Перикардіотомія

Хірургічне розсічення, тобто розтин фіброзної оболонки, що оточує серце – перикарда, визначається як перикардіотомія, яка забезпечує доступ до серця під час хірургічних втручань.

Показання

У кардіохірургії необхідний доступ до серця шляхом розкриття перикарда та герметичної перикардіальної порожнини (щілиноподібного простору між епікардом та перикардом):

• у випадках ураження міокарда та провідної системи серця будь-якої етіології;
• якщо необхідно виправити анатомічні аномалії серця, наприклад, дефект міжшлуночкової перегородки (її гіпертрофія або незакриття), аортальні вади, аномалії передсердно-шлуночкових клапанів тощо;
• під час реанімаційної торакотомії (розтину грудної клітки) – коли відбувається здавлення легені позаду серця;
• при наявності випинання міокарда - аневризми серця;
• для проведення аортокоронарного шунтування;
• якщо необхідно видалити доброякісні пухлини серця;
• у разі тяжкого пролапсу та тяжкого стенозу мітрального або тристулкового клапанів, що потребують їх реконструкції або заміни;
• внаслідок запалення перикарда – перикардит, переважно гнійний, констриктивний та адгезивний (з утворенням спайок між перикардом та епікардом).

При гострих травмах серця, зокрема, поєднаних торакоабдомінальних травмах, термінова перикардіотомія може бути виконана з діагностичною метою: у вигляді перикардіального вікна - трансдіафрагмального або субмечеподібного - під мечоподібним відростком (processus xiphoideus) грудини. [ 1 ]

Крім того, показанням до цієї хірургічної маніпуляції може бути надлишкова кількість рідини в перикарді серця (гідроперикард) або скупчення в ньому крові - гемоперикард серця. Але для декомпресії перикарда та видалення перикардіального випоту шляхом аспірації в більшості випадків проводиться пункція, тобто прокол перикарда, перикардіоцентез.

Підготовка

По суті, підготовка полягає не в перикардіотомії, а в конкретній операції (залежно від діагнозу), яка вимагає доступу до серця, і пацієнтів до неї готують заздалегідь (за винятком гострих та невідкладних випадків).

Госпіталізовані пацієнти проходять аналізи крові (клінічний, біохімічний, коагулограма) та сечі (загальний), а також обстеження серця, яке включає: електрокардіографію (ЕКГ); ультразвукове дослідження серця - ехокардіографію; МРТ органів середостіння; рентген або ультразвукове дослідження судин серця. [ 2 ]

За 10-12 годин до операції прийом їжі припиняється, дозволяється лише вода. Процедура вимагає загального наркозу, тому пацієнт повинен зустрітися з анестезіологом, щоб визначити найбільш підходящий знеболювальний засіб та спосіб його використання, а також засіб для попередньої седації. Вранці в день операції кишечник пацієнта очищається клізмою, після чого приймається душ. [ 3 ]

Якщо в анамнезі пацієнта є тромбофлебіт або варикозне розширення вен, гомілки бинтують еластичним бинтом.

Техніка перикардіотомії

Для розтину перикардіальної сумки використовується кілька методик. Так, під час передньої перикардіотомії під час кардіохірургічних втручань спочатку виконується вертикальна дисекція грудини (серединна стернотомія), а потім розсікається передня поверхня перикарда в ділянці, де парієтальна плевра прилягає до середостіння.

При субстернальній перикардіотомії кардіохірург розсікає шкіру та підшкірну клітковину вертикально над мечоподібним відростком, а розріз робиться під дном грудної порожнини – над верхньою частиною купола діафрагмальної перегородки між грудною та черевною порожнинами. Залежно від мети операції, мечоподібний відросток може бути видалений. [ 4 ]

Права вертикальна перикардіотомія виконується вниз з правого боку, паралельно точці, де перикард перекриває діафрагму, у напрямку до нижньої порожнистої вени.

Техніка субмечоподібної перикардіотомії передбачає вертикальний розріз (5-8 см) від дистального кінця грудини. Потім мечоподібний відросток піднімають, захоплюють затискачем, а місце кріплення діафрагми до грудини та передня частина самої діафрагми препарують та відводять. Таким чином візуалізується перикард, і хірург робить у ньому вертикальний розріз. [ 5 ]

Розкриттю перикардіального мішка під час трансдіафрагмальної перикардіотомії передують такі маніпуляції, як вертикальний розріз по середній лінії сухожильної частини діафрагми та її зміщення вниз, а також відокремлення перикарда від плеври. [ 6 ]

Екстраплевральна перикардіотомія (за Мінцем) виконується по передній поверхні перикарда - з накладанням фіксуючих швів та розрізом між швами. А доступ до перикарда здійснюється поздовжнім розтином від мечоподібного відростка по верхньому краю косого м'яза живота - по нижньому краю хряща 7-го ребра (з резекцією його частини), розтином надхрящниці та відокремленням реберної частини діафрагми в місці її прикріплення.

Протипоказання до проведення

Хірургічні втручання протипоказані в наступних випадках:

• гострі інфекційні захворювання або загострення хронічних інфекцій (включаючи бронхіальні та легеневі);
• гарячковий стан;
• алергія в гострій стадії;
• важка анемія;
• кровотеча;
• важкі психічні розлади.

Наслідки після процедури

Можливі наслідки після перикардіотомії можуть проявлятися як утворення плеврального випоту та випоту в порожнину перикарда; тампонада перикарда; поява внутрішньоперикардіальних спайок, які негативно впливають на функціонування серця та коронарний кровообіг. [ 7 ]

Хірурги також відзначають розвиток постперикардіотомічного синдрому, спричиненого імунною реакцією на пошкодження перикарда або міокарда, що проявляється лихоманкою, болем у грудях, блюванням, збільшенням печінки, гіпотензією та тахікардією. Іноді цей стан прогресує до тампонади серця.

Ускладнення після процедури

Ускладнення перикардіотомії залежать від мети та результату операції, під час якої було здійснено доступ до серця. У більшості випадків вони пов'язані з болем у грудях; інфекцією; кровотечею; порушенням функції легень внаслідок розвитку ателектазу; накопиченням крові (гемоторакс) або повітря (пневмоторакс) у плевральній порожнині. Також можливий розвиток післяопераційного перикардиту.

Крім того, у деяких пацієнтів спостерігається погане загоєння розірваної грудини.[ 8 ]

Догляд після процедури

Догляд та реабілітація після операції, частиною якої є перикардіотомія, полягають в антисептичній обробці післяопераційної рани на грудній клітці для запобігання її інфікуванню, яке викликає гіперемію, набряк, посилення болю та кров'янисті виділення. При появі таких симптомів призначається лікування антибіотиками.

Щоденне вимірювання температури тіла є обов'язковим. У разі болю лікар призначає знеболювальні препарати. [ 9 ]

Приймати душ можна не раніше ніж через десять днів після операції. А фізичні навантаження після операцій на серці та коронарних судинах повинні бути дозованими та відповідати стану; пацієнти отримують індивідуальні рекомендації від фізіотерапевта.

Після операції рекомендується дотримуватися дієти.

Після стернотомії грудина загоюється по-різному у кожного пацієнта – від двох до чотирьох місяців, і протягом цього часу слід уникати навантаження на грудну клітку, зокрема підняття важких предметів (максимум 2-3 кг), керування автомобілем або плавання.