Злоякісні пухлини яєчників

Первинним раком називають злоякісні пухлини, первинно вражають яєчник. Вторинний рак яєчників (цістаденокарцінома) зустрічається найчастіше по відношенню до злоякісних пухлин цього органу. Частіше розвивається в серозних, рідше муцинозних цистаденома. До вторинних поразок яєчників належить ендометріоїдна цістаденокарцінома, розвивається часто у молодих жінок, які страждають первинним безпліддям.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Захворюваність коливається від 3,1 випадків на 100000 жінок в Японії до 21 випадків на 100000 жінок в Швеції. У всьому світі, більш ніж 200.000 жінок хворіють на рак яєчників щороку, і близько 100000 вмирають від цієї хвороби. Епітеліальний рак зустрічається частіше у білих жінок в промислово розвинених країнах північної і західної Європи і Північної Америки і найрідше в Індії та Азії.

[5], [6], [7], [8]

Фактори ризику

• порушення менструального циклу: раннє менархе, рання (до 45 років) або пізня (після 55 років) менопауза, маткові кровотечі;
• репродуктивної функції (безпліддя);
• міома матки;
• генітальний ендометріоз;
• гіперпластичні процеси ендометрія;
• операції з приводу пухлин внутрішніх статевих органів із залишенням одного або обох яєчників;
• захворювання молочних залоз (мастопатія, фіброаденоматоз).

[9], [10]

Патогенез

Клінічний перебіг злоякісних пухлин яєчників відрізняється агресивністю, коротким періодом подвоєння пухлини і універсальним характером метастазування. Регіонарними для яєчників є клубові, бічні крижові, парааортальні і пахові лімфатичні вузли. Переважає імплантаційний шлях поширення віддалених метастазів - в париетальную і вісцеральний очеревину, плевру, карціноматозний асцит і гідроторакс. Лімфогенні метастази (в парааортальні і клубові колектори) відзначаються у 30-35% первинних хворих. Гематогенні метастази в легенях та печінці ніколи не бувають ізольованими. Вони визначаються нерідко на тлі широкої имплантационной і лімфогенної дисемінації.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми злоякісних пухлин яєчників

Злоякісні пухлини яєчників характеризуються сследующімі ознаками: болі в животі (тягнуть, постійні, наростаючі, раптові, приступообразні і т. Д.), Зміна загального стану (стомлюваність, слабкість, сухість у роті і т. Д.), Зниження маси тіла, збільшення живота, зміна менструальної функції, поява ациклічних кров'яних виділень із статевих шляхів і ін.

Стадії

В даний час в онкології використовується класифікація злоякісних пухлин яєчників по системі TNM:

Т - первинна пухлина.

• Т0 - первинна пухлина не визначається.
• Т1 - пухлина обмежена яєчниками.
  • Т1А - пухлина обмежена одним яєчником, асциту немає.
  • Т1В - пухлина обмежена двома яєчниками, асциту немає.
  • Т1с - пухлина обмежена одним або двома яєчниками, асцит або в змиві з черевної порожнини є злоякісні клітини.
• Т2 - пухлина вражає один або обидва яєчники з поширенням на параметрии.
  • Т2А - пухлина з поширенням і / або метастазами в матку і / або одну або обидві труби, але без залучення вісцеральної очеревини і без асциту.
  • Т2В - пухлина поширюється на інші тканини і / або вражає вісцеральний очеревину, але без асциту.
  • Т2С - пухлина поширюється на матку і / або одну або обидві труби, і / або на інші тканини таза. Асцит.
• ТЗ - пухлина вражає один або обидва яєчники, поширюється на тонку кишку або сальник, обмежена малим тазом або є внутрішньоочеревинні метастази за межами малого таза або в лімфатичних вузлах заочеревинного простору.

N - регіонарні лімфатичні вузли.

• N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
• N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
• NX - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

М - віддалені метастази.

• М0 - немає ознак віддалених метастазів.
• Ml - є віддалені метастази.
• MX - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

У практиці застосовується класифікація раку яєчника в залежності від стадії пухлинного процесу, яка визначається на підставі клінічного обстеження і під час операції.

I стадія - пухлина обмежена яєчниками:

• 1а стадія - пухлина оганічена одним яєчником, асциту немає;
• 16 стадія - пухлина обмежена обома яєчниками;
• 1в стадія - пухлина обмежена одним або обома яєчниками, але при наявності очевидного асциту або визначаються атипові клітини в змивах.

II стадія - пухлина вражає один або обидва яєчники з поширенням на область тазу:

• IIа стадія - поширення і / або метастази на поверхні матки і / або маткових труб;
• IIб стадія - поширення на інші тканини таза, включаючи очеревину і матку;
• До IIв стадія - поширення як при IIа або II6, але є очевидний асцит або визначаються атипові клітини в змивах.

III стадія - поширення на один або обидва яєчники з метастазами по очеревині за межами таза і / або метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах:

• IIIа стадія - мікроскопічні метастази по очеревині;
• ІІІб стадія - макрометастазов по очеревині менше або рівні 2 см;
• IIIв стадія - метастази по очеревині більше 2 см і / або метастази в регіонарних лімфатичних вузлах і сальнику.

IV стадія - поширення на один або обидва яєчники з віддаленими метастазами (віддалені лімфатичні вузли, печінку, пупок, плевра). Асцит.

