Стеноз ниркової вени

Накопичений досвід дослідження венозної системи нирок дозволяє не тільки встановити стеноз ниркової вени, що призводить до венозного застою в нирці, але часто й визначити етіологічний фактор стенозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини стенозу ниркової вени

Стеноз ниркових вен може виникнути з наступних причин.

• Артеріальний аорто-брижовий «пінцет», що стискає ниркову вену (ортостатичний стеноз).
• Набутий стеноз ниркової вени: нефроптоз, посттравматичний та пієлонефритичний педункуліт, артеріальне фіброзне кільце тощо (постійний стеноз).
• Патологічна рухливість нирки (ортостатичний стеноз): одностороння, двостороння.
• Кільцева ліва ниркова вена (постійний стеноз).
• Множинні ниркові артерії стискають ниркову вену (постійний стеноз).
• Ретроаортальна ліва ниркова вена (постійний стеноз).
• Екстракавальний дренаж лівої ниркової вени, компресія загальною клубовою артерією (постійний стеноз).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми стенозу ниркової вени

Варикоцеле – варикозне розширення вен сім'яного канатика – є одним із найпоширеніших симптомів стенозу ниркової вени в урологічній практиці. Високий тиск у нирковій вені призводить до недостатності клапанів яєчкової вени та розвитку шунтування зі зворотним потоком венозної крові з ниркової вени по яєчковій в лозоподібне сплетення. Потім по зовнішній сім'яній вені в загальну клубову кістку. Формується компенсаторний ренокавальний анастомоз.

Стеноз ниркової вени (або її гілки) зазвичай призводить до гемодинамічних порушень у всьому венозному руслі нирки. Ступінь звуження, а також його характер (постійний або ортостатичний), визначає тяжкість порушень кровообігу в нирковій венозній системі. Компенсація порушень здійснюється за рахунок резервуарно-ємнісних можливостей внутрішньоорганних венозних структур (венозних сплетень склепінь чашечок) та перетворення приток ниркової вени в обхідні шляхи відтоку.

Застійна венозна гіпертензія в нирці, уповільнення кровотоку у венозному сегменті на рівні мікроциркуляторного русла, переповнення форнікальних сплетень, позаорганна венозна колатералізація є патофізіологічною основою певних симптомів та (або) симптомокомплексу стенозу ниркових вен (гематурія, варикоцеле, дисменорея тощо).

Характер зв'язку між типом стенозу ниркової вени та клінічними симптомами очевидно полягає в наступному. Варикоцеле найчастіше розвивається при ортостатичному стенозі вени (аортомезентеріальний "пінцет"). Гематурія не є типовою для цього типу стенозу. Минуле та часто повторюване підвищення тиску в нирковій вені достатньо, щоб порушити кровотік у яєчковій вені та спричинити недостатність її клапанів. Виниклий скид крові з ниркової вени в лозоподібне сплетення сприяє венозній декомпресії, захищає склепіння нирок від надмірного переповнення, від розривів та форнікальної кровотечі.

Подібно до розвитку варикоцеле у чоловіків, стенотичні ураження ниркових вен у жінок призводять до порушення венозної нирково-яєчникової гемодинаміки, її збочення та розвитку варикозного розширення вен яєчника, низхідного варикоцеле яєчників. Характеризується дисменореєю, болем у лівій половині живота, диспареунією (біль під час статевого акту), дизурією, гематурією та протеїнурією. У таких випадках доцільно рентгеноконтрастне дослідження венозної системи обох нирок.

При поєднанні дисменореї з гематурією онкологічна настороженість вимагає виключення пухлини в нирках, сечовому міхурі та верхніх сечовивідних шляхах. За наявності пухлини в нирці патологічне артеріовенозне шунтування в пухлинній тканині може призвести до виникнення фістульної гіпертензії в нирковій венозній системі та розвитку патологічного рефлюксу з ниркової вени до венозного сплетення яєчника, розвитку варикоцеле яєчників та симптоматичної дисменореї. Крім того, пухлина нирки, маючи полігормональний потенціал, може спричинити порушення функції яєчників.

Гематурія виникає при стійкій венозній гіпертензії, спричиненій постійним (органічним) стенозом вени набутого або вродженого походження. Гематурія, що виникає при ортостатичному стенозі вени патологічно рухомої правої нирки, пояснюється значно вираженим і тривалим венозним застоєм у правій нирці, яка, на відміну від лівої, має обмежені можливості для шунтування венозного відтоку.

Поєднання варикоцеле та гематурії можливе лише при стійких формах стенозу ниркових вен.

Діагностика стенозу ниркової вени

Діагностика стенозу ниркових вен та визначення його етіології складаються з комплексу клінічних, лабораторних та радіологічних досліджень. Специфіка проведення досліджень та перехід від одного методу до іншого залежить від результатів, отриманих на попередньому етапі діагностики.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Клінічна діагностика стенозу ниркової вени

Спочатку визначається наявність клінічних ознак порушення венозного відтоку від нирки: гематурія, протеїнурія, варикоцеле, дисменорея тощо. Важливе значення має сторона симптому (ліва, права, обидві сторони), його характер (постійний ортостатичний) та поєднання з іншими симптомами. Наприклад, поєднання гематурії та варикоцеле вказує на можливість стійкого та вираженого звуження вени. Поєднання гематурії з гідронефрозом зазвичай зумовлене наявністю кількох венозних стовбурів або аномальної кільцеподібної вени нирки. Поєднання дисменореї та гематурії вказує на стенотичне ураження вен обох нирок з одночасним впаданням правої яєчникової вени в праву ниркову вену.

