Методи дослідження рефракції

Найбільш поширеним суб'єктивним методом дослідження рефракції є спосіб, заснований на визначенні максимальної гостроти зору з корекцією. Офтальмологічне обстеження пацієнта незалежно від передбачуваного діагнозу починають саме з застосування даного діагностичного тесту. При цьому послідовно вирішують два завдання: визначають вид клінічної рефракції і оцінюють ступінь (величину) клінічної рефракції.

Під максимальною гостротою зору слід розуміти той рівень, якого досягають при правильній, повноцінної корекції аметропії. При адекватної корекції аметропії максимальна гострота зору повинна наближатися до так званої нормальної і позначається як повна, або відповідна "одиниці". Слід пам'ятати, що іноді через особливості будови сітківки "нормальна" гострота зору може бути більше 1,0 і складати 1,25; 1,5 і навіть 2,0.

Методика проведення

Для проведення дослідження необхідні так звана очкова оправа, набір пробних лінз і тест-об'єкти для оцінки гостроти зору. Суть методики зводиться до визначення впливу пробних лінз на гостроту зору, при цьому оптична сила тієї (або тих - при астигматизмі) лінзи, яка забезпечить максимальну гостроту зору, буде відповідати клінічної рефракції ока. Основні правила проведення дослідження можна сформулювати наступним чином.

• При гостроті зору, рівній 1,0, можна припустити наявність емметропіческой, гіперметропіческой (компенсованій напругою акомодації) і слабоміопіческой рефракції. Незважаючи на те що в більшості навчальних посібників рекомендується починати дослідження з поставлений над оці лінзи силою +0.5 дптр, доцільно спочатку використовувати лінзу -0,5 дптр. При емметропіі і гиперметропии така лінза в умовах циклоплегії зумовить погіршення зору, а в природних умовах гострота зору може залишитися незміненою через компенсації сили зазначеної лінзи напругою акомодації. При слабкій міопії незалежно від стану акомодації може бути відзначене підвищення гостроти зору. На наступному етапі дослідження в пробну оправу потрібно помістити лінзу +0,5 дптр. При емметропіі в будь-якому випадку буде відзначено зниження гостроти зору, при гіперметропії в умовах виключеною акомодації буде встановлено його поліпшення, а при збереженій акомодації зір може залишитися незмінним, так як лінза компенсує лише частина прихованої гиперметропии.
• При гостроті зору менше 1,0 можна припустити наявність міопії, гіперметропії і астигматизму. Дослідження слід починати з поставлений над оці лінзи -0,5 дптр. При міопії буде відзначена тенденція до підвищення гостроти зору, а в інших випадках зір або погіршиться, або залишиться незмінним. На наступному етапі застосування лінзи +0,5 дптр дозволить виявити гіперметропіческій рефракцію (зір або залишається незмінним або, як правило, підвищується). При відсутності тенденції до зміни гостроти зору на тлі корекції сферичними лінзами можна припустити наявність астигматизму. Для уточнення діагнозу необхідно застосувати спеціальні лінзи з пробного набору - так звані циліндри, у яких лише одна з перетинів є оптично діяльним (воно розташоване під кутом 90 ° до позначеної на астигматичного лінзі осі циліндра). Необхідно відзначити, що точне суб'єктивне визначення типу і особливо ступеня астигматизму досить трудомісткий процес (незважаючи на те, що для цього запропоновані спеціальні тести і методики). У таких випадках основою для встановлення діагнозу повинні служити результати об'єктивних досліджень рефракції.
• Після встановлення виду клінічної рефракції визначають ступінь аметропії, при цьому, змінюючи лінзи, домагаються максимальної гостроти зору. При визначенні величини (ступеня) аметропии дотримуються наступного основного правила: з кількох лінз, однаково впливають на гостроту зору, при міопічний рефракції вибирають лінзу з найменшою абсолютною силою, а при гіперметропіческой - з найбільшою.

