Рак молочної залози (рак грудей)

Рак грудей, або молочної залози зустрічається у кожної десятої жінки. Смертність серед хворих становить близько 50%. Головною причиною високої смертності є занедбаність хвороби. Так, хворі з I, II стадіями, коли є реальні шанси на успіх операції і благополучні віддалені результати, в середньому по Україні становлять всього 56%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми раку молочної залози (грудей)

Ознаки раку грудей досить варіативні і можуть бути схожі з іншими захворюваннями молочних залоз. До основних ознак даної хвороби відносять ерозійні утворення на соску і навколо нього, виділення з соска з домішкою крові, порушення кордонів молочної залози, постійно присутнє затвердіння в залозі. Втягнення соска і зморщування шкірних покривів, набряклість грудей і її деформація також можуть бути ознаками розвитку новоутворення. Слід пам'ятати, що диференціювати ознаки і поставити діагноз може тільки кваліфікований фахівець, тому при будь-яких турбують вас симптомах слід звертатися за консультацією до мамолога.

Характерні клінічні ознаки:

• пухлина, як правило, одностороння;
• розміри пухлини від декількох міліметрів до 10 см і більше;
• межі пухлини нечіткі, поверхня нерівна, горбиста, консистенція - в залежності від гістотіпа;
• характерна локалізація - верхньо-зовнішній квадрант;
• асиметрія молочних залоз;
• зміни шкірних покривів у вигляді, «майданчики», «лимонної скоринки»;
• при раку Педжета - екземо-, псоріазоподібні зміни ареоли і соска;
• втягнення соска;
• кров'янисті виділення з соска;
• пальпація пахвових, під-і надключичних лімфатичних вузлів.

Залежно від форми і виду захворювання онколог-мамолог диференціює рак грудей і розрізняє такі форми:

• При вузловій формі захворювання при тому, що промацує можна виявити тверде утворення округлої форми, що не має чітких меж і не викликає, як правило, больового синдрому. В подальшому може спостерігатися втягнення і зморщування шкіри, утворення лимонної кірки, малорухливість або повна нерухомість новоутворення, зміна зовнішнього вигляду соска, збільшення в розмірах лімфовузлів в області пахв.
• При набряку формі больовий синдром часто не виражений, ущільнення характеризується стрімким зростанням, шкірні покриви і тканини молочної залози набрякають, червоніють, стають товщі, виникають ранні метастази в пахвових лімфовузлах.
• Бешихоподібна форма характеризується чітко вираженою гіперемією шкіри і появою на її поверхні утворень, за зовнішнім виглядом нагадують язики полум'я. При пальпації пухлина не промацується, почервоніння шкірних покривів може зачіпати область грудної клітини, температура тіла може збільшуватися до сорока градусів, відбувається швидке метастазування в лімфовузли.
• При Маститоподібний формі відзначається висока температура, збільшення в розмірах грудей або окремих її сегментів, набряклість, гіперемія, стрімка течія захворювання, раніше поява метастазів.
• Рак Педжета (ураження соска і ареоли навколо нього) характеризується роз'єднанням клітин в тканинах і утворенням на соску виразок. В процесі розвитку захворювання відбувається руйнування соска і поява замість нього виразкового утворення.
• При панцирних раку груди зменшується в розмірах, обмежується її рухливість, шкірні покриви ущільнені і нерівні, на зразок панцира, може відбуватися пошкодження обох молочних залоз.
• Прихована форма може проявлятися у вигляді збільшення лімфовузлів в пахвовій області, при цьому саме новоутворення, як правило, не прощупується.

[8], [9], [10], [11]

