

Метастази починають розвиватися практично з моменту появи злоякісної пухлини. Її клітини потрапляють у просвіт кровоносних або лімфатичних судин і переміщуються в інші ділянки, після чого починають рости та утворювати метастази, які характеризуються швидким або поступовим прогресуванням. Метастази при раку молочної залози виникають під пахвами, під ключицями та над ключицями (лімфогенне метастазування). Гематогенні метастази часто утворюються в кістках, легенях, печінці та нирках. Рак молочної залози може викликати приховані метастази, які можуть проявитися лише через сім-десять років і більше після видалення первинної пухлини.

Метастазування відбувається переважно через лімфатичну систему.

Регіонарні лімфатичні вузли – це:

Пахвові (на боці ураження) та міжгрудні (лімфатичні вузли Ротгера); розташовані вздовж пахвової вени та її приток і поділяються на такі рівні:

• 1 рівень (нижньо-пахвовий) – лімфатичні вузли, розташовані латерально від латерального краю малого грудного м’яза;
• 2 рівень (середньо-пахвовий) – лімфатичні вузли, розташовані між медіальним і латеральним краями малого грудного м’яза, та міжгрудні (лімфатичні вузли Ротгера);
• 3-й рівень (апікальний пахвовий) – лімфатичні вузли, розташовані медіальніше від медіального краю малого грудного м’яза, включаючи підключичні та апікальні.

Внутрішні молочні лімфатичні вузли (іпсилатеральні до ураженої ділянки) розташовані в ендоторакальній фасції в міжреберних проміжках вздовж краю грудини. Будь-які інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, включаючи надключичні, шийні або контралатеральні внутрішні молочні лімфатичні вузли, називаються віддаленими метастазами - Ml.

На момент постановки діагнозу регіональні метастази виявляються у 50% пацієнтів.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Діагностика раку молочної залози (грудей)

Рак молочної залози діагностується відповідно до встановлених у всьому світі стандартів:

• Огляд, пальпація;
• Біопсія – це дослідження клітин залози, біопсія може бути частковою або повною (у разі резекції патологічного сектору). Вона проводиться за допомогою тонкої голки;
• УЗД – ультразвукове сканування залози та пахвових западин;
• Мамографія є основною частиною діагностики для визначення фібром, кіст, фіброаденом, локалізації пухлини. Це рентгенологічне дослідження абсолютно безболісне та дуже інформативне;
• Імуногістохімічний аналіз – визначення рецепторів до естрогенів, прогестерону, тобто резистентності новоутворення до гормональної терапії. Матеріалом для дослідження є пухлинна тканина, взята шляхом біопсії;
• Аналіз онкомаркерів.

Візит до мамолога або гінеколога має бути обов'язковим, навіть якщо самообстеження не виявляє тривожних симптомів, що характеризують злоякісне новоутворення. Такий профілактичний огляд слід проходити принаймні раз на рік, а жінці старше 50 років – раз на півроку. Консультацію слід призначати на період між 5-м і 12-м днем менструального циклу, починаючи відлік з першого дня. Огляд проводиться візуально та пальпаторно. Огляду також підлягає симетрія залоз, наявність можливих змін шкіри, сосків, пахвових западин, де розташовані лімфатичні вузли.

Рентген залоз - мамографія. Також вибирається період між 5-м і 12-м днем циклу, як правило, мамографію призначає в день огляду лікар. Мамографія обов'язкова для жінок старше 40 років.

Також часто призначають дуктографію, або контрастну мамографію. Таким чином досліджують протоки залози на наявність прихованих патологій, які можуть протікати безсимптомно. Якщо рак молочної залози ховається в протоках, рентген показує його як ділянку, не заповнену контрастом.

Ультразвукове сканування допомагає уточнити стан і структуру досліджуваного ущільнення. Таким чином можна диференціювати кісти, аденоми, доброякісні ущільнення, схожі за симптомами на злоякісні новоутворення. Якщо діагноз все ще не уточнюється за допомогою вищезазначених методів, призначається біопсія.

Біопсія може як підтвердити діагноз, так і виключити його. Біопсія передбачає взяття матеріалу за допомогою тонкої голки, після чого тканина підлягає мікроскопічному дослідженню. Бувають випадки, коли взяття матеріалу за допомогою голки неможливе, тоді тканину отримують за допомогою розрізу або в результаті висічення (резекції) патологічної ділянки залози.

Якщо діагностовано злоякісну пухлину залозистої тканини молочної залози, може бути призначений комплекс додаткових обстежень. Залежно від діагнозу стадії розвитку онкологічного процесу призначається ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, органів малого тазу, МРТ або КТ, обстеження кісткової системи.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лікування раку молочної залози (грудей)

Основні терапевтичні втручання поділяються на місцево-регіональні (хірургічне втручання, променева терапія) та системні (хіміотерапія, гормонотерапія).

