Стеноз ниркової вени

Накопичений досвід досліджень венозної системи нирок дозволяє не тільки констатувати стеноз ниркової вени, що призвів до венозного застою в нирці, але часто і визначити етіологічний фактор стенозу.

[1], [2], [3], [4]

Причини стенозу ниркової вени

Стеноз ниркової вени може виникнути в результаті наступних причин.

• Артеріальний аортомезентеріальний «пінцет», який ущемляє ниркову вену (ортостатичний стеноз).
• Набутий стеноз ниркової вени: нефроптоз, посттравматичний і пиелонефритическая педункуліт, артеріального фіброзне кільце і ін. (Постійний стеноз).
• Патологічна рухливість нирки (ортостатичний стеноз): одностороння, двостороння.
• Кільцеподібна ліва ниркова вена (постійний стеноз).
• Множинні ниркові артерії, що здавлюють ниркову вену (постійний стеноз).
• Ретроаортальная ліва ниркова вена (постійний стеноз).
• Екстракавальное впадіння лівої вени нирки, здавлення загальної клубової артерією (постійний стеноз).

[5], [6], [7], [8]

Симптоми стенозу ниркової вени

Варикоцеле - варикозне розширення вен сім'яного канатика - одне з найбільш поширених симптомів стенозу ниркової вен в урологічній практиці. Високий тиск в нирковій вені призводить до неспроможності клапанів яичковой вени і розвитку обхідного шляху зі зворотним струмом венозної крові з вени нирки по яичковой в гроздевідное сплетіння. Далі по зовнішній насіннєвий вені в загальну клубову. Формується компенсаторний ренокавальний анастомоз.

Стеноз ниркової вени (або її гілки) призводить, як правило, до порушення гемодинаміки в усьому венозному руслі нирки. Ступінь звуження, як і його характер (постійне або ортостатичне), визначає тяжкість циркуляторних розладів в ниркової венозної системі. Компенсація розладів здійснюється за рахунок резервуарного-ємнісних можливостей внутріорганних венозних структур (венозні сплетення склепінь чашечок) і перетворення приток вени нирки в шляхи обхідного відтоку.

Застійна венозна гіпертензія в нирці, уповільнення кровотоку в венозній сегменті на рівні мікроциркуляторного русла, переповнення форнікальних сплетінь, екстраорганние венозна коллатералнзація патофизиологическая основа певних симптомів і (або) симптомокомплексу стенозу ниркової вени (гематурія, варикоцеле, дисменорея та ін.).

Природа взаємин між характером стенозу ниркової вени і клінічними симптомами, очевидно, наступна. Варикоцеле частіше розвивається приортостатичної стенозі вени (аортомезентеріальний «пінцет»). Гематурія для такого типу стенозу не характерна. Минущого і часто повторюється підвищення тиску в нирковій вені досить, щоб порушити кровотік в яичковой вені і викликати неспроможність її клапанів. Розвивається при цьому скид крові з вени нирки в гроздевідное сплетіння сприяє венозної декомпресії, оберігає форнікс від надмірного переповнення, від розривів і форнікальний кровотечі.

Аналогічно виникнення варикоцеле у чоловіків стенотичні ураження ниркових вен у жінок призводять до порушення венозної нирково-яєчники гемодинаміки, її перекручення і розвитку варикозного розширення вен яєчника низхідному оваріковарікоцеле. Що характеризується дисменореей, болем в лівій половині живота, диспареунией (хворобливістю при статевому акті), дизурією, гематурією і протеїнурією. У подібних випадках доцільно рентгеноконтрастное дослідження венозної системи обох нирок.

При поєднанні дисменореї з гематурією онкологічна настороженість вимагає виключення пухлини в нирці, сечовому міхурі і верхніх сечовивідних шляхах. При наявності пухлини в нирці патологічне артеріовенозне шунтування в тканини пухлини може призвести до виникнення фістульного гіпертензії в ниркової венозної системі і розвитку патологічного рефлюксу з вени нирки в венозний сплетіння яєчника, розвитку оваріковарікоцеле і симптоматичної дисменореї. Крім того, пухлина нирки, володіючи полігормональним потенціалом, може стати причиною дисфункції яєчників.

Гематурія виникає при стійкій кої гіпертензії, обумовленої постійним (органічним) стенозом вени придбаного або вродженого походження. Гематурію, що виникає при ортостатическом стенозі вени патологічно рухомої правої нирки, пояснюють значно вираженим і тривалим венозним стазом в правій нирці, що має, на відміну від лівої, обмежені можливості обхідного венозного відтоку.

Поєднання варикоцеле і гематурії можливо тільки при стійких формах стенозу ниркової вени.

Діагностика стенозу ниркової вени

Діагностика стенозу ниркової вени і визначення його етіології складаються з комплексу клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень. Особливості проведення досліджень і перехід від одного методу до іншого залежать від результатів, отриманих на попередньому етапі діагностики.

