Сторонні тіла гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Сторонні тіла в гортані зустрічаються набагато рідше, ніж сторонні тіла в трахеї або сторонні тіла в бронхах, і, за даними різних авторів, становлять від 4 до 14% усіх сторонніх тіл у верхніх дихальних шляхах.

Більшість сторонніх тіл, що потрапляють у гортань, долають її простір і застрягають у правому головному бронху, кут відходження якого від трахеї значно менший, ніж у лівого головного бронха. Гортань переважно затримує гострі сторонні тіла (риб'ячі та тонкі курячі кістки, голки, зубні протези, фрагменти шкаралупи волоських горіхів, металеві предмети). У гортані часто знаходяться п'явки, які потрапляють у неї під час пиття води з природних водойм - середовища існування цих кільчастих черв'яків. Сторонні тіла гортані найчастіше спостерігаються у дітей віком 5-7 років. Сторонні тіла дихальних шляхів часто спостерігаються у людей похилого віку з ослабленими захисними глотковими та замикальними рефлексами та у психічно хворих осіб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез сторонніх тіл у гортані

Сторонні тіла гортані можуть потрапляти з ротової порожнини під час їжі, з носової порожнини та носоглотки, куди вони потрапляють під час дитячих ігор та звідки аспіруються в гортань, а також ретроградно під час кашлю з трахеї та бронхів або під час блювоти зі шлунка та стравоходу. Сторонні тіла гортані, що відносяться до ятрогенних, можуть виникати під час аденотомії та тонзилотомії (аспірація видаленої лімфаденоїдної тканини, фрагмента хірургічного інструменту). Найпоширенішим механізмом утворення сторонніх тіл гортані є раптова аспірація сторонніх тіл, яка відбувається під час їжі, сміху, чхання, розмови, несподіваного удару в потилицю. Аспірація сторонніх тіл може відбуватися під час сну, у стані сп'яніння або сонливості, при неуважності або переляку. Сторонні тіла в гортані можуть спостерігатися при деяких бульбарних синдромах, при яких порушена чутливість глотки та гортані, при невриті чутливих нервів гортані тощо.

Сторонні тіла гортані здебільшого нерухомі, вклинені. Вони застрягають у гортані через великі розміри, нерівні краї або шорстку поверхню, а також через рефлекторний (захисний) спазм стискачів гортані. Через останню причину більшість сторонніх тіл застрягають основною масою в міжчах'ятковому просторі над голосовою щілиною; один кінець цього стороннього тіла може бути в шлуночку гортані, а інший - в ділянці задньої стінки гортані або в ділянці передньої спайки. В інших випадках стороннє тіло розташовується в сагітальній площині між голосовими складками, фіксується одним кінцем у передній спайці, іншим - у задній стінці підголосового простору або в черпакоподібній ділянці. Сторонні тіла, що застрягли в гортанній частині глотки, провокують виражений набряк слизового простору, особливо у дітей. Проникнувши глибоко в набряк, ці сторонні тіла важко виявити. За даними Н. Костінеску (1904), 50% сторонніх тіл гортані, що мають трахеобронхіальне походження, локалізуються в слизовому просторі.

Сторонні тіла в гортані, подразнюючи та травмуючи її слизову оболонку, викликають набряк і запалення, тяжкість яких залежить від характеру стороннього тіла, тривалості його перебування в гортані та приєднання вторинної інфекції. Гострі сторонні тіла можуть перфорувати гортань і проникати в сусідні ділянки. Ці перфорації є входними точками для вторинної інфекції (перихондрит, периларингеальні абсцеси, медіастиніт, тромбоз зовнішньої яремної вени). Тривала присутність сторонніх тіл у гортані викликає пролежні, контактні виразки, контактні гранульоми, вторинне інфікування, а після їх видалення - той чи інший ступінь рубцевого стенозу гортані.