Стадії

• Нульова стадія характеризується знаходженням пухлини в зоні своєї появи і невихожденіем за його межі.
• Перша стадія характеризується ураженням прилеглих тканин, розмір новоутворення при цьому зазвичай не перевищує двох сантиметрів, лімфовузли не пошкоджуються.
• На другій стадії величина новоутворення може досягати п'яти сантиметрів, відбувається ураження лімфовузлів в пахвовій області з боку пошкодженого органу, в цій стадії лімфатичні вузли не зростаються один з одним і з навколишніми тканинами.
• Третя стадія ділиться на два типи - А і В. При типі А розміри пухлини перевищують п'ять сантиметрів, лімфовузли сильно збільшені і зрощені один з одним або з прилеглими тканинами. При типі В пухлина зачіпає шкірні покриви молочних залоз, грудної клітини або лімфовузли, може бути різною за величиною. Відзначається також гіперемія, зморщування і почервоніння шкіри, груди або окремі її сегменти стають щільними і збільшуються в розмірах. Подібні симптоми відзначаються також при розвитку маститу.
• На четвертій стадії пухлина вражає лімфовузли під пахвами і всередині грудей і виходить за межі грудної клітки. Може відзначатися також поширення новоутворення в лімфатичні вузли, розташовані над ключицею, а також ураження печінки, легенів, головного мозку, ін.

[12], [13]

Форми

В даний час прийнято дві клінічні класифікації раку грудей.

[14], [15], [16], [17]

Класифікація за стадіями

• 1 - пухлина невеликих розмірів до 2 см в діаметрі розташовується в товщі ураженого органу, не переходить на навколишню клітковину і покриви і без гістологічно веріфіцированного ураження регіонарної лімфосістеми
• 2а - Діаметр пухлини не> 5 см, що переходять на клітковину, присутній спаяність з шкірою: симптом морщинистости, без метастазів
• 2б - Діаметр пухлини не> 5 см, що переходять на клітковину, присутній спаяність з шкірою: симптом морщинистости, з ураженням одиночних пахвових лімфатичних вузлів
• 3а - Розмір> 5 см в діаметрі. Спаяність проростання і виразка шкірних покривів. Проникнення новоутворення в підлягають фасциально-м'язові шари, але без регіонарних метастазів
• 3б - Пухлини будь-якого розміру з множинними пахвовими або підключичними і підлопаткова метастазами
• 3в - Пухлини будь-якого розміру з метастазами в надключичні лімфовузли або виявленими парастернальньмі метастазами
• 4 - Поширене ураження органу з дисемінацією по шкірі або великими виразками. Розмір пухлинного вузла (ів) будь-, вузли щільно фіксовані до грудної клітки, з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли або без них. Наявність віддалених метастазів.

[18], [19]

Класифікація раку грудей по TNM

• T1 - пухлина менше 2 см без ураження шкіри, соска (крім хвороби Педжета) і фіксації до грудної стінці
• Т2 - пухлина 2-5 см з обмеженим втягнення, зморшкуватістю шкіри, ретракцией соска при субарсолярном розташуванні пухлини, хвороба Педжета, распространяюшаяся за межі соска
• ТЗ - пухлина 5-10 см або ураження шкіри в тій чи іншій формі або фіксації до грудного м'яза
• Т4 - пухлина більше 10 см або ураження шкіри і тій чи іншій формі, що перевершує розміри пухлини, але в межах ураженого органу, або фіксації молочної залози до грудної стінці

Регіонарні лімфатичні вузли

• N0 - Регіонарні лімфатичні вузли не прощупуються
• N1 - Прощупуються щільні, зміщені лімфатичні вузли
• N2 - Пахвові лімфатичні вузли великих розміром, спаяні, органічно рухливі

Віддалені метастази

• М0 - Односторонні надключичні або підключичні лімфатичні вузли або набряк рук
• M1 - Віддалені метастази відсутні

Наявність віддалених метастазів - ураження шкіри за межами молочної залози, метастази в протилежному пахвовій западині, метастази в інший молочній залозі, метастази в інших органах

[20], [21], [22]

Класифікація раку грудей по ВООЗ (1981)

1. Преінвазивного (внутрішньопротоковий і дольковий).
2. Інвазивний (протоковий, дольковий, слизовий, медулярний, тубулярний, аденоїдної-кістозний, секретуючий, апокрінних, мета пластичний).
3. Хвороба Педжета (рак соска).

За гістологічною структурою виділяють:

• Внутрішньопротокова і внутрідолькових неінфільтруючий карциному, так званий рак in situ;
• Інфільтруючих карциному;
• Особливі гістологічні варіанти карцином:
  • мозкову;
  • папілярну;
  • ґратчасту;
  • слизову;
  • плоскоклітинний;
  • хвороба Педжета.

