Мікроскопічний поліангіїт

Мікроскопічний поліангіїт - некротизуючий васкуліт з мінімальними імунними депозитами або без них, що вражає дрібні судини (артеріоли, капіляри, венули), рідше артерії середнього калібру, з переважанням в клінічній картині некротизирующего гломерулонефриту і легеневого капілляріта.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

В даний час мікроскопічний поліангіїт реєструють майже в 10 разів частіше вузликового поліартерііта. Захворюваність мікроскопічним поліангііта становить 0,36 на 100 000 населення. Захворювання мікроскопічний поліангіїт частіше розвивається у віці 50-60 років, практично з однаковою частотою у чоловіків і жінок.

[6], [7], [8], [9], [10]

Причини мікроскопічного поліангііта

Захворювання мікроскопічний поліангіїт описано J. Davson і соавг. В 1948 р як окремий варіант вузликового поліартерііта, при якому рідка артеріальна гіпертензія, але є фокальний некротизирующий гломерулонефрит, який свідчить про ураження дрібних судин. Форма ураження нирок (сегментарний некротизуючий малоіммунний гломерулонефрит), яка об'єднує мікроскопічний поліангіїт, гранулематоз Вегенера і бистропрогрессирующий гломерулонефрит без екстраренальних ознак васкуліту, підтверджує правомочність виділення мікроскопічного поліангііта в самостійну нозологічну форму, відмінну від вузликового поліартерііта. Виявлення в крові хворих мікроскопічним поліангііта ANCA дозволило віднести цю форму системного васкуліту в групу ANCA-асоційованих васкулитов, а гломерулонефрит при цій формі васкуліту - до малоіммунному Швидкопрогресуючий гломерулонефриту, асоційованого з наявністю ANCA (тип III no R. Glassock, 1997).

Основні уявлення про роль ANCA в патогенезі системних васкулітів були викладені при описі гранулематоза Вегенера. На відміну від останнього, у більшості хворих мікроскопічним поліангііта в крові виявляють pANCA проти мієлопероксидази.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Відмінною особливістю мікроскопічного поліангііта служить сегментарний некротизуючий васкуліт дрібних судин без ознак гранулематозного запалення. Крім васкуліту судин мікроциркуляторного русла може розвиватися некротизуючий артеріїт, гістологічно схожий з таким при  вузликовому поліартеріїт. Найбільш часто вражаються дрібні судини нирок, легенів і шкіри.

• У шкірі характерний розвиток дермального лейкоцитокластичний венуліти.
• У легенях розвивається некротизуючий альвеоліт з септальними капіллярітов, масивної нейтрофильной інфільтрацією. У разі смерті хворого від легеневої кровотечі при аутопсії виявляють гемосидероз легенів.
• У нирках виявляють морфологічну картину фокального сегментарного некротізіруюшего гломерулонефриту з полулуниями, ідентичного гломерулонефриту при гранулематозі Вегенера. На відміну від останнього, ураження нирок при мікроскопічному поліангіїт не властиві інтерстиціальні гранульоми і некротизуючий васкуліт еферентних  vasa recta  і перітубулярних капілярів.

[17], [18], [19]

Симптоми мікроскопічного поліангііта

Симптоми мікроскопічного поліангііта починаються з гарячки, мігруючих артралгій і  миалгий, геморагічної пурпури, зниження маси тіла. Близько третини хворих в дебюті хвороби страждають виразково-некротичним риніт. На відміну від гранулематоза Вегенера зміни верхніх дихальних шляхів носять оборотний характер, не супроводжуються деструкцією тканин і тому не призводять до деформації носа.

При біопсії слизової оболонки носа не виявляються гранулем, а відзначають лише неспецифічне запалення. Прояви поразок внутрішніх органів при мікроскопічному поліангіїт і гранулематозі Вегенера схожі.

Прогноз визначає ураження легень і нирок.

• Легкі залучаються до патологічного процесу у 50% хворих. Клінічно відзначають  кровохаркання, задишку, кашель,  болі в грудній клітці. Найбільш небезпечний симптом - легенева кровотеча, яке стає основною причиною смерті хворих мікроскопічним поліангііта в гострому періоді. Рентгенологічно виявляють масивні інфільтрати в обох легень, ознаки геморагічного альвеоліту.
• Ураження нирок виявляють у 90-100% хворих мікроскопічним поліангііта. Воно проявляється в більшості випадків симптоматикою швидкопрогресуючого гломерулонефриту з наростаючою нирковою недостатністю, стійкою гематурією і помірною протеїнурією, не досягає, як правило, нефротичного рівня. Артеріальна гіпертензія виражена помірно і, на відміну від гранулематоза Вегенера, розвивається не часто.