Симптоми сторонніх тіл у гортані

Сторонні тіла значних розмірів (шматок м'яса, аденоїдні розростання, аспірований тампон тощо), що характеризуються м'якою еластичною консистенцією, при рефлекторному спазмі гортані, як правило, повністю блокують гортань, не залишаючи щілин або проходів навіть для мінімального дихання, дуже часто призводять до смерті від асфіксії. Якщо закупорка гортані не повна, то стороннє тіло провокує потужні засоби захисту, не всі з яких відіграють позитивну роль, наприклад, захисний спазм, тоді як сильний нападоподібний кашель, нудота та блювота сприяють вигнанню сторонніх тіл як з гортаноглотки, так і з гортані. Дуже швидко, протягом десяти секунд, з'являється ціаноз обличчя, на якому відбивається вираз крайнього страху. Потерпілий починає метатися, його рухи стають безладними, голос хрипкий, а судомні дихальні рухи марні. Такий стан може тривати 2-3 хвилини, і якщо стороннє тіло ніяк не викинути або видалити, пацієнт швидко втрачає свідомість, впадає в коматозний стан і клінічну смерть. Несвоєчасно (протягом 7-9 хвилин) відновлене дихання призводить до смерті від зупинки серця та дихання. Якщо серцеву та дихальну діяльність вдається відновити через зазначений проміжок часу або трохи раніше, існує ризик часткового або повного вимкнення кіркових центрів, що призводить до синдрому декортикації різної глибини, внаслідок чого пацієнт переходить до вегетативного способу життя. Якщо стороннє тіло вклинюється між справжніми голосовими складками та перешкоджає їх змиканню, а для мінімального проходження повітря залишається місце, то виникає раптова афонія та той чи інший ступінь задишки. Перфорація гортані стороннім тілом може призвести до емфіземи, особливо у разі експіраторної дихальної недостатності, коли вище місця перфорації виникає перешкода для видиху повітря.

Діагностика сторонніх тіл у гортані

Діагностика сторонніх тіл у гортані в гострих випадках не є складною; вона ґрунтується на раптовості, зовнішніх ознаках раптового рефлекторного подразнення чутливих рецепторів гортані, нападоподібному кашлі, дисфонії або афонії, задишці або апное. Хронічні випадки діагностувати важче, коли постраждалі звертаються за медичною допомогою пізно. Найчастіше такі випадки спостерігаються при необструктивних сторонніх тілах гортані, коли дихання залишається задовільним, а вклинене стороннє тіло починає супроводжуватися різними місцевими ускладненнями (інфікований пролежень, набряк, перихоїдрит тощо).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференціальна діагностика сторонніх тіл гортані

У гострих випадках сторонніх тіл у гортані симптоми, що виникають, часто можуть симулювати функціональний спазм гортані (наприклад, істеричного генезу), дифтерійний круп, підголосковий ларингіт, алергічний набряк. У дітей старшого віку та дорослих застосовується непряма ларингоскопія, при якій стороннє тіло легко виявляється. У дітей молодшого віку ефективніша пряма ларингоскопія, яка, крім діагностичної, має також терапевтичну мету – видалення стороннього тіла. Перед ларингоскопією необхідне відповідне знеболення, включаючи використання ін’єкцій дифенгідраміну та атропіну, місцеве застосування або розпилення дикаїну чи кокаїну. Опіати протипоказані через їх пригнічуючий вплив на дихальний центр.

Якщо пацієнт звертається до лікаря зі значним запізненням, пред'являючи скарги на хрипоту голосу, періодичний нападоподібний кашель з відхаркуванням слизисто-гнійного мокротиння, відчуття стороннього тіла в горлі, задишку під час фізичної роботи, часто вечірню субфебрильну температуру, поряд зі значною кількістю всіляких захворювань, слід також запідозрити наявність хронічного стороннього тіла в гортані. Таке стороннє тіло, при тривалому (більше 5 днів) перебуванні в гортані, вкрите грануляційною тканиною, набряклою слизовою оболонкою, слизисто-гнійним виділенням, що значно ускладнює його виявлення. У таких випадках доцільно використовувати мікроларингоскопію, яка дозволяє оглянути всі ділянки гортані, недоступні для звичайної прямої та особливо непрямої ларингоскопії. При пальпації металевим зондом ділянки гортані, що підозрюється на наявність стороннього тіла, його можна виявити в складках набряклої слизової оболонки або в слизисто-гнійних відкладеннях серед грануляційної тканини та відшарованих клаптів слизової оболонки.