[23], [24], [25], [26], [27],

Клінічні форми раку грудей

Клінічні форми раку грудей відрізняються великою різноманітністю. Не рідко плутають симптоми фіброаденоми молочної залози які можуть імітувати більш важке захворювання. Розрізняють вузлуваті (найбільш часто зустрічаються), дифузні форми злоякісного новоутворення і рак Педжета. При вузлуватої формі пухлина може бути кулястої, зірчастої або змішаної. Пухлинний вузол щільної консистенції, зазвичай безболісний, зміщується тільки з тканиною молочної залози. Часто вже в ранніх стадіях над ним визначається симптом морщинистости шкіри, симптом площадки або симптом втягнення. Про значне місцевому поширенні процесу свідчать набряк шкіри (симптом «апельсинової кірки»), проростання шкіри, виразка, внутрішньошкірні діссемінатов, втягнення соска. Вузлуваті обмежено зростаючі форми раку відрізняються більш повільною течією і меншою інтенсивністю метастазування, ніж дифузні.

[28], [29], [30]

Ускладнення і наслідки

Метастази починають розвиватися фактично з моменту появи злоякісного утворення. Його клітини потрапляють в просвіт кровоносних або лімфососудов і переміщаються на інші ділянки, після чого починають рости і утворюють метастази, які характеризуються швидким або поступовим прогресуванням. Метастази при раку грудей виникають в області пахв, під ключицями і над ключицями (лимфогенное метастазування). Гематогенні метастази найчастіше утворюються в кістках, легенях, в області печінки, нирок. Рак грудей може викликати приховані метастази, які здатні проявитися тільки через сім-десять років і більше після того, як було видалено первинне новоутворення.

Метастазування відбувається в першу чергу лімфогенним шляхом.

Регіонарними лімфатичними вузлами є:

Пахвові (на стороні ураження) і інтерпекторальние (лімфатичні вузли Ротгер); розташовуються уздовж аксиллярной вени та її приток і підрозділяються на наступні рівні:

• Рівень 1 (нижні пахвові) - лімфатичні вузли, розташовані латерально по відношенню до бічної межі малого грудного м'яза;
• Рівень 2 (середні пахвові) - лімфатичні вузли, розташовані між медіальній і латеральним краєм малого грудного м'яза, і інтерпекторатьние (лімфатичні вузли Ротгер);
• Рівень 3 (апікальні пахвові) - лімфатичні вузли, розташовані медіально по відношенню до медіального краю малого грудного м'яза, включаючи підключичні і апікальні.

Внутрішні лімфатичні вузли молочної залози (на стороні ураження) розташовуються в ендоторакальной фасції в міжреберних просторах уздовж краю грудини. Будь-які інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, включаючи надключичні, шийні або контралатеральні внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, позначаються як віддалені метастази - Ml.

До моменту встановлення діагнозу регіонарні метастази виявляються у 50% хворих.

[31], [32], [33], [34]

Діагностика раку молочної залози (грудей)

Рак грудей діагностується відповідно до встановлених у всьому світі стандартам: 

• Огляд, пальпація; 
• Біопсія - дослідження клітин залози, біопсія може бути частковою або тотальної (в разі резекції патологічного сектора). Виконується за допомогою тонною голки; 
• УЗД - ультразвукове сканування залози і пахвових западин; 
• Мамографія - основна частина діагностики для визначення фіброобразованій, кіст, фіброаденом, локалізації пухлини. Це рентгенівське дослідження абсолютно безболісно і дуже інформативно; 
• Иммуногистохимический аналіз - визначення рецепторів до естрогенів, прогестерону, тобто резистентності новоутворення до гормональної терапії. Матеріалом для дослідження є тканину пухлини, взятої з допомогою біопсії; 
• Аналіз на онкомаркери.

Візит до мамолога, гінеколога повинен бути обов'язковим навіть тоді, коли самообстеження не виявляється тривожних симптомів, який характеризує злоякісне новоутворення. Подібний профілактичний гостро потрібно проходити як мінімум один раз на рік, жінка старше 50 років - раз на півроку. Консультація повинна бути запланована на період між 5-м і 12-м днем менструального циклу, починаючи відлік з першого дня. Огляд проводиться візуально і за допомогою пальпації. Виявляються симетричність залоз, наявність можливих змін на шкірних покривах, сосках, обстеженню підлягають і пахвові западини, де розташовані лімфатичні вузли. 

