Туберкульоз лімфатичних вузлів: діагностика, лікування

На сьогоднішній день туберкульоз лімфатичних вузлів вважається однією з найбільш поширених форм позалегеневого туберкульозу (еxtrapulmonary tuberculosis), який може розвиватися як результат первинного туберкульозного інфікування.

А локалізацію патологічного ураження в тканини лімфатичних вузлів - гранулематозного запалення - пояснюють лімфогенним шляхом

І поширення даної інфекції в організмі.

Оскільки лімфовузли (nodus lymphaticus) є периферичної частиною розгалуженої лімфатичної системи, використовується визначення туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, туберкульозна периферична лімфаденопатія; також можна зустріти назву «периферійний туберкульозний лімфаденіт». Хоча характер ураження лімфоїдної тканини при лімфаденіті має інший патогенез і протягом, і саме захворювання відноситься, відповідно до МКБ-10, до інфекцій шкіри і підшкірної клітковини (L04). У той час як всі форми туберкульозу - і туберкульозу лімфатичних вузлів - входять в клас інфекційних хвороб (A15-A19).

Епідеміологія

Статистика, представлена в останньому звіті WHO Global Tuberculosis Report, дозволяє оцінити стан епідемії даної інфекції. У 2015 році у всьому світі налічувалося 10,4 млн. Нових випадків захворювання на туберкульоз. З них 56% (5,9 млн.) Становлять чоловіки; 34% (3,5 млн.) - жінки і 10% (1 млн.) - діти. На ВІЛ-позитивних людей довелося 11% (1,2 млн.) Випадків виявленого туберкульозу.

Число смертей в 2015 році оцінюється в 1,4 млн, що на 22% менше за порівнянням з 2000 роком.

На туберкульоз лімфатичних вузлів, як основну форму туберкульозу позалегеневий локалізації, доводиться до 5% випадків в країнах Європи, близько 10% - в Північній Америці; в ендемічних країнах Индокитайского півострова і Південної Африки цей показник становить 15-20% всіх випадків туберкульозу (більше половини припадає на хворих на СНІД).

У ВІЛ-інфікованих в 68% випадків розвивається позалегеневий туберкульоз, і 45-60% з них - це туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів різної локалізації.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини туберкульозу лімфатичних вузлів

Причини туберкульозу лімфатичних вузлів - проникнення в організм мікобактерії туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis) або палички Коха, яка відноситься до класу актинобактерий (Actinobacteria).

Як передається туберкульоз лімфатичних вузлів? Ця бактерія, не здатна самостійно пересуватися, але витримує і спеку, і мороз, і відсутність вологи, найчастіше передається від хворої людини до здорової під час кашлю або чхання, і даний шлях інфікування - повітряно-краплинний (аерогенним) - є основним. Потрапивши в легені, бактерії осідають на епітелій нижніх дихальних шляхів, а потім поглинаються альвеолярними макрофагами (фагоцитуючими клітинами) легеневих тканин. Коли макрофаги не справляються з переварюванням (лізисом) бактерій, розвивається легенева форма захворювання, при якій також може бути туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, оскільки збудник інфекції через міжклітинну рідину потрапляє в лімфу та осідає в лімфоїдної тканини лімфовузлів, які виконують функції фільтра лімфатичної рідини.

Також фтизіатри вважають, що заразитися туберкульозом можливо через їжу (на яку потрапили M. Tuberculosis), наприклад, туберкульоз брижових лімфатичних вузлів може розвиватися від вживання непастеризованого молока.

Крім цього, інфекція передається контактним шляхом, або її можна отримати ще в утробі матері, яка є носієм даної бактерії.

[6], [7], [8], [9]

Фактори ризику

Основні фактори ризику пов'язані з імунною супресією, що супроводжує такі захворювання, як виразка шлунка і цукровий діабет, а також зі зниженням захисних сил організму через алкоголізм і наркоманію, застосування пригнічують імунітет препаратів, і, звичайно, у хворих на СНІД.

[10], [11], [12]

Патогенез

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів - це первинний туберкульоз, оскільки лімфовузли є першими провідниками міграції імунних клітин на впровадження Mycobacterium tuberculosis.

Вивчаючи патогенез ураження лімфатичних вузлів мікобактеріями туберкульозу, дослідники з'ясували, що макрофаги строми лімфовузлів в процесі хемотаксису поглинають палички Коха, переміщаючи їх в свою цитоплазму (з частиною своєї ж плазматичноїмембрани).

Після чого в лімфоїдної тканини формуються фагосоми (з поглиненими мікобактеріями), а з них - після злиття з лізосомами (які містять переварюють ферменти-пероксиди) - утворюються фаголізосоми.

