Методи дослідження рефракції

Найпоширенішим суб'єктивним методом рефракційного дослідження є метод, заснований на визначенні максимальної гостроти зору з корекцією. Офтальмологічне обстеження пацієнта, незалежно від підозрюваного діагнозу, починається з використання цього діагностичного тесту. При цьому послідовно вирішуються два завдання: визначення типу клінічної рефракції та оцінка ступеня (величини) клінічної рефракції.

Під максимальною гостротою зору слід розуміти рівень, досягнутий при правильній, повній корекції аметропії. При адекватній корекції аметропії максимальна гострота зору повинна наближатися до так званої нормальної та позначатися як повна, або відповідна «одиниці». Слід пам'ятати, що іноді, через особливості будови сітківки, «нормальна» гострота зору може бути більше 1,0 і становити 1,25; 1,5 і навіть 2,0.

Методологія впровадження

Для проведення дослідження потрібна так звана оправа для окулярів, набір пробних лінз та тестові об'єкти для оцінки гостроти зору. Суть методу полягає у визначенні впливу пробних лінз на гостроту зору, при цьому оптична сила лінзи (або тих – у разі астигматизму), яка забезпечить максимальну гостроту зору, відповідатиме клінічній рефракції ока. Основні правила проведення дослідження можна сформулювати наступним чином.

• При гостроті зору, що дорівнює 1,0, можна припустити наявність еметропічної, гіперметропічної (компенсованої напруженням акомодації) та слабкої міопічної рефракції. Незважаючи на те, що більшість підручників рекомендують починати обстеження з прикладання до ока лінзи +0,5 D, доцільно спочатку використовувати лінзу -0,5 D. При еметропії та гіперметропії така лінза при циклоплегії спричинить погіршення зору, а в природних умовах гострота зору може залишатися незмінною завдяки компенсації сили цієї лінзи напруженням акомодації. При слабкій міопії, незалежно від стану акомодації, може відзначатися підвищення гостроти зору. На наступному етапі обстеження в пробну оправу слід помістити лінзу +0,5 D. При еметропії зниження гостроти зору буде відзначено в будь-якому випадку; при гіперметропії покращення спостерігатиметься в умовах вимкненої акомодації; а при збереженій акомодації зір може залишатися незмінним, оскільки лінза компенсує лише частину прихованої гіперметропії.
• Якщо гострота зору менше 1,0, можна припустити міопію, гіперметропію та астигматизм. Обстеження слід розпочати з прикладання до ока лінзи -0,5 D. При міопії буде відзначатися тенденція до підвищення гостроти зору, тоді як в інших випадках зір або погіршиться, або залишиться незмінним. На наступному етапі використання лінзи +0,5 D виявить гіперметропічну рефракцію (зір або залишиться незмінним, або, як правило, покращиться). Якщо немає тенденції до зміни гостроти зору на тлі корекції сферичними лінзами, можна припустити астигматизм. Для уточнення діагнозу необхідно використовувати спеціальні лінзи з пробного набору - так звані циліндри, в яких лише одна з секцій є оптично активною (вона розташована під кутом 90° до осі циліндра, зазначеної на астигматичній лінзі). Слід зазначити, що точне суб'єктивне визначення типу та особливо ступеня астигматизму є досить трудомістким процесом (незважаючи на те, що для цього запропоновано спеціальні тести та методи). У таких випадках результати об'єктивних рефракційних досліджень повинні служити основою для встановлення діагнозу.
• Після встановлення типу клінічної рефракції визначається ступінь аметропії, і шляхом зміни лінз досягається максимальна гострота зору. При визначенні величини (ступеня) аметропії дотримуються наступного основного правила: з кількох лінз, які однаково впливають на гостроту зору, при міопічній рефракції вибирають лінзу з найменшою абсолютною силою, а при гіперметропічній рефракції - лінзу з найвищою.

