Шизенцефалія головного мозку

Утворення аномальних ущелин у товщі півкуль мозку – шизенцефалія головного мозку (від грец. Schizo – розколюю, поділяю та enkephalos – мозок) – належить до вроджених церебральних дефектів. [1]

Епідеміологія

Клінічна статистика оцінює частоту розвитку шизенцефалії на випадок на 65-70 тис. Народжень. Розрахункова поширеність становить 1,48 на 100 000 народжень. У 2,5 рази найчастіше виявляється відкритий тип аномалії. Закрита шизенцефалія буває двосторонньою у 40-43% випадків, а відкрита – майже 80%.

Практично у всіх пацієнтів з односторонньою відкритою ущелиною півкулі мозку голова асиметрична, при двосторонній шизенцефалії асиметричність відзначається приблизно у 60% випадків.

За деякими даними, найчастіше цей дефект виявляється у дитинстві, в середньому, у віці 5-6 років.

Причини шизенцефалії

Хоча точна етіологія шизенцефалії, як одного з  вад розвитку головного мозку , невідома, очевидний її зв'язок з цілим рядом факторів – як негенетичних, так і генетичних. Основні причини, через які може бути шизенцефалія головного мозку у новонародженого, пов'язують з порушеннями його пренатального формування – міграції нейробластів період ембріогенезу та раннього морфогенезу.

До шизенцефалії може призводити внутрішньоутробний ушкодження плод цитомегаловірусом (вірусом герпесу 5 типу), який безсимптомно присутній у матері і, реактивуючись в організмі майбутньої дитини, може вражати головний мозок, а також спинний мозок, очі, легені та ШКТ. Докладніше читайте –  Цитомегаловірус при вагітності

Відхилення у розвитку мозку можуть бути спровоковані гіпоксією –  кисневим голодуванням плода  або внутрішньочерепним крововиливом – антенатальним інсультом, який, як показали дослідження, найчастіше зумовлений мутаціями гена COL4A1 на хромосомі 13, що кодує колаген IV типу – основний білок, ендотелію кровоносних судин Мутації, виявлені у цьому гені, викликають патологію дрібних церебральних судин та інсульт у плода. Крім того, порушення колагенової мережі типу IV у період внутрішньоутробного розвитку негативно впливає на міграцію, проліферацію та диференціювання клітин. [2]

Також встановлений зв'язок шизенцефалії з мутаціями: зародкової лінії в гені гомеобоксу EMX2 (на хромосомі 10),  [3]який регулює морфогенез і експресується в нейробластах, що діляться, кори головного мозку, що розвивається; гена SIX3 (на хромосомі 2), що кодує білковий фактор транскрипції SIX3, який відіграє важливу роль у розвитку переднього мозку (prosencephalon) ембріона; гена SHH (на хромосомі 7),  [4]який кодує ліганд сигнального шляху білка, що бере участь у морфогенезі півкуль головного мозку.

Фактори ризику

Крім спорадичних генних мутацій або можливого успадкування дефектного гена, фахівці вважають факторами ризику шизенцефалії тератогенний вплив алкоголю та наркотичних речовин, а також протиепілептичних засобів(антиконвульсантів), деяких антикоагулянтів і препаратів ретиноєвої кислоти (синтетичного вітаміну), що застосовуються під час вагітності. [5], [6]

Крім цитомегаловірусу, загрозу розвитку вроджених дефектів мозку становлять HSV 1 – вірус простого герпесу 1 типу, вірус герпесу 3 типу – Varicella zoster virus (вірус вітряної віспи) та вірус роду Rubivirus (що викликає корову краснуху). Докладніше у публікації –  Вірусні інфекції як причина ембріо- та фетопатій

Патогенез

Пренатальне формування мозку та його кори з нейроектодерми прехордальної області починається на п'ятому-шостому тижні гестації. І саме в цей період – внаслідок аномальної проліферації та міграції нейрообластних клітин уздовж нервової трубки – виникає ущелина у мозковій речовині, що надалі призводить до порушення його розвитку. І патогенез якої криється в кортикальній дисплазії та деструктивних змінах  півкуль великого мозку . [7], [8]

Ця генетично детермінована кіркова мальформація може зачіпати одну або обидві півкулі головного мозку, і її суть полягає в утворенні ущелині, яка з'єднує внутрішню м'яку оболонку (pia mater) півкулі головного мозку з одними або обома бічними шлуночками мозку (ventriculi laterales), які виходять з нейрогліальних клітин, схожих на епітеліальні клітини слизових оболонок. Вистилкою ущелини є сіра речовина, але відбувається його гетеротопія: через затримку міграції нейронів у кору головного мозку вони розташовуються неправильно – у вигляді безперервного шару (стовпчиків) сірої речовини, що прилягає безпосередньо до стику pia mater та епендими. [9], [10]

Більшість ущелин локалізуються в задніх лобових або тім'яних частках, але можуть виникати в потиличних та скроневих частках.