Слід зазначити, що для визначення максимальної гостроти зору може бути використана пробна контактна корекція за допомогою жорсткої контактної лінзи, що виправляє не тільки аметропії, по і аберації передньої поверхні рогівки. В поліклінічних умовах замість цього тесту рекомендується проводити пробу з діафрагмою. При цьому в процесі суб'єктивного дослідження рефракції визначають гостроту зору з пробними лінзами та діафрагмою діаметром 2,0 мм, які одночасно поміщають в пробну оправу. Однак описаний спосіб має ряд важко усунених недоліків. По-перше, в ході дослідження доводиться орієнтуватися на рівень гостроти зору, зниження якого може бути обумовлено не тільки наявністю аметропії, а й патологічними змінами оптичних середовищ і нейрорецепторного апарату. Крім того, метод непридатний при відсутності контакту з пацієнтом (наприклад, у дітей раннього віку), а також симуляції та аггравации. У цих випадках більш інформативні об'єктивні методи дослідження рефракції, зокрема скіаскопія, звичайна і автоматична рефрактометрия, офтальмометрія.

Більш точні дані про клінічної рефракції можуть бути отримані за допомогою спеціальних приладів - рефрактометрів. У спрощеному вигляді принцип роботи цих приладів може бути представлений як реєстрація відбитих від сітківки світлових сигналів, фокусування яких залежить від виду і ступеня клінічної рефракції.

У звичайних рефрактометрі (Хартінгера, Роденшток) настройку, встановлення необхідного положення і виду тест-марки приладу проводять вручну. В останні роки ці прилади в клініці практично не використовують.

Більш досконалими в плані об'єктивізації дослідження є автоматичні рефрактометри, в яких аналіз відбитого від сітківки інфрачервоного пучка світла проводиться автоматично за допомогою спеціального електронного блоку. Особливості методики дослідження рефракції на цих приладах детально викладені в інструкції до кожного з них. Головне, що дослідження рефракції на автоматичних рефрактометра, як правило, проводить середній медичний персонал, а результати видаються у вигляді роздруківки на спеціальному бланку за такими основними параметрами: величина сферичної аметропії, величина астигматизму, положення одного з головних меридіанів. Незважаючи па відносну дорожнечу автоматичних рефрактометрів, в останні роки вони поступово стають невід'ємною частиною штатного обладнання кабінету офтальмолога.

Загальний недолік рефрактометрів різного типу - так звана приладова акомодація - явище, з-за якого дані, одержувані при дослідженні, можуть мати зрушення в бік миопической рефракції. Причина цього - імпульс до напруги акомодації, обумовлений розташуванням оптичної частини приладу на невеликій відстані від досліджуваного очі. У ряді випадків для об'єктивізації рефрактометричних даних потрібне проведення циклоплегії. В останніх моделях автоматичних рефрактометрів передбачені пристрої, що зменшують можливість виникнення приладової акомодації.

Описані вище методи призначені для визначення клінічної рефракції ока.

Офтальмометрія

За зарубіжної термінології - кератометрії  - об'єктивний метод дослідження тільки рефракції рогівки. Суть методу зводиться до вимірювання дзеркальних зображень, що проектуються на рогівку тест-марок приладу (Офтальмометрія), розміри яких при інших рівних умовах залежать від радіуса кривизни передньої поверхні рогівки. В ході дослідження визначають положення головних меридіанів рогівки (в градусах), а також оптичну силу (в діоптріях) і радіус кривизни передньої поверхні рогівки (в мілілітрах) в зазначених меридіанах. Слід зазначити, що між останніми показниками є чітка залежність: чим менше радіус кривизни рогівки, тим більше її оптична сила.

У деяких моделях автоматичних рефрактометрів є блок, за допомогою якого в ході дослідження паралельно з клінічної рефракцією (т. Е. Загальної рефракцією ока), оцінюється і рефракція рогівки.

Хоча на підставі результатів Офтальмометрія не можна судити про клінічної рефракції ока в цілому, однак в ряді ситуацій вони можуть мати важливе і навіть основне значення.