Лікування раку молочної залози включає комплексний підхід і передбачає хірургічне втручання, хіміотерапію та променеву терапію, а також гормональне лікування. Вибір методу залежить від багатьох обставин, зокрема, структури пухлини, швидкості її розвитку, наявності метастазів, віку пацієнтки, функціонування яєчників тощо. Схему лікування призначає тільки досвідчений спеціаліст після повного обстеження. На ранніх стадіях злоякісне новоутворення можна повністю вилікувати. У лікуванні використовуються такі методи:

• Лампектомія. Пухлина видаляється разом із прилеглими неураженими тканинами, при цьому молочна залоза частково зберігається. Ця процедура проводиться виключно на нульовій стадії злоякісних новоутворень і поєднується з методами променевої терапії у молодих жінок.
• Секторальна резекція ураженого органу передбачає часткове видалення молочної залози та повне видалення лімфатичних вузлів у пахвовій області, проводиться на нульовій та першій стадіях захворювання та поєднується із сеансами променевої терапії.
• Під час мастектомії видаляють молочну залозу та деякі лімфатичні вузли, зберігаючи грудний м'яз. Під час розширеної мастектомії разом із залозою видаляють лімфатичні вузли в підключичній та пахвовій ділянці. Під час розширеної радикальної мастектомії з молочною залозою та лімфатичними вузлами частково видаляють ребра, грудину та грудний м'яз. Ця процедура проводиться у випадках, коли пухлина проростає в навколишні тканини.
• Хіміотерапія раку молочної залози допомагає знищити аномальні клітини, які могли поширитися на інші ділянки. Таке лікування зазвичай призначається через два тижні-два місяці після операції протягом трьох-шести місяців.
• Гормональна терапія необхідна для припинення впливу статевих гормонів (головним чином естрогенів) на злоякісні клітини, що сприяє їх розвитку. Для цих цілей жінкам призначають тамоксифен, а в деяких випадках видаляють яєчники.
• Променева терапія має місцевий вплив та лімфодренажні шляхи. Перед операцією призначається сеанс променевої терапії для зменшення розмірів пухлини та ліквідації її найбільш агресивних клітин. У післяопераційному періоді променева терапія допомагає ліквідувати пухлинні клітини, які можуть залишатися як в ураженій ділянці, так і поза нею. Побічні ефекти променевої терапії чреваті опіками шкіри, пневмонією та переломами ребер.

Лікування раку молочної залози за стадіями

Вибір методу лікування залежить головним чином від стадії захворювання.

На I та IIa стадіях показано хірургічне лікування без застосування додаткових терапевтичних методів.

Обсяг хірургічного лікування:

• Радикальна мастектомія за Холстелем-Майєром.
• Розширена радикальна мастектомія.
• Операція Поеті — це радикальна мастектомія зі збереженням великого грудного м’яза.
• Мастектомія з видаленням пахвових лімфатичних вузлів.
• Мастектомія.
• Радикальна резекція молочної залози в поєднанні з парастернальною лімфаденектомією (ендоскопічний варіант).

При злоякісних новоутвореннях на III, IIIa та IIIb стадіях показано комбіноване лікування – радикальна мастектомія з передопераційною променевою або хіміотерапією.

Під час променевої терапії опромінюють молочну залозу та ділянки регіонального метастазування.

При проведенні хіміотерапії рекомендується використовувати такі схеми лікування:

• ЦМФ (циклофосфамід, метотрексат, 5-фторурацил);
• AC (доксорубіпін, циклофосфамід);
• РАС (5-фторурацил, доксорубіпін, циклофосфамід);
• ІПС (Іфосфамід, Карбоплатин, Етопозид);
• Паклітаксел.

При злоякісних новоутвореннях на IIIb стадії використовується комплексне лікування: передопераційна променева терапія, радикальна мастектомія та гормональна терапія.

Принцип гормональної дії полягає в уповільненні розвитку пухлинних клітин або викликанні їх регресії шляхом впливу на гормональні рецептори. Гормональна терапія може проводитися за допомогою таких методів:

• хірургічне видалення джерела гормонів (оофоректомія, адреналектомія, гіпофізектомія) або пригнічення функції органу шляхом променевого опромінення;
• введення гормонів для пригнічення функції ендокринної залози (естрогени, андрогени, кортикостероїди);
• введення антагоністів гормонів, що конкурують на клітинному рівні (антиестрогени – тамоксифен; бромокриптин).

На IV стадії, особливо за наявності множинних віддалених метастазів, лікування включає гормональну та хіміотерапію.

В останні роки лікування раку молочної залози в усьому світі все більше зосереджується на органозберігаючих операціях.

Вважається доведеним, що пацієнти зі стадією захворювання T1-2, N0-1 підходять для органозберігаючого лікування.

Обсяг операції має відповідати абластичним технікам, тобто бути достатнім для видалення всієї пухлини з прилеглими тканинами. Практика щодо регіональних лімфатичних вузлів залишається суперечливою. Ад'ювантна поліхіміотерапія, що проводиться в післяопераційному періоді, збільшує шанси на безрецидивний перебіг.

Профілактика

У комплексі профілактичних заходів, спрямованих на раннє виявлення раку молочної залози, самообстеження відіграє головну роль. Жінці доцільно пальпувати молочні залози один раз на місяць у першій фазі менструального циклу. Під час огляду необхідно звертати увагу на наявність утворень у товщі залози та виявляти болючі ділянки її.

З інструментальних методів профілактичного обстеження молочних залоз використовуються рентгенівська мамографія та сономамографія. Мамографію слід проводити з 5-го по 12-й день від початку менструального циклу. Дослідження показано жінкам старше 40 років – регулярно один раз на 2 роки, після 50 років – щорічно.

Сономамографію слід проводити:

• при обстеженні молочних залоз жінок віком до 30 років;
• при виявленні рентгенологічно щільних утворень молочних залоз та підозрі на злоякісне новоутворення;
• за показаннями дітям та підліткам, вагітним та жінкам, що годують грудьми.

Рак молочної залози є одним з найнебезпечніших жіночих захворювань сьогодення, особливістю цієї патології є можливість запобігання цьому захворюванню та його зупинки за умови ранньої діагностики. Саме тому необхідно регулярно проводити самостійну пальпацію залоз, а ще доцільнішими є планові профілактичні огляди у спеціаліста.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]