Шизенцефалія може бути двох типів – відкритої та закритої. При відкритій заповнена ліквором ущелина проходить через півкулі від епендими в центрі до м'якої мозкової оболонки без сполучної смуги сірої речовини.

А закрита шизенцефалія є покриті сірою речовиною смуги (фахівці з томографічної візуалізації називають їх «губами»), які стикаються і зростаються один з одним. У першому випадку спинномозкова рідина між порожниною шлуночка та субарахноїдальним простором циркулює вільно, у другому випадку ущелина перешкоджає її циркуляції.

Нерідко спостерігається відсутність частини півкуль із заміщенням їх спинномозковою рідиною. Часто має місце  мікроцефалія , відсутність у мозку прозорої перегородки (septum pellucidum) та гіпоплазія зорового нерва (септооптична дисплазія), а також аплазія мозолистого тіла (corpus callosum).

Симптоми шизенцефалії

Клінічні симптоми шизенцефалії різняться залежно від того, яка частина мозку уражена, чи є аномалія відкритою, закритою, односторонньою або двосторонньою. А їхня серйозність визначається ступенем розщеплення та наявністю інших церебральних аномалій.

Закритий тип дефекту може протікати безсимптомно або бути виявлений у дорослих із середнім інтелектом при поводженні епілептичних нападів і незначних неврологічних проблем (обмеження рухів).

Перші ознаки відритої шизенцефалії, що має більш тяжкий перебіг при двосторонньому характері, виявляються судомами, м'язовою слабкістю та моторними розладами. Спостерігаються тяжкі когнітивні порушення (без мови). У пацієнтів можуть бути парези та паралічі різного ступеня (верхніх та нижніх кінцівок) з порушенням рухових функцій (аж до нездатності ходити).

Двостороння шизенцефалія мозку у новонародженого призводить до затримки розвитку як фізичного, і розумового. При двосторонній ущелині у немовлят відзначають спастичну диплегію та тетраплегію (параліч усіх кінцівок), при односторонній – спастичну геміплегію (односторонній параліч).

Ускладнення і наслідки

При шизенцефалії наслідки та ускладнення включають:

• епілепсію, часто рефрактерну (стійку до ліків), яка маніфестує у дітей віком до трьох років;
• м'язову гіпотонію, частковий або повний параліч;
• Нагромадження ліквору в головному мозку -  гідроцефалія  з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Діагностика шизенцефалії

Виявити шизенцефалію головного мозку може інструментальна діагностика, і це МРТ –  магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку , що дає можливість отримати зображення у різних площинах, візуалізувати розмір дефекту, визначити його точну локалізацію та спрогнозувати неврологічний результат. [11], [12]

Наявність ущелини можна визначити на  УЗД плода  на 20-22 тижні вагітності, але цей вроджений порок вважається неонатальним діагнозом.

Диференціальна діагностика

На основі томографічної візуалізації церебральних структур проводиться диференціальна діагностика з фокальною кірковою дисплазією та іншими  дисгенезіями головного мозку .

Лікування шизенцефалії

У всіх випадках наявності аномальних ущелин у товщі півкуль мозку лікування симптоматичне, спрямоване на усунення судомних нападів, підвищення м'язового тонусу та розвиток рухових навичок.

При судомах застосовуються  протиепілептичні ліки .

Проводиться фізіотерапія. Наприклад, у Європі використовується методика динамічного нервово-м'язового лікування Вацлава Войти (чеського дитячого невролога, який понад 35 років пропрацював у Німеччині). Даний метод заснований на принципах рефлекторної локомоції, і, як показали дослідження, сприяє кірковій та підкірковій активації мозку та ЦНС.

На розвиток дрібної моторики спрямовано ерготерапія, розвитку елементарних навичок – трудотерапія, в розвитку мови – логопедія.

Якщо ця порок ускладнюється гідроцефалією, хірургічне лікування полягає в установці шлуночково-перитонеального шунту для відведення спинномозкової рідини.

Профілактика

До профілактичних заходів можна віднести правильне акушерське ведення вагітності та своєчасну  пренатальну діагностику вроджених захворювань , а також звернення до генетичної консультації (при плануванні вагітності).

Прогноз

Для пацієнтів з шизенцефалією прогноз може змінюватись в залежності від розміру ущелин і ступеня неврологічних порушень.