• В діагностиці астигматизму результати Офтальмометрія можуть бути використані в якості відправної точки. У будь-якому випадку їх необхідно уточнити по можливості за допомогою рефрактометрії і обов'язково шляхом суб'єктивного дослідження рефракції. Остання обставина пов'язана з можливим впливом на параметри загального астигматизму кришталикових астигматизму.
• Дані, отримані при Офтальмометрія (зокрема, про рефракції рогівки), поряд з довжиною передньозадній осі використовують в різних формулах, за допомогою яких розраховують параметри рефракційних операцій (наприклад, радіальної кератотомии) і оптичну силу інтраокуляріих лінз (ІОЛ), що застосовуються для корекції аметропії різного генезу (наприклад, гиперметропии, як правило, виникає після видалення катаракти ).
• Точне визначення радіуса кривизни передньої поверхні рогівки необхідно при виборі такого важливого параметра контактних лінз, як базовий радіус їх задньої (зверненої до ока) поверхні. Це вимір необхідно, умовно кажучи, для досягнення конгруентності передньої поверхні рогівки і задньої поверхні контактної лінзи.
• Інформативність Офтальмометрія досить висока у випадках неправильного рогівкового астигматизму, який зазвичай є придбаним - формується внаслідок різних уражень рогівки (травматичних, запальних, дистрофічних і т. Д.). При цьому в ході дослідження можуть бути виявлені значне посилення або, навпаки, ослаблення рефракції рогівки, порушення взаємно перпендикулярним розташуванням її головних меридіанів, спотворення форми дзеркального зображення тест-марок на рогівці.

За допомогою Офтальмометрія вдається дослідити рефракцію рогівки тільки в центральній (діаметром 2,5-3 мм) зоні. Тим часом навіть за відсутності астигматизму форма всієї поверхні рогівки відрізняється від сферичної і геометрично умовно може бути представлена у вигляді параболоїда обертання. У практичному відношенні це означає, що навіть у межах одного меридіана радіус кривизни рогівки змінюється: поступово збільшується в напрямку від центру до периферії рогівки, при цьому відповідно зменшується рефракція рогівки. Знання параметрів рогівки в парацентральних і навіть периферичних ділянках необхідно в ряді клінічних ситуацій: при виборі контактних лінз і кераторефракціонних операцій, визначенні ступеня впливу різних захворювань рогівки на її рефракційні властивості і т. Д.

Кератотопографіческіе методи дослідження рефракції всій поверхні рогівки

Методи дослідження, що передбачають оцінку кривизни і рефракції всій поверхні рогівки, названі кератотопографіческімі, так як з їх допомогою можна отримати уявлення про взаємини рефракції різних ділянок рогівки (умовно топографії).

Орієнтовна оцінка рефракції всій поверхні рогівки може бути проведена за допомогою такого простого способу, як кератоскопія, в ході якої за допомогою нескладного пристрою (кератоскопа) па рогівку проектується зображення концентрично розташованих кіл. Кератоскоп є диск з підсвічуються чергуються білими і чорними концентричними колами. Якщо рогівка має форму, близьку до сферичною, зображення формується з правильно розташованих кіл. При астигматизмі ці зображення приймають форму овалу, а при неправильному астигматизмі порушується їх впорядковане розташування. За допомогою кератоскопа можна отримати лише якісну оцінку сферичності рогівки.

Фотокератографіческое дослідження

Фотокератографіческое дослідження топографії рогівки передбачає математичну обробку фотокератограмм (картин дзеркальних зображень кіл). Крім того, вимірювання рефракції різних ділянок рогівки може бути здійснено і за допомогою звичайного Офтальмометрія, забезпеченого спеціальною насадкою для зміни фіксації погляду пацієнта (так звана фиксационная Голометр).

Однак найбільш інформативним методом дослідження рефракції рогівки є комп'ютерний кератотопографіческій. Спеціальні прилади (кератотопографія) забезпечують можливість проведення детального об'єктивного аналізу рефракції і кривизни на різних ділянках рогівки. У кератотопографія закладено кілька комп'ютерних програм для обробки результатів дослідження. Передбачено також особливо наочний варіант обробки даних за допомогою так званого колірного картування: колір і інтенсивність забарвлення різних зон рогівки залежить від рефракції останніх.

Важливим є питання про послідовність застосування суб'єктивних і об'єктивних методів дослідження рефракції. Очевидно, що при наявності автоматичних рефрактометрів об'єктивна рефрактометрия може передувати суб'єктивній оцінці рефракції. Однак саме суб'єктивні тести повинні мати основне значення не тільки при встановленні заключного діагнозу, але і при виборі адекватного методу корекції аметропії.