Однак у порівнянні з більшістю патогенних мікроорганізмів M. Tuberculosis мають унікальні фактори вірулентності: вони проявляють підвищену стійкість до фагоцитозу, тобто руйнівній дії лізосомальних ферментів - за рахунок особливостей клітинної оболонки (містить ліпідні компоненти), а також комплекс альфа-, метокси, і кето-міколових кислот.

Крім того, M. Tuberculosis: має ген UreC, який запобігає підвищенню рівня кислотності в фагосомах; блокує молекули ендосомальних аутоантигенов; продукує перешкоджає дозріванню фагосом дітерпени ізотуберкулозінол (isoTb).

Мало того, туберкульозні бактерії не тільки зберігаються всередині фаголізосом, а й продовжують розмножуватися шляхом реплікації, харчуючись холестерином, що входять до складу мембран клітин. Таким чином, завдяки своєму імуномодулюючій впливу бактерії туберкульозу підтримують свою життєздатність, що призводить до розвитку латентної туберкульозної інфекції.

З іншого боку, активізація беруть участь в імунній реакції цитокінів (Т-лімфоцитів) і моноцитів сприяє формуванню специфічних гранульом фагоцитарного типу, які утворюються з осілих гистиоцитов (трансформованих макрофагів). І гранулотоматозние ураження лімфатичних вузлів (часто з казеозним некрозом) є основним патогенетичним фактором туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів.

До речі, рецидив туберкульозу лімфатичних вузлів найчастіше пов'язують з активізацією так званих L-форм туберкульозних мікобактерій, які з'являються під дією антибактеріальних препаратів (що застосовуються в лікуванні всіх форм туберкульозу) і здатні тривалий час існувати в клітинах організму.

[13], [14], [15]

Симптоми туберкульозу лімфатичних вузлів

Відповідно до клінічних спостережень, симптоми туберкульозу лімфатичних вузлів з'являються не відразу, так як захворювання відноситься до повільно прогрессірущім (від 3-х тижнів до 8-ми місяців).

Перші ознаки туберкульозу шийних лімфатичних вузлів неспецифічні і проявляються їх безболісним набуханием і деяким ущільненням. Вражений вузол стає добре помітним (досягає розміру до 1-3 см), пружним і рухливим, але при натисканні не викликає хворобливих відчуттів. Однак при обстеженні у 10-35% пацієнтів хворобливість відзначається. У 85% випадків ураження одностороннє.

Згодом клінічну картину доповнюють блідість шкіри; лихоманка і озноб; гіпергідроз (сильне потовиділення); погіршення апетиту і зниження ваги; нездужання і швидка стомлюваність. У міру прогресування ураження (при казеозном некрозі) шкіра в зоні лімфовузла набуває жовтого або коричневого відтінку. Аналізи крові показують прискорену ШОЕ, підвищення рівня лімфоцитів і білків плазми, незначно зниження гемоглобіну.

При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів переважають симптоми, викликані інтоксикацією (слабкість, поганий апетит, пітливість уві сні, лихоманка), а скарги на болі в грудях і кашель з'являються при тиску збільшених лімфовузлів на бронхи. У дітей фтизіатри наголошують на розширенні периферичної венозної мережі на передній стінці грудної клітини (симптом Vidergoffer свідчить про здавленні непарної вени); болючість при натисканні на III-VI) грудні хребці (говорить про явні запальних змінах в області заднього середостіння).

Читайте також - Симптоми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Крім лихоманки, нічної пітливості і слабкості, симптоми туберкулезалімфатіческіх вузлів внутрішньоочеревинних (мезентеріальних) провяляются у вигляді нудоти, блювоти, болю в животі (внизу праворуч), здуття живота, запорів або діареї. За словами фахівців, клінічно гострий туберкульоз брижових лімфовузлів проявляє себе як гострий апендицит або гострий гастроентерит.

Серед ознак туберкульозу внутрішньочеревних лімфатичних вузлів також відзначаються лихоманка, втрата маси тіла, біль при дотику до ураженої лимфоузлу. А оскільки вузол постійно збільшується, він може врости в довколишні структури з утворенням спайок.

Стадії

У розвитку туберкульозної периферичної лімфаденопатії відзначають чотири стадії.

Перша стадія починається з моменту осідання M. Tuberculosis капсулі лимфоузла до формування в лімфоїдної тканини гранулотоматозного вогнища. У міру зростання гранульома займає значну частину фіброзної капсули вузла, що призводить до збільшення вузла і патологічної зміни структури його тканин. Цю стадію прийнято називати проліферативної.

На другій стадії стінки капсула гранульоми стають товстішими (за рахунок дистрофічній трансформації білків позаклітинного матриксу в гиалин), а в її центрі формується зона некрозу. Сирний вид маси мертвих клітин зумовив назву дана стадії туберкульозу лімфатичних вузлів - казеозная; на цьому етапі патологічний процес може супроводжуватися кальцификацией некротичних мас в гранулеме.