[17], [18]

Діагностика злоякісних пухлин яєчників

Вік хворий, від якого залежать : частота виникнення різних пухлин, прогресування захворювання і прогноз лікування.

Професія хворий, особливо сполучена з впливом несприятливих виробничих факторів і факторів зовнішнього середовища, може бути чинником ризику розвитку пухлинних процесів.

Загальний огляд: забарвлення шкірних покривів, схуднення, набряки ніг, збільшення живота, стан периферичних лімфовузлів, пальпація живота (величина, болючість, рухливість, консистенція пухлини, наявність асциту).

Гінекологічне дослідження і піхвової-ректальні дослідження : стан шийки і тіла матки, наявність пухлини в області придатків, її розміри, консистенція, зв'язок з оточуючими органами, стан ректо-вагінальної перегородки, дугласова простору і параметрів.

[19], [20], [21]

Додаткові методи дослідження

УЗД органів малого тазу, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, пункція дугласова простору з наступним цитологічним дослідженням змиву, діагностична лапароскопія (лапаротомія) з експрес-біопсією і взяттям мазків-відбитків, для уточнення гістотіпа пухлини, і ревізією органів черевної порожнини (при злоякісної пухлини з'ясовується ступінь поширення процесу).

З метою уточнення стану суміжних органів і особливостей топографії пухлини показані іригоскопія, екскреторна урографія, фіброгастроскоп, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини і т. Д.

Імунологічні методи ранньої діагностики раку яєчника - визначення пухлинних маркерів СА-125 (при серозної і низькодиференційований аденокарциноме), СА-119 (при муцинозной цістаденокарцінома і ендометріоїдної цістаденокарііноме), глікопротеідний гормон (при гранулезоклеточного і муцинозних раку яєчника).

[22], [23], [24], [25]

Лікування злоякісних пухлин яєчників

Основні принципи лікування хворих з різними пухлинами яєчників

Доброякісні пухлини - У репродуктивному віці (до 45 років) - видалення придатків матки на боці ураження. При двосторонніх пухлинах у молодих жінок - резекція пухлини з можливим збереженням тканини яєчника. У пре- і постменопаузі - надвлагалішная ампутація або екстирпація матки з придатками.

Злоякісні пухлини - При I і II стадії - лікування починають з операції (викорінення матки з придатками і удапеніе великого сальника), після якої проводиться хіміотерапія. При III і IV стадії - лікування починають з поліхіміотерапії, потім проводять ціторедуктівную операцію (максимально можливе видалення пухлинних мас і метастазів, надвлагалішная ампутація або екстирпація матки з придатками, видалення великого сальника і метастатичних вузлів). В подальшому повторні курси поліхіміотерапії.

Прикордонні пухлини - Показана викорінення матки з придатками і оментектомія. У молодих жінок можлива органосберегаюшая операція (видалення пухлини і резекція великого сальника), яка доповнюється декількома курсами ад'ювантної поліхіміотерапії (особливо при проростанні капсули пухлини або наявності імплантаційні метастазів).

В даний час адекватним вважається комплексне лікування хворих із злоякісними пухлинами яєчників: поєднання операції з поліхіміотерапією і (або) дистанційним опроміненням таза і черевної порожнини. У більшості випадків лікування бажано починати з операції. При асциті і гидротораксе можливе введення препаратів платини в черевну або плевральну порожнину. Поліхіміотерапія включає кілька протипухлинних препаратів, що володіють різним механізмом дії. В післяопераційному періоді поліхіміотерапія проводиться після отримання результатів гістологічного дослідження видалених органів.

Стандартні схеми проведення поліхіміотерапії раку яєчників

схема	Склад, курс
СР	Цисплатин - 75 мг / м 2 і ііклофосфан 750 мг / м 2 внутрішньовенно кожні 3 тижні., 6 курсів
MAY	Цисплатин - 50 мг / м 2, доксорубіцин 50 мг / м 2 і ііклофосфан 500 мг / м внутрішньовенно кожні 3 тижні., 6 курсів
Таксаны	Паклітаксел - 135 мг / м 2 /24 ч, цисплатин 75 мг / м 2 внутрішньовенно кожні 3 тижні., 6 курсів

Більшість препаратів надають побічні дії, пов'язані з пригніченням кістковомозкового кровотворення і розвитком лейкопенії, тромбоцитопенії, максимум виразності яких настає до кінця 2-го тижня після проведення курсу. У зв'язку з цим необхідно контролювати показники крові і припиняти лікування протипухлинними препаратами при падінні числа лейкоцитів нижче 3 x 10 ⁶ / л і тромбоцитів - нижче 1 x 10 ⁶ / л.

Суттєве значення має також переносимість препаратів хворий і вираженість реакцій, що виникають в процесі їх використання. Зокрема, застосування циклофосфану викликає у пацієнтів нудоту, блювання, алопецію, іноді біль у м'язах і кістках, головний біль, в окремих випадках токсичний гепатит, цистит.

На етапі хіміотерапії необхідно прагнути до досягнення повної регресії захворювання (зникнення всіх проявів хвороби. Нормалізації рівня СА-125), а потім закріпити ефект проведенням 2-3 додаткових курсів. При досягненні часткової регресії слід продовжити хіміотерапію