Болі при туберкульозі

При інфікуванні мікобактеріями туберкульозу розвивається первинний туберкульоз – початкова, зазвичай безсимптомна стадія захворювання. При слабкій імунній системі захворювання може перейти в активну форму, а потім з часом виникають больові відчуття при туберкульозі різної локалізації.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини болі при туберкульозі

Основними причинами болю при туберкульозі є запалення та руйнування ділянок тканин певних органів з утворенням зон некрозу. За даними фтизіатрів, первинний туберкульоз легень у нещодавно інфікованої людини може проявлятися грипоподібними симптомами. Бацили M. tuberculosis повільно розмножуються в альвеолярних макрофагах легень, мігруючи до внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, де виникають патологічні утворення – туберкульозні гранульоми. Вони містять продукти казеозного некрозу білків мікобактерій, а також епітеліоїдні та гігантські клітини, лімфоцити та життєздатні мікобактерії.

Інфекція може поширюватися по всій тканині, утворюючи ще більше гранульом; бактерії можуть інфікувати не лише легені лімфатичним або гематогенним шляхом: позалегеневий туберкульоз уражає лімфатичну, сечостатеву, центральну нервову системи, вісцеральні органи, кісткову тканину та суглоби. Наприклад, мікобактерії поширюються кровотоком і осідають у кістці, зазвичай поблизу епіфізарного хряща – у безпосередній близькості до синовіальної оболонки. А утворення гранульом пошкоджує структуру кісткової тканини, викликаючи запалення та біль.

Періодичний нападоподібний або постійний ниючий біль у животі – різної інтенсивності та при широкому спектрі розладів травлення та кишечника – виникає внаслідок ураження внутрішньоочеревинних (брижових) та заочеревинних лімфатичних вузлів, а також при множинних туберкульозних гранульомах очеревини та туберкульозі кишечника.

В результаті розвитку туберкульозної інфекції в жіночих репродуктивних органах (яєчниках, фаллопієвих трубах, матці) та в передміхуровій залозі, у чоловіків може виникати біль в області тазу.

[ 6 ], [ 7 ]

Фактори ризику

Основними факторами ризику розвитку активного туберкульозу є: контакт з людьми, хворими на туберкульоз; ВІЛ/СНІД; раннє дитинство (особливо з поганими умовами життя та недоїданням); алкогольна та наркотична залежність; захворювання нирок; онкологія; променева терапія; хіміотерапія імуносупресивними препаратами; вагітність; тривале застосування стероїдів.

Приблизно у 5% людей імунна система не може боротися з інфекцією, і хвороба прогресує: окремі гранульоми зливаються, утворюючи порожнини (каверни), заповнені бактеріями та мертвими клітинами; прилеглі тканини набрякають і запалюються, порушується місцевий кровообіг і функція органів, виникає біль.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

При туберкульозі патогенез больового синдрому пояснюється по-різному. У випадках дифузного гранулематозного запалення тканин та їх фібринозної ексудації біль може виникати звичайним чином: внаслідок запальної реакції закінчення ноцицептивних аферентних нервів активуються сенсорними нейропептидами, кінінами, лейкотрієнами та простагландинами, що вивільняються клітинами запаленої тканини.

А також периферичний невралгічний біль, зокрема, біль під лопаткою при туберкульозі (при туберкульозних ураженнях верхівки легень біль іррадіює сюди), а також невралгічний біль у спині при туберкульозі хребта – наслідок ураження сенсорних нейронів, аксонів або гангліїв блукаючих, грудочеревних, діафрагмальних або спинномозкових нервів.

[ 13 ]

Епідеміологія

Позалегеневий туберкульоз став поширенішим з появою вірусу імунодефіциту людини та збільшенням кількості трансплантацій органів, що також призводить до імуносупресії у тисяч людей. В Африці, де поширеність ВІЛ вища, ніж в інших частинах світу, до третини дорослих з кістково-суглобовим туберкульозом є ВІЛ-позитивними.

Згідно з даними Міжнародного журналу туберкульозу та захворювань легень, близько 10% населення світу щороку інфікується M. tuberculosis. Приблизно в кожному четвертому випадку туберкульоз уражає лімфатичні вузли; урогенітальний туберкульоз становить близько 27% випадків, туберкульоз нирок – 15-20%, а туберкульоз кісток і суглобів – майже 8%, причому найімовірніші вогнища інфекції знаходяться в хребті, стегнах і колінах.

Туберкульоз опорно-рухового апарату частіше зустрічається у дітей, підлітків та молодих людей. За даними британських експертів, туберкульоз кісток та суглобів становить 2,4% усіх випадків туберкульозу у дітей у Великій Британії.