Доцільно враховувати клінічні прояви та їх еволюцію залежно від віку пацієнта. Це дозволяє передбачити ймовірність тієї чи іншої причини стенозу ниркової вени. Молодий вік характеризується вродженими факторами стенозу: артеріальний «пінцет», множинні артерії, що стискають ниркову вену, кільцеподібна вена. У старших пацієнтів частіше спостерігаються набуті венозні ураження внаслідок нефроптозу, артеріального фіброзного кільця тощо.

Важливим можуть бути дані сімейного анамнезу про наявність подібних симптомів у родичів пацієнта, що говорить про вроджений генез стенозу ниркової вени. Наявність в анамнезі травми поперекового або черевного відділу хребта свідчить про набутий стеноз. Оцінка тривалості та динаміки симптомів допомагає встановити правильний етіологічний та патогенетичний діагноз. Наприклад, якщо ортостатичне варикоцеле, що існує з дитинства, з віком стало постійним, слід подумати про трансформацію артеріального «пінцета» в артеріальне фіброзне кільце. Якщо припинення гематурії у пацієнта, який раніше страждав на кровотечу з лівої нирки, збіглося з поступовим розвитком лівобічного варикоцеле, можна припустити формування венозних колатералей, які зменшили венозний застій у нирці та змінили клінічну картину захворювання.

Як показує досвід, правильна інтерпретація клінічних симптомів дозволяє не лише запідозрити стеноз ниркової вени у пацієнта, але й з різним ступенем ймовірності судити про його етіологію.

Обстеження починається з огляду пацієнта. Визначається наявність варикозно розширених вен сім'яного канатика, сторона ураження, характер варикоцеле (зміни наповнення вен лозоподібного сплетення в горизонтальному та вертикальному положеннях пацієнта). Показовим є прийом Іваніссевича: у положенні пацієнта лежачи сім'яний канатик на рівні зовнішнього кільця пахвинного каналу притискається до лобкової кістки. При цьому вени канатика в мошонці не наповнюються; при переведенні пацієнта у вертикальне положення, якщо не припинити стискання канатика, вени не наповнюються. Якщо тиск на канатик припинити, лозоподібне сплетення одразу наповнюється та стає важчим. Вже під час огляду пацієнта можна припустити характер гіпертензії в нирковій вені (стійка або транзиторна), визначити наявність та ступінь атрофії яєчка на стороні ураження.

[ 13 ]

Лабораторна діагностика стенозу ниркових вен

Лабораторні діагностичні методи включають аналіз сечі за Алмейдою-Нечипоренком, визначення добової екскреції білка, імунохімічне тестування сечі та крові.

Ці показники важливі не стільки для встановлення діагнозу (хоча ступінь і характер протеїнурії характеризують тяжкість порушень ниркової гемодинаміки), скільки для оцінки результату проведеного лікування на основі динаміки екскреції білка та змін уропротеїнограми.

Інструментальна діагностика стенозу ниркових вен

Одними з найсучасніших методів діагностики стенозу ниркових вен є 3D спіральна болюсна комп'ютерна флебографія з реконструкцією судинного русла та високопольова МРТ з контрастуванням. Ці технології дозволяють отримати вичерпну інформацію про архітектуру судин без використання інвазивних діагностичних методів.

Широко використовуване кольорове доплерівське картування на сучасних ультразвукових апаратах шляхом визначення ретроградного кровотоку у венозному руслі дозволяє діагностувати так звані субклінічні форми варикоцеле, особливо у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку.

Стеноз ниркових вен діагностується за допомогою венографічних досліджень, які визначають вибір методу лікування цієї патології.

Катетеризацію черевної аорти, нижньої порожнистої вени та їх гілок проводять за методом Сельдингера.

Методи рентгеноконтрастного дослідження нижньої порожнистої вени та її приток

• Нижня вінкова каваграфія:
  • необструктивні – антеградні та ретроградні;
  • обструктивний - антеградний.
• Ренальна венокавографія.
• Венозна фаза в нирковій артеріографії.
• Необструктивний:
  • селективна ретроградна ниркова венографія;
  • селективна ретроградна ниркова венографія з попереднім перериванням або зменшенням артеріального притоку (за допомогою балона, фармакологічного препарату, емболізуючої речовини).
• Рефлюксна ниркова венографія з нижньою венокаваграфією після оклюзії ниркової артерії за допомогою балона, фармакологічного препарату або емболізуючого агента.
• Двостороння рефлюксна ниркова венографія з обструктивною нижньою кавографією.
• Антеградне контрастне посилення лівої ниркової вени під час лівобічної тестикулярної венографії.