Слід зазначити, що для визначення максимальної гостроти зору може бути використана пробна контактна корекція жорсткою контактною лінзою, яка коригує не лише аметропію, а й аберації передньої поверхні рогівки. В амбулаторних умовах замість цієї проби рекомендується проводити пробу з діафрагмою. У цьому випадку під час суб'єктивного дослідження рефракції гострота зору визначається за допомогою пробних окулярних лінз та діафрагми діаметром 2,0 мм, які одночасно розміщуються в пробній оправі. Однак описаний метод має ряд недоліків, які важко усунути. По-перше, під час дослідження необхідно зосередитися на рівні гостроти зору, зниження якої може бути викликане не лише наявністю аметропії, а й патологічними змінами в оптичних середовищах та нейрорецепторному апараті. Крім того, метод не застосовується за відсутності контакту з пацієнтом (наприклад, у дітей раннього віку), а також при симуляції та загостренні. У цих випадках більш інформативними є об'єктивні методи дослідження рефракції, зокрема скіаскопія, звичайна та автоматична рефрактометрія, офтальмометрія.

Більш точні дані про клінічну рефракцію можна отримати за допомогою спеціальних приладів – рефрактометрів. У спрощеному вигляді принцип дії цих приладів можна представити як реєстрацію світлових сигналів, відбитих від сітківки, фокусування яких залежить від типу та ступеня клінічної рефракції.

У звичайних рефрактометрах (Hartinger, Rodenstock) налаштування, встановлення необхідного положення та типу контрольної мітки приладу здійснюється вручну. В останні роки ці прилади практично не використовуються в клініці.

Більш досконалими з точки зору об'єктивізації дослідження є автоматичні рефрактометри, в яких аналіз інфрачервоного світлового променя, відбитого від сітківки, здійснюється автоматично за допомогою спеціального електронного блоку. Особливості методики дослідження рефракції на цих приладах детально описані в інструкції до кожного з них. Головне, що дослідження рефракції на автоматичних рефрактометрах зазвичай проводяться медичним персоналом середньої ланки, а результати видаються у вигляді роздруківки на спеціальному бланку за такими основними параметрами: значення сферичної аметропії, значення астигматизму, положення одного з основних меридіанів. Незважаючи на відносну високу вартість автоматичних рефрактометрів, в останні роки вони поступово стали невід'ємною частиною стандартного обладнання кабінету офтальмолога.

Поширеним недоліком рефрактометрів різних типів є так звана інструментальна акомодація, явище, через яке дані, отримані під час дослідження, можуть мати зсув у бік міопічної рефракції. Причиною цього є імпульс до напруження акомодації, викликаний розташуванням оптичної частини приладу на невеликій відстані від ока, що досліджується. У деяких випадках для об'єктивізації рефрактометричних даних потрібна циклоплегія. Найновіші моделі автоматичних рефрактометрів оснащені пристроями, що зменшують можливість інструментальної акомодації.

Описані вище методи призначені для визначення клінічної рефракції ока.

Офтальмометрія

Згідно із зарубіжною термінологією, кератометрія – це об'єктивний метод вивчення лише рефракції рогівки. Суть методу полягає у вимірюванні дзеркальних зображень, що проектуються на рогівку тестовими мітками приладу (офтальмометра), розміри яких, за інших рівних умов, залежать від радіуса кривизни передньої поверхні рогівки. Під час дослідження визначається положення основних меридіанів рогівки (у градусах), а також оптична сила (у діоптріях) та радіус кривизни передньої поверхні рогівки (у мілілітрах) у зазначених меридіанах. Слід зазначити, що між останніми показниками існує чіткий зв'язок: чим менший радіус кривизни рогівки, тим більша її оптична сила.

Деякі моделі автоматичних рефрактометрів мають блок, за допомогою якого під час дослідження паралельно з клінічною рефракцією (тобто загальною рефракцією ока) оцінюється також рефракція рогівки.

Хоча результати офтальмометрії не можуть бути використані для оцінки клінічної рефракції ока в цілому, у низці ситуацій вони можуть мати важливе і навіть фундаментальне значення.