Більше того, як показують дослідження іспанських фтизіатрів, у пацієнтів зі скелетним туберкульозом супутнє ураження легень діагностується в середньому в 18,6% випадків.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми

Ранні симптоми або перші ознаки активного туберкульозу легень можуть включати лихоманку, нічний гіпергідроз, втрату ваги, але біль при туберкульозі легень з'являється пізніше - при кашлі, глибокому вдиху, під час різких рухів - якщо запалення поширюється на оболонку легені (плевру). Залежно від місця розташування ураження, тупий біль у грудях може відчуватися в плечі та шиї (на боці ураження), а також під ребрами та в області серця.

Біль при туберкульозі легень

Гострий біль у грудях характерний для туберкульозу легень, ускладненого ексудативним запаленням плеври, а також при потраплянні повітря в плевральну порожнину (пневмоторакс).

Однак періодичний тупий біль у цій локалізації може виникати не тільки при легеневій формі туберкульозу, але й при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а також у разі туберкульозного перикардиту.

Біль у горлі при туберкульозі

Приблизно у 2% пацієнтів з активним туберкульозом легень спостерігається туберкульозна інфільтрація гортані або туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів.

Охриплість та біль у горлі при туберкульозі можуть виникати у пацієнтів з ураженням мигдаликів за відсутності активного туберкульозу легень, хоча такі клінічні випадки трапляються рідко. Однак можуть уражатися будь-які структури ротоглотки: язик, слизова оболонка щік, піднебіння, мигдалики, глотка.

За наявності активного туберкульозу легень та його прогресування біль у горлі найчастіше пов'язані з туберкульозом глотки, який характеризується міліарними, тобто схожими на просо гранулематозні висипання на слизових оболонках, лихоманкою, птіалізмом (підвищеним виділенням слини) та дисфагією (утрудненим ковтанням).

Головний біль при туберкульозі

Фтизіатри класифікують постійні головні болі, пов'язані з туберкульозом, як симптоми гематогенного поширення M. tuberculosis мозкових оболонок, що призводить до розвитку небезпечного для життя стану, відомого як менінгеальний туберкульоз або туберкульозний менінгіт.

Першими ознаками цього виду туберкульозу є погіршення самопочуття, лихоманка, головний біль; через кілька тижнів з'являються нудота та блювота, посилюється головний біль, може виникнути фотосенсибілізація, а також напруга м'язів шиї.

Через підвищення тиску спинномозкової рідини та накопичення ексудату між оболонками мозку спостерігаються зміни психічного стану: сплутаність свідомості, напади дратівливості, сонливість, непритомність з втратою свідомості аж до коми.

У деяких пацієнтів з туберкульозним менінгітом розвивається пухлиноподібне утворення, яке називається туберкуломою, що може спричиняти симптоми, подібні до інсульту.

Біль у суглобах при туберкульозі

Суглобовий туберкульоз – периферичний кістково-суглобовий туберкульоз – це повільно прогресуюче хронічне захворювання, що становить приблизно 1-3% усіх випадків туберкульозу та до 10% випадків його позалегеневої локалізації. Біль у суглобах при цьому типі туберкульозу є найранішим проявом захворювання, а лихоманка та системні симптоми зазвичай відсутні. Але майже завжди відзначається розвиток холодного абсцесу – локалізованого казеозного некрозу без типових ознак запалення. В результаті його прориву через м’які тканини утворюється фістула.

Вважається, що туберкульозний артрит є результатом поширення первинної кісткової інфекції на суглоб, і дев'ять із десяти випадків стосуються кульшового або колінного суглоба. Попередня травматична травма може бути пусковим механізмом для стійкої туберкульозної інфекції.

Можуть бути уражені ребра, грудино-ключичні, крижово-клубові та гомілковостопні суглоби. Іноді у одного пацієнта уражається кілька кісток і суглобів, і тоді мова йде про багатофокальний туберкульоз скелета.

Біль у спині при туберкульозі

Біль у спині при туберкульозі є найпоширенішим симптомом ураження хребта – туберкульозу хребта або туберкульозного спондиліту. Ураження хребта зазвичай є результатом гематогенного поширення M. tuberculosis у густу судинну мережу губчастого тіла хребців. Перш за все, біль з'являється в поперековій ділянці та в грудному відділі хребта (з типовими симптомами або без них).

Інтенсивність болю в спині при туберкульозі хребта варіюється та може посилюватися при рухах та зміні положення тіла через нестабільність хребців (викликану їх патологічним підвивихом) та механічне здавлення нервових корінців. Приблизно у 50% пацієнтів із туберкульозом хребта спостерігаються неврологічні прояви.