Сторонні тіла гортані слід диференціювати від великих сторонніх тіл стравоходу в шийному відділі, що стискають гортань і викликають порушення дихання та голосоутворення. У цих випадках у діагностиці допомагає рентгенографія стравоходу з контрастуванням. Що стосується рентгенодіагностики сторонніх тіл гортані, то вона можлива лише при рентгеноконтрастних сторонніх тілах та великих фрагментах кісткової тканини, але є обов'язковою у всіх випадках, оскільки допомагає діагностувати вторинні ускладнення сторонніх тіл (хондроперихоїдит, флегмона гортані, емфізема середостіння, медіастиніт).

У дітей раннього віку сторонні тіла в гортані слід диференціювати від ларингоспазму (хибного крупа), підголосового ларингіту, кашлюку, дифтерії та папіломатозу гортані. У дорослих хронічні сторонні тіла в гортані диференціюють від гіпертрофічного ларингіту, кіст, туберкульозу, сифілісу та пухлин гортані.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування сторонніх тіл у гортані

Сторонні тіла в гортані, навіть невеликі, становлять загрозу для життя, оскільки особливістю тканин гортані та її рефлексогенних зон є швидкий розвиток обструктивного набряку та майже миттєвого рефлекторного ларингоспазму. Тому у всіх випадках необструктивного стороннього тіла в гортані слід негайно викликати швидку допомогу або доставити потерпілого імпровізованим транспортом до найближчого медичного закладу разом з ендоскопістом або ЛОР-спеціалістом. Видалення сторонніх тіл проводиться лише під візуальним контролем на якомога ранній стадії, щоб запобігти розвитку набряку, який значно ускладнює процедуру екстракції та загрожує в деяких випадках травматичними ускладненнями (розрив слизової оболонки, вестибулярної або голосової складки, підвивих перстнечовникового хряща тощо). Тільки у разі асфіксії, спричиненої локалізацією стороннього тіла в гортаноглотці до прибуття медичного працівника, допустимо спробувати видалити його пальцем, в цьому випадку, однак, можна проштовхнути стороннє тіло в глибші відділи гортані. Деякі автори рекомендують вдаряти ребром долоні по потиличній частині шиї для вивиху та вигнання сторонніх тіл. Ймовірно, механізм такого видалення полягає в передачі енергії ударної хвилі внутрішнім тканинам шиї в напрямку стороннього тіла та його просування в ротоглотку.

Асфіксії можна запобігти трахеотомією або міжкрикотиреоїдною ларинготомією, в результаті якої рятівне дихання відновлюється «на кінчику скальпеля». Видалення заклиненого стороннього тіла проводиться після трахеотомії, а трахеостомія використовується для інтубаційного наркозу. Положення потерпілого та процедура прямої ларингоскопії описані вище. У маленьких дітей пряма ларингоскопія та видалення стороннього тіла проводяться без місцевої анестезії, що загрожує рефлекторною зупинкою дихання, але за премедикації фенобарбіталом, який діє як протисудомний засіб, та хлоралгідратом.

Найважче видалити сторонні тіла, що вклинилися в шлуночки гортані, грушоподібні пазухи та підголосовий простір. Видалення таких сторонніх тіл проводиться після трахеотомії, причому отвір трахеотомії може бути використаний для проштовхування стороннього тіла вгору або видалення його через трахеостому. При видаленні сторонніх тіл з гортані може статися рефлекторна зупинка дихання, до якої медичний персонал повинен бути готовий, маючи в своєму розпорядженні засоби, необхідні для відновлення дихальної функції (кисень, карбоген, респіраторні аналептики - лобеліт, цититон тощо).

У разі старих сторонніх тіл у гортані показана тиреотомія з попередньою трахеотомією, особливо за наявності грануляцій, пролежнів та виразок або ознак хондроперихондріту, перфорації гортані. Це хірургічне втручання переслідує дві мети – видалення сторонніх тіл та сануючі маніпуляції для усунення вторинних ускладнень.

У всіх випадках сторонніх тіл у гортані показані антибіотики широкого спектру дії для запобігання вторинним ускладненням, а також седативні, знеболювальні та в деяких випадках транквілізатори.

Який прогноз при сторонніх тілах у гортані?

Сторонні тіла в гортані мають серйозний прогноз, особливо у маленьких дітей, які більш схильні до важкої асфіксії та швидкої смерті. Загалом, прогноз залежить від ступеня обструкції гортані та своєчасності ефективної медичної допомоги.