• У діагностиці астигматизму результати офтальмометрії можуть бути використані як відправна точка. У будь-якому випадку їх слід уточнити, якщо можливо, за допомогою рефрактометрії та обов'язково суб'єктивного дослідження рефракції. Остання обставина пов'язана з можливим впливом кристалічного астигматизму на параметри загального астигматизму.
• Дані, отримані під час офтальмометрії (зокрема, про рефракцію рогівки), разом з довжиною передньо-задньої осі, використовуються в різних формулах, що застосовуються для розрахунку параметрів рефракційних операцій (наприклад, радіальної кератотомії) та оптичної сили інтраокулярних лінз (ІОЛ), що застосовуються для корекції аметропії різного походження (наприклад, гіперметропії, яка зазвичай виникає після видалення катаракти ).
• Точне визначення радіуса кривизни передньої поверхні рогівки необхідне при виборі такого важливого параметра контактних лінз, як базовий радіус їх задньої (зверненої до ока) поверхні. Це вимірювання необхідне, умовно кажучи, для досягнення конгруентності передньої поверхні рогівки та задньої поверхні контактної лінзи.
• Інформативність офтальмометрії досить висока у випадках неправильного рогівкового астигматизму, який зазвичай є набутим – формується внаслідок різних уражень рогівки (травматичних, запальних, дистрофічних тощо). У цьому випадку під час дослідження можна виявити значне збільшення або, навпаки, ослаблення рефракції рогівки, порушення взаємно перпендикулярного розташування її основних меридіанів, спотворення форми дзеркального відображення тестових міток на рогівці.

Офтальмометрія може бути використана для вивчення рефракції рогівки лише в центральній зоні (2,5-3 мм у діаметрі). Однак, навіть за відсутності астигматизму, форма всієї поверхні рогівки відрізняється від сферичної та може бути геометрично представлена як параболоїд обертання. На практиці це означає, що навіть у межах одного меридіана радіус кривизни рогівки змінюється: він поступово збільшується в напрямку від центру до периферії рогівки, тоді як рефракція рогівки відповідно зменшується. Знання параметрів рогівки в парацентральній і навіть периферичній областях необхідне в низці клінічних ситуацій: при виборі контактних лінз та кераторефракційних операціях, визначенні ступеня впливу різних захворювань рогівки на її рефракційні властивості тощо.

Кератотопографічні методи вивчення рефракції всієї поверхні рогівки

Методи дослідження, що передбачають оцінку кривизни та рефракції всієї поверхні рогівки, називаються кератотопографічними, оскільки з їх допомогою можна отримати уявлення про взаємозв'язок між рефракцією різних ділянок рогівки (умовно, топографія).

Приблизну оцінку рефракції всієї поверхні рогівки можна зробити за допомогою такого простого методу, як кератоскопія, під час якої за допомогою простого приладу (кератоскопа) на рогівку проектується зображення концентрично розташованих кіл. Кератоскоп являє собою диск з підсвіченими чергуючимися білими та чорними концентричними колами. Якщо рогівка має форму, близьку до сферичної, зображення формується з регулярно розташованих кіл. При астигматизмі ці зображення набувають форми овалу, а при неправильному астигматизмі їх упорядковане розташування порушується. За допомогою кератоскопа можна отримати лише якісну оцінку сферичності рогівки.

Фотокератографічне дослідження

Фотокератографічне дослідження топографії рогівки передбачає математичну обробку фотокератограм (зображень дзеркальних відображень кіл). Крім того, вимірювання рефракції різних ділянок рогівки може бути виконане за допомогою звичайного офтальмометра, оснащеного спеціальною насадкою для зміни фіксації погляду пацієнта (так звана фіксаційна голометрія).

Однак, найінформативнішим методом вивчення рефракції рогівки є комп'ютерна кератотопографія. Спеціальні прилади (кератотопографи) надають можливість проводити детальний об'єктивний аналіз рефракції та кривизни в різних ділянках рогівки. Кератотопографи мають кілька комп'ютерних програм для обробки результатів дослідження. Особливо візуальний варіант обробки даних також забезпечується за допомогою так званого кольорового картування: колір та інтенсивність забарвлення різних ділянок рогівки залежить від рефракції останньої.

Важливим є питання послідовності застосування суб'єктивних та об'єктивних методів дослідження рефракції. Очевидно, що з наявністю автоматичних рефрактометрів об'єктивна рефрактометрія може передувати суб'єктивній оцінці рефракції. Однак саме суб'єктивні тести повинні мати фундаментальне значення не лише у встановленні остаточного діагнозу, але й у виборі адекватного методу корекції аметропії.