Таким чином, невралгічний біль у спині при туберкульозі грудного та шийного відділів хребта супроводжується слабкістю та онімінням верхніх і нижніх кінцівок; він може прогресувати до повної параплегії (паралічу обох кінцівок) або тетраплегії (паралічу нижніх і верхніх кінцівок). Параплегія може виникнути внаслідок здавлення спинного мозку ретрофарингеальним (ретрофарингеальним) абсцесом, що викликає дисфагію, дихальні розлади або постійну хрипоту.

Параліч також може бути результатом руйнування міжхребцевих дисків; набряку спинного мозку та некрозу ділянок його тканини (мієломаляції); туберкульозної інфільтрації мозкових оболонок (туберкульозного спінального лептоменінгіту); інфекційного тромбозу або ендартеріїту спинномозкових судин.

Слабкість, оніміння та біль у м’язах при туберкульозі хребта відчувають пацієнти при здавленні кінського хвоста (корінців поперекового та крижового нервів) через утворення холодного абсцесу навколо хребців поперекового та крижового відділів.

Туберкульоз сечовивідних шляхів, зокрема, ураження сечоводу, викликає постійний тупий біль у поперековій ділянці. Локалізація болю схожа у пацієнтів з туберкульозом нирок. Якщо уражена одна нирка, біль односторонній. Запущене захворювання з руйнуванням і некрозом тканин, що оточують туберкульозні гранульоми, призводить до нападів гострого болю.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика болі при туберкульозі

Біль як симптом не потребує діагностики, а діагностика туберкульозу проводиться шляхом призначення аналізів крові (загального, біохімічного, на антитіла до M. tuberculosis) та аналізу сечі, читайте - Лабораторна діагностика туберкульозу

Проба Манту з туберкуліном проводиться, див. – Туберкульоз: виявлення Mycobacterium tuberculosis

Інструментальна діагностика включає рентген грудної клітки та будь-якого ураженого органу. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія також допомагають у виявленні захворювання: КТ більш інформативна при туберкульозному менінгіті, а для діагностики туберкульозу хребта МРТ є більш чутливим методом візуалізації, ніж рентген, і більш специфічним, ніж КТ. Ультразвукове дослідження використовується у випадках ураження нирок та сечовивідних шляхів, органів середостіння, черевної порожнини та тазу. Детальніше у публікації - Діагностика туберкульозу позалегеневої локалізації

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна розрізняти: туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від кіст, злоякісних новоутворень легень та метастазів карциноми; туберкульоз нирок від ксантогранулематозного пієлонефриту та плоскоклітинного раку нирки. Кістково-суглобовий туберкульоз слід диференціювати від ревматичних захворювань, а туберкульоз хребців від онкології або метастазів. У таких випадках проводиться тонкоголкова аспіраційна біопсія, включаючи синовіальну, та гістопатологічне дослідження отриманого зразка.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лікування болі при туберкульозі

Незалежно від локалізації, туберкульоз лікують протягом кількох місяців комбінацією антибіотиків: ізоніазид (інші торгові назви - ізоніазид, тубазид, тубетол, дітубін, еутізон), рифампіцин (рифадин, рифальдин, рифампін, бенемецин, тубоцин), етамбутол (ебутол, етамбін, діамбутол, афімоцил, батакокс), піразинамід та стрептоміцин, які визнані протитуберкульозними препаратами першої лінії. Також використовуються амікацин, етіонамід, моксифлоксацин та парааміносаліцилова кислота (парааміносаліцилат натрію). Повна інформація в матеріалі - Лікування туберкульозу

Всі вищезгадані ліки призначені для боротьби зі збудником – мікобактеріями туберкульозу, але вони не допоможуть полегшити біль. У випадках туберкульозу хребта з неврологічною симптоматикою пацієнту рекомендується дотримуватися постільного режиму протягом 12-16 тижнів. При болях у суглобах необхідна іммобілізація за допомогою фіксуючих бинтів та гіпсових шин.

Протитуберкульозні антибіотики знижують терапевтичний ефект кортикостероїдів та багатьох знеболювальних засобів, тому лікування болю при туберкульозі має свої особливості, і лікарі повинні призначати препарати для зменшення болю, враховуючи індивідуальні прояви захворювання, стан організму кожного пацієнта та можливі ризики.

Парацетамол можна використовувати (325-500 мг тричі на день), але його поєднання з ізоніазидом та рифампіцином підвищує ризик ураження печінки. А дітям суворо заборонено приймати парацетамол під час лікування цими антибіотиками.