Рентгенограма залоз - мамографія. Вибирається також період між 5-м і 12-м днем циклу, як правило мамографія призначається в день огляду лікарем. Мамографія є обов'язковою для жінок старше 40-ка років. 

Часто призначається і дуктографія, тобто контрастна мамографія. Так досліджуються протоки залози на предмет прихованих патологій, які можуть протікати безсимптомно. Якщо в протоках зачаївся рак грудей, рентген її показує у вигляді незаповненою контрастною речовиною області. 

Ультразвуковий метод сканування допомагає конкретизувати стан і структури досліджуваного ущільнення. Так можуть бути диференційовані кісти, аденоми, доброякісні ущільнення, за симптоматикою схожі на злоякісні новоутворення. Якщо за допомогою перерахованих вище способів діагноз все ж не уточнений, призначають біопсію. 

Біопсія здатна остаточно або підтвердити діагноз, або його виключити. Біопсія передбачає забір матеріалу за допомогою тонкої голки, тканину потім підлягає дослідженню мікроскопічним способом. Бувають випадки, коли забір матеріалу за допомогою голки неможливий, тоді тканину отримують за допомогою надрізу або в результаті видалення (резекції) патологічної області залози. 

Якщо діагностовано злоякісна пухлина залозистої тканини молочної залози, може бути призначений комплекс додаткових обстежень. Залежно від діагностики стадії розвитку онкопроцесу, призначають ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, органів малого таза, МРТ або КТ, дослідження кісткової системи.

[35], [36], [37], [38],

Лікування раку молочної залози (грудей)

Основні лікувальні впливи поділяються на місцево-регнонарние (хірургічне втручання, променева терапія) і системні (хіміотерапія, гормонотерапія).

Лікування раку грудей включає в себе комплексний підхід і передбачає проведення хірургічного втручання, хіміо- і променевої терапії, лікування гормонами. Вибір методики залежить від багатьох обставин, зокрема, від структури пухлини, швидкості її розвитку, присутності метастазів, віку пацієнтки, функціонування яєчників, ін. Схема лікування призначається тільки досвідченим фахівцем після проходження повного обстеження. На ранніх етапах злоякісне новоутворення може бути повністю вилікуваний. У лікуванні використовуються наступні методи:

• Лампектомія. Пухлина видаляється разом з прилеглими неуражені тканинами, при цьому молочна залоза частково зберігається. Така процедура проводиться виключно на нульовій стадії злоякісному новоутворенні і поєднується з методами променевої терапії у жінок в молодому віці.
• Секторальна резекція ураженого органу має на увазі часткове видалення молочної залози і повне видалення лімфовузлів в області пахв, проводиться на нульової та першої стадіях хвороби, поєднується з проведенням сеансів променевої терапії.
• При проведенні мастектомії видаляють молочну залозу і частину лімфовузлів зі збереженням грудної м'язи. При розширеній мастектомії разом із залозою видаляють лімфовузли в підключичної і пахвовій області. При проведенні розширеної радикальної мастектомії з молочною залозою і лимфоузлами частково видаляють ребра, грудину і грудний м'яз. Така процедура проводиться в випадках, якщо пухлина проростає в навколишні тканини.
• Хіміотерапія при раку грудей сприяє ліквідації атипових клітин, які могли поширитися на інші ділянки. Призначається таке лікування, як правило, в період від двох тижнів до двох місяців після хірургічного втручання протягом трьох місяців-півроку.
• Гормональна терапія необхідна для того, щоб зупинити вплив на злоякісні клітини статевих гормонів (головним чином, естрогенів), яке сприяє їх розвитку. Для цих цілей жінкам призначають тамоксифен, в деяких випадках проводиться видалення яєчників.
• Променева терапія має місцеву дію і шляхи лімфовідтоку. Перед проведенням операції сеанс променевої терапії призначають, для того щоб новоутворення зменшилася в розмірах і зникли найагресивніші його клітини. У післяопераційний період променева терапія сприяє ліквідації пухлинних клітин, які могли залишитися як в ураженій області, так і поза нею. Побічні ефекти променевої терапії чреваті опіками шкірних покривів, розвитком пневмонії, переломом ребер.