Близько 20% хворих, як і при гранулематозі Вегенера, мають в момент встановлення діагнозу виражену ниркову недостатність і потребують проведення гемодіалізу, який в подальшому вдається припинити у більшості з них.

Поряд з нирками і легенями при мікроскопічному поліангіїт уражаються шлунково-кишкового тракту і периферична нервова система. Характер їх ураження такої ж, як і при гранулематозі Вегенера.

Діагностика мікроскопічного поліангііта

У хворих мікроскопічним поліангііта виявляють збільшену ШОЕ, помірну гіпохромною анемію, наростаючу в разі легеневої кровотечі, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення концентрації С-реактивного білка.

На відміну від вузликового поліартерііта маркери HBV відсутні у більшості пацієнтів. Майже у 80% хворих в крові виявляють ANCA, переважно до мієлопероксидази (p-ANCA), однак у 30% - c-ANCA.

[20], [21], [22], [23], [24]

Диференціальна діагностика

Мікроскопічний поліангіїт діагностують на підставі клінічної картини, морфологічних і лабораторних даних. Однак майже у 20% хворих не виявляють ANCA в крові, а біопсію нирки не завжди можливо провести. У цих випадках поєднання швидкопрогресуючого гломерулонефриту з іншими симптомами васкуліту дрібних судин дозволяє запідозрити некротизуючий васкуліт.

Оскільки лікування мікроскопічного поліангііта і гранулематоза Вегенера однаково при наявності важких висцеритов, що визначають прогноз, немає необхідності в чіткому розмежуванні цих форм системних васкулітів.

Диференціальна діагностика мікроскопічного поліангііта проводиться і з Узелковим поліартеріітом. Вдань випадку лікаря слід керуватися клініко-лабораторними особливостями обох захворювань. Для вузликового поліартерііта характерні абдомінальний больовий синдром і полінейропатія, важка, іноді злоякісна, артеріальна гіпертензія, яка практично не виникає у хворих мікроскопічним поліангііта, убогий сечовий синдром, аневризми або стеноз судин при ангіографії, часте інфікування HBV. При мікроскопічному поліангіїт частіше виявляють поєднання геморагічного альвеоліту з швидкопрогресуючим гломерулонефрит, ANCA в сироватці крові.

При нирково-легеневому синдромі у хворих мікроскопічним поліангііта необхідна диференціальна діагностика з цілим рядом захворювань, що характеризуються подібною клінічною симптоматикою.

Лікування мікроскопічного поліангііта

Лікування мікроскопічного поліангііта як однієї з форм ANCA-асоційованого васкуліту полягає в поєднанні глюкокортикоїдів з цитостатиками. Принципи і режими иммунодепрессивного лікування аналогічні таким, що застосовуються для лікування гранулематоза Вегенера.

При лікуванні малоіммунного швидкопрогресуючого гломерулонефриту в рамках мікроскопічного поліангііта можливе застосування більш короткого курсу лікування циклофосфаном для індукції ремісії з наступним переходом на терапію азатіоприном в якості підтримуючої терапії, хоча при наявності геморагічного альвеоліту, що сполучається з швидкопрогресуючим гломерулонефрит, такий режим терапії не використовують. Важкий легеневий васкуліт в рамках мікроскопічного поліангііта служить показанням для проведення повторних курсів плазмаферезу і внутрішньовенного введення імуноглобуліну. Іншим показанням для призначення імуноглобуліну вважають резистентність до активної імуносупресивної терапії, під якою розуміють відсутність ефекту (триваюче прогресування васкуліту) після 6 тижнів і більше застосування глюкокортикоїдів і цитостатичних препаратів.

Прогноз

Прогноз при мікроскопічному поліангіїт, як і при гранулематозі Вегенера, визначається ураженням легень і нирок. Прогностично несприятливим фактором щодо загальної виживаності хворих є кровохаркання. Рівень креатиніну в крові, до початку лікування перевищує 150 мкмоль / л, служить фактором ризику розвитку хронічної ниркової недостатності. Беручи до уваги частоту розвитку масивних легеневих кровотеч, які є основною причиною смерті хворих мікроскопічним поліангііта, навіть при одночасному застосуванні глюкокортикоїдів і цитостатиків 5-річна виживаність становить 65%. Поряд з легеневими кровотечами в гострому періоді летальний результат часто настає від інфекційних ускладнень.

[25], [26]