Індометацин – нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) з вираженим знеболювальним ефектом. Рекомендується приймати по 25-50 мг (після їжі) два або три рази на день; у вигляді ректальних супозиторіїв – один супозиторій двічі на день; у вигляді розчину – внутрішньом’язові ін’єкції. Цей препарат, як і всі НПЗП, може викликати побічні ефекти у вигляді головного та шлункового болю, нудоти та блювоти, алергічних реакцій. А за наявності виразки шлунка та дванадцятипалої кишки та бронхіальної астми його застосування протипоказане.

Напроксен (Наксен, Наліксан, Налгезін, Анапрокс тощо) приймають по одній таблетці (0,5 г) двічі на день. Побічні ефекти та протипоказання аналогічні до Індометацину.

При болях у спині міорелаксант з аналгетичною дією Баклофен (Baclosan) можна використовувати епідурально, але лише за умови відсутності в анамнезі епілепсії, хвороби Паркінсона або хронічної ниркової недостатності. Побічні ефекти Баклофену можуть включати порушення сну та сечовипускання, головний біль, слабкість, судоми, зниження артеріального тиску та пригнічення дихання.

Як знеболювальний засіб практикується внутрішньом'язове введення препарату Комбіліпен, до складу якого входять вітаміни B1, B6, B12 та анестетик лідокаїну гідрохлорид. Курс лікування триває не більше двох тижнів – дві-три ін'єкції на тиждень (по 2 мл кожна).

Фізіотерапевтичне лікування для знеболення включає сеанси УВЧ, ультразвукової та лазеротерапії; електрофорез з лідазою або УВЧ з препаратами ізонікотинової кислоти та знеболювальними (новокаїн, анальгін); фонофорез з гідрокортизоновою або бутадіоновою маззю.

Хірургічне лікування

Для видалення пошкодженої тканини та зменшення бактеріального навантаження може знадобитися хірургічне втручання. У випадку легеневого туберкульозу, залежно від ступеня ураження, може бути видалена утворена порожнина, окрема частка легені або її значна частина.

При туберкульозі нирок хірургічне лікування включає каверностомію, часткову нефректомію або одностороннє видалення всієї нирки.

При кістково-суглобовому туберкульозі може знадобитися хірургічне втручання – артродез або артропластика суглоба. Наприклад, при туберкульозі кульшового суглоба, який має виражену схильність до рецидивів, проводиться хірургічне втручання з метою видалення всієї некротичної тканини (кісткове вискоблювання).

У разі туберкульозу хребта проводиться дренування абсцесу або стабілізація (реконструкція) хребта. Для реконструкції хребта використовуються кісткові трансплантати та штучні матеріали (сталь, титан, вуглецеве волокно).

Ускладнення і наслідки

Туберкульоз будь-якої локалізації має серйозні наслідки та ускладнення. Наприклад, ускладненнями туберкульозу очеревини (у разі прогресування процесу) є часткова кишкова непрохідність, казеозно-некротичні виразки на очеревині, свищі в органи черевної порожнини та назовні – через черевну стінку.

Генералізований або вогнищевий гідронефроз, а також аморфна дистрофічна кальцифікація тканини є ускладненнями туберкульозу нирок, що призводять до порушення її функції. Можливі ускладнення туберкульозу кишечника включають звуження його просвіту, непрохідність, перфорацію виразкових ділянок слизової оболонки з кровотечею та перитонітом.

При туберкульозному артриті руйнується навколосуглобова кістка, може розвинутися фіброзний або кістковий анкілоз, суглоб втрачає рухливість.

До ортопедичних ускладнень туберкульозу хребта належать його деформація (кіфоз) та нестабільність. А серед неврологічних ускладнень – корінцевий синдром, синдром пірамідної недостатності, параліч та порушення функції органів малого тазу. Без лікування туберкульоз поперекового відділу хребта прогресує, що зрештою призводить до паралічу нижніх кінцівок та втрати здатності самостійно рухатися.

Наслідки туберкульозного менінгіту включають інсульт, незворотне ураження мозку та смерть.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Профілактика

Профілактика – ознайомтеся з публікацією Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Прогноз

Прогноз залежить від багатьох факторів, і раннє виявлення та належне лікування вважаються ключовими. Без належного лікування хвороба прогресує, і понад половина людей з активним туберкульозом помирають протягом п'яти років, за словами фтизіатрів.

Якщо кістково-суглобовий туберкульоз діагностовано та лікується на ранній стадії, одужання можливе для переважної більшості пацієнтів, але з різним ступенем опорно-рухового апарату. Водночас у пацієнтів з тяжкою деформацією може розвинутися параплегія через місяці або роки після лікування.

Прогноз при менінгеальному туберкульозі залежить від тяжкості симптомів у кожного окремого пацієнта, і найгірші перспективи у пацієнтів з очевидним ураженням головного мозку.

[ 45 ]