Лікування раку грудей за стадіями

Вибір методу лікування залежить в основному від стадії захворювання.

У I і IIа стадіях показано хірургічне лікування без застосування додаткових методів терапії.

Обсяг хірургічного лікування:

• Радикальна мастектомія по Холстелу-Майєру.
• Розширена радикальна мастектомія.
• Операція Тому - радикальна мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза.
• Мастектомія з видаленням пахвових лімфатичних вузлів.
• Мастектомія.
• Радикальна резекція молочної залози в поєднанні з парастернальной лімфоаденоектоміей (в ендоскопічному варіанті).

При злоякісному новоутворенні в стадії III, IIIа і ІІІб показано комбіноване лікування - радикальна мастектомія з передопераційної променевої або хіміотерапією.

При проведенні променевої терапії опромінюються молочна залоза і зони регіонарного метастазування.

При проведенні хіміотерапії рекомендовано застосовувати схеми:

• CMF (циклофосфамід, метотрексат, 5-фторурацил);
• АС (доксорубіцин, циклофосфамід);
• РАС (5-Фторурацил, Доксорубіпін, Циклофосфамід);
• ICE (Ифосфамид, Карбоплатин, Егоподід);
• Паклітаксел.

При злоякісному новоутворенні в стадії IIIв застосовується комплексне лікування: передопераційна променева терапія, радикальна мастектомія і гормональна терапія.

Принцип гормонального впливу полягає в тому, щоб впливаючи на гормональні рецептори, загальмувати розвиток пухлинних клітин або викликати їх регресію. Гормональна терапія може проводитися такими методами:

• оперативне видалення джерела гормонів (оваріоектомія, адреналектомія, гіпофізектомія) або пригнічення функції органу за допомогою променевої дії;
• введення гормонів для придушення функції ендокринної залози (естрогенів, андрогенів, кортикостероїдів);
• введення антагоністів гормонів, що конкурують на клітинному рівні (антіестрогени - тамоксифен; бромокриптин).

При IV стадії, особливо при наявності множинних віддалених метастазів, лікування включає гормоно- і хіміотерапію.

В останні роки в усьому світі в лікуванні раку грудей стали переважати тенденції до проведення органозберігаючих операцій.

Доведеним вважається те, що для проведення органозберігаючого лікування підходять хворі зі стадією процесу T1-2, N0-1.

Обсяг операції повинен відповідати прийомам абластики, т. Е. Достатнім для видалення всієї пухлини з прилеглими тканинами. Практика щодо регіональних лімфовузлів залишається суперечливою. Проведена в післяопераційному періоді ад'ювантна поліхіміотерапія дозволяє збільшити шанси на безрецидивное перебіг.

Профілактика

У комплексі профілактичних заходів, спрямованих на раннє виявлення раку грудей, велика роль належить самообстеження. Пальпацію своїх молочних залоз доцільно проводити жінці один раз на місяць в першу фазу менструального циклу. При проведенні обстеження необхідно звертати увагу на наявність утворень в товщі залози і виявлення хворобливих ділянок її.

З інструментальних методів для профілактичного обстеження молочних залоз використовуються рентгеномаммографія і сономаммографія. Мамографію слід проводити на 5 12-й день від початку менструального циклу. Проведення дослідження показано жінкам старше 40 років - регулярно 1 раз в 2 роки, після 50 років - щорічно.

Сономаммографію необхідно виконувати:

• при обстеженні молочних залоз у жінок до 30 років;
• при виявленні рентгенологічно щільних утворень молочних залоз і підозрі на злоякісне новоутворення;
• за показаннями у дітей і підлітків, вагітних і годуючих жінок.

Рак грудей є сьогодні одним з найнебезпечніших жіночих захворювань, особливістю цієї патології є можливість попередити цю хворобу і зупинити її за умови ранньої діагностики. Саме тому необхідно регулярно проводити самопальпацію залоз, а ще більш доцільним є планові профілактичні огляди у спеціаліста.

[39], [40], [41],