[9], [10], [11], [12]

Клінічна діагностика стенозу ниркової вени

Спочатку з'ясовують наявність клінічних ознак порушення венозного відтоку з нирки: гематурія, протеїнурія, варикоцеле, дисменорея та ін. Мають значення сторона симптому (зліва, справа, по обидва боки), його характер (постійний ортостатический), поєднання з іншими симптомами. Наприклад, поєднання гематурії і варикоцеле вказує на можливість стійкого і вираженого звуження вени. Поєднання гематурії з гідронефрозом, як правило, обумовлено наявністю множинних венозних стовбурів або аномальної кільцеподібної вени нирки. Комбінація дисменореї і гематурії свідчить про стенотичних уражень вен обох нирок з одночасним впаданням правої яєчникової вени в праву ниркову.

Клінічні прояви і їх еволюцію доцільно розглядати в зв'язку з віком хворого. Це дозволяє передбачити ймовірність тієї чи іншої причини стенозу ниркової вени. Молодому віку властиві вроджені фактори стенозу: артеріальна «пінцет», множинні артерії, здавлюють ниркову вену, кільцеподібна вена. У хворих старшого віку частіше спостерігають придбані ураження вен внаслідок нефроптозу, артеріального фіброзного кільця і ін.

Важливими можуть виявитися дані сімейного анамнезу про наявність подібних симптомів у родичів пацієнта, що дозволяє припустити вроджений генез стенозу ниркової вени. Вказівка в анамнезі на травму ділянці нирок або живота говорить на користь придбаного стенозу. Оцінка давності і динаміки симптомів сприяє встановленню правильного етіологічного і патогенетичного діагнозу. Наприклад, якщо ортостатичне варикоцеле, що існувала з дитинства, з віком перетворилося в постійне, слід думати про трансформацію артеріального «пінцета» в артеріального фіброзне кільце. Якщо припинення гематурії у хворого, який страждав раніше кровотечами з лівої нирки, збіглося з поступовим розвитком лівостороннього варикоцеле, то можна припускати формування венозних колатералей, що зменшили венозний застій в нирці і змінили клінічну картину захворювання.

Як показує досвід, правильна інтерпретація клінічної симптоматики дає можливість не тільки запідозрити у хворого стеноз ниркових вен, але також з тією чи іншою ймовірністю судити про його етіології.

Обстеження починають з огляду хворого. Визначають наявність варикозного розширення вен сім'яного канатика, сторону ураження, характер варикоцеле (зміни наповнення вен гроздевидного сплетення в горизонтальному і вертикальним положенні хворого). Демонстративний прийом Іваніссевіча: у хворого, що знаходиться в положенні лежачи, насіннєвий канатик на рівні зовнішнього кільця пахового каналу притискають до лобкової кістки. При цьому вени канатика в мошонці не наповнені, при перекладі хворого у вертикальне положення, якщо не припиняти здавлення канатика, наповнення вен не відбувається. Якщо ж припинити тиск на канатик, гроздевідное сплетіння відразу наповнюється, важчає. Вже при огляді хворого можна припустити характер гіпертензії в нирковій вені (стійка або минуща), визначити наявність і ступінь атрофії яєчка на стороні ураження.

[13]

Лабораторна діагностика стенозу ниркової вени

Лабораторні методи діагностики включають аналіз сечі по Алмейда-Нечипоренко, визначення добової екскреції білка, Імунохімічної дослідження сечі і крові.

Ці показники мають значення не стільки для встановлення діагнозу (хоча ступінь і характер протеїнурії характеризують тяжкість порушень ниркової гемодинаміки), скільки для оцінки результату проведеного лікування за динамікою екскреції білка, зміни уропротеінограмми.

Інструментальна діагностика стенозу ниркової вени

Одні з найбільш сучасних методів діагностики стенозу ниркової вени - ЗD-спіральна болюсная комп'ютерна флебографія з реконструкцією судинного русла і високопольні МРТ з контрастуванням. Дані технології дозволяють отримати вичерпні відомості про судинної архітектоніці без застосування інвазивних методів діагностики.

Широко застосовується кольорове доплерівське картування на сучасних ультразвукових апаратах шляхом визначення ретроградного кровотоку в венозному руслі дозволяє діагностувати так звані субклінічні форми варикоцеле, особливо у дітей дошкільного та раннього шкільного віку.

Стеноз ниркових вен діагностується за допомогою венографіческіх досліджень, що визначають вибір методу лікування при даній патології.

Катетеризацію черевної аорти, нижньої порожнистої вени і їх гілок здійснюють за методом Сельдингера.

Методи рентгеноконтрастного дослідження нижньої порожнистої вени та її приток

• Нижня венокаваграфія:
  • не-прямокутний - антеградний і ретроградний;
  • обтурационная - антеградная.
• Ниркова венокаваграфія.
• Венозна фаза при нирковій артеріографії.
• Необтураціонная:
  • селективна ретроградна ниркова венографія;
  • селективна ретроградна ниркова венографія з попередніми перериванням або зменшенням артеріального припливу (за допомогою балона, фармакологічного препарату, емболізірующего речовини).
• Рефлюксівная ниркова венографія при нижній венокаваграфіі після обтурації ниркової артерії шляхом застосування балона, фармакологічного препарату, емболізірующего речовини.
• Двостороння рефлюксівная ниркова венографія при обтураційній нижньої кавографія.
• Антеградное контрастування лівої вени нирки при лівосторонньої тестікуловенографіі.