Під час 3-й, абсцедирующей стадії, відбувається міомаляція (розм'якшення) вмісту гранульоми з перетворенням його на подобу гною (медики називають це «холодним абсцесом»). А 4-ю стадію відзначають при поверхнево розташованих великих гранулемах, проривали истончен шкіру, і тоді гній виходить через свищ, а на його місці утворюється рана.

Форми

У клінічній фтизіатрії види туберкульозу лімфатичних вузлів розрізняють по їх розташуванню.

Туберкульоз шийних лімфатичних вузлів може зачіпати передні і задні підщелепні, завушні і яремні лімфовузли, вузли Вирхова (в надключичних ямках), паратрахеальние лімфовузли (на передній поверхні шиї).

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - парієтальних і вісцеральних - поширюється на вузли, локалізовані в легких і вздовж бронхів (бронхолегеневі) і на місці з'єднання трахеї і бронхів (трахеобронхіальні). Сюди ж входить група лімфовузлів заднього середостіння (розташованих поблизу грудної аорти), і середостінні лімфатичні вузли вздовж стравоходу. Фахівці відзначають більш часте ураження M. Tuberculosis бронхолегеневих прикореневого лімфовузлів. І хоча інфекція не поширюється безпосередньо на тканини легенів, вони зазнають значних змін через утворення інфільтратів. У діагнозі може значитися як туберкульозний бронхоаденіт.

Дана локалізація позалегеневий туберкульозної інфекції становить до двох третин усіх випадків, і якщо розвивається туберкульоз лімфатичних вузлів у дітей, то 95% - це дана різновид хвороби. Більш детальна інформація в статті - Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у дітей

Туберкульоз внутрішньочеревних лімфатичних вузлів (интраабдоминальной туберкульозний лімфаденіт) включає туберкульоз мезентеріальних лімфатичних вузлів (внутрішньочеревно або брижових, часто це ілеоцекальний лімфатичні вузли) і туберкульоз заочеревинних (ретроперитонеальному) вузлів, які розташовані в зоні селезінки, ворітної і нижньої порожнистої вен і т.д. Так звана брижова лімфаденопатія (або туберкульозний брижових лімфаденіт) в більшості випадків буває при туберкульозному ураженні шлунка або тонкого кишечника (тобто, є вторинною формою); його поширеність не перевищує 0,05% і здебільшого виявляється в дитячому і підлітковому віці.

[16], [17], [18]

Ускладнення і наслідки

Як основні наслідки і ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів відзначаються патологічні зміни тканин легенів. Найбільш частими ускладненнями є ендобронхіт (іноді з обтурацією і ателектазом сегмента або частки легені, що призводить до дихальної недостатності) і междолевой плеврит. Також існує загроза перфорації казеозного вузла і виходу його вмісту в просвіти бронхіального дерева, що загрожує вторинним інфікуванням лімфовузлів перикарда.

При туберкульозі внутрішньочеревних лімфатичних вузлів ускладненням може стати утворення виразок, кишкова обструкція або часткова непрохідність кишечника, варикозне розширення черевних вен, асцит, туберкульозний перитоніт і ін.

[19], [20], [21], [22], [23],

Діагностика туберкульозу лімфатичних вузлів

На сьогоднішній день діагностика туберкульозу лімфатичних вузлів, крім анамнезу і огляду, включає аналізи крові: клінічний і біохімічний (в тому числі рівень Т-лімфоцитів).

Обов'язково проводиться внутрішньошкірний тест з туберкуліном (проба Манту). Детальніше в публікації - Туберкульоз: виявлення мікобактерій туберкульозу

Інструментальна діагностика - це рентгенографія, УЗД, КТ, а в деяких випадках і МРТ. Застосовується Ексцизійна біопсія запаленого лімфовузла - для подальшого гістоморфологічній дослідження його вмісту. При глибоко розташованих уражених лімфовузлах методом вибору може бути ендоскопічне ультразвукове дослідження з біопсією.

Туберкульозні ураження мезентеріальних лімфатичних вузлів навіть при рентгенологічному обстеженні дуже схожі на камені в нирках або жовчному міхурі, і часто потрібне проведення уро- або холангиографии. А при особливо великих гранулотоматозних ураженнях лімфатичних вузлів в області брижі (до 8-10 см в діаметрі) може знадобитися лапаротомія.

З огляду на високу вірулентність M. Tuberculosis, роль диференціальної діагностики даного захворювання важко переоцінити. Наприклад, слід виключити лімфаденопатії шиї (лімфаденіт), що викликаються атиповими мікобактеріями (Mycobacterium scrofulaceum) і іншими збудниками (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu і т.д.).

[24], [25], [26], [27], [28]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика туберкульозу, локалізованого у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, покликана відрізнити його від гіперплазії лімфовузлів, лімфогранулематозу, лімфолейкоз, від проявів раку легенів, метастазування карциноми, пухлин і кіст вилочкової залози або бронхів, тератоми, саркоїдозу і ін.

Туберкульоз внутрішньочеревних лімфатичних вузлів може імітувати цілий ряд інших порушень в ділянці живота, таких як рак підшлункової залози, метастази в вузлах, лімфому. Медикам буває непросто відрізнити туберкульоз брижових лімфовузлів і хронічний апендицит, ракову пухлину ілеоцекальних лімфатичних вузлів, лімфому Беркітта.

Туберкульоз лімфатичних вузлів внутрішньочеревної локалізації може виглядати як кіста або злоякісне новоутворення підшлункової залози, що створює серйозні діагностичні проблеми.

[29], [30], [31], [32], [33]

Лікування туберкульозу лімфатичних вузлів

Слід відразу зазначити, що лікування туберкульозу лімфатичних вузлів може бути медикаментозним або хірургічним. У лікарі стверджують, що ніякі компреси при туберкульозі лімфатичних вузлів не допоможуть, і рекомендують приймати вітаміни (від них користь буде).

А до протитуберкульозних препаратів першої лінії, які застосовуються в комбінованій терапії даного захворювання, відносяться наступні ліки:

Ізоніазид (Ізонізід, Тубазид, Дінакрін, Піразідін, Еутізон і д. Торгові назви) - вводиться в / м або в / в, а таблетки (по 100, 200 і 300 мг) приймаються всередину з розрахунку 5-15 мг на кілограм маси тіла на добу (за три прийоми протягом доби). Тривалість курсу лікування визначає лікар. Можуть бути побічні ефекти у вигляді головного болю, нудоти і блювоти, кропив'янки, безсоння, погіршення роботи печінки, хворобливості по ходу периферичних нервів і парестезії. Дані препарат не призначають при епілепсії, проблемах з печінкою і щитовидною залозою, атеросклерозі, бронхіальній астмі, шкірних аутоімунних захворюваннях.

Антибіотик Рифампіцин (Ріфампін, Ріфорал, Ріпамізін Бенемецін, Тубоцін) призначається по 450 мг один раз на день (за годину до прийому їжі). У числі побічних дій значаться диспепсія, порушення функцій підшлункової залози і печінки, а також зменшення лейкоцитів в крові. А в список протипоказань входять патології нирок, вагітність і ранній дитячий вік.

Протитуберкульозне ліки Натрію пара-аміносаліцилат (ПАСК натрієва сіль) в формі порошку для приготування розчину, як правило, приймають по два пакетики в день (не більше 12 г), розчиняючи порошок в теплій воді (півсклянки на разову дозу). Цей препарату протипоказаний при запаленні нирок, гепатиті і цирозі печінки, виразкових захворюваннях шлунково-кишкового тракту (небажано приймати при проблемах з щитовидною залозою); а його побічні дії включають втрату апетиту, нудоту і блювоту, болі в животі, спазм бронхів, болі в суглобах.

Таким же чином застосовується Кальцію бензамідосаліцілат (Бепаск) в порошку або таблетований.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування туберкульозу лімфатичних вузлів передбачає видалення вмісту гранулотоматозного утворення в лімфоуле після його розтину - в подальшим знезараженням і (при необхідності) дренуванням.

Західні фтизіатри застосовують такий хірургічний метод, як висічення туберкульозних лімфовузлів, але тільки у виняткових випадках і в доступних місцях. Також уражені вузли на шиї можуть бути видалені або шляхом повторної аспірації, або кюретажем (вискоблюванням).

Однак, як показує досвід, висічення слід розглядати як доповнення до терапії антибіотиками. Наприклад, видалення завушного лимфоузла, ураженого мікобактеріями туберкульозу, досить часто дає рецидив туберкульозу лімфатичних вузлів, а також провокує поширення інфекції на інші органи. Крім того, при видаленні шийних лімфоузов виникає ризик пошкодження лицьового нерва

Так що максимально ефективним вважається традиційне лікування антибіотиками - протягом двох-трьох місяців.

Профілактика

Основна профілактика - вакцинація БЦЖ. Всі подробиці читайте в статті - Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу

[34], [35], [36],

Прогноз

Туберкульоз виліковний, якщо діагноз поставлений досить рано і розпочато відповідне лікування. Так, при адекватної терапії туберкульоз шийних лімфатичних вузлів дає практично 98% клінічну ремісію.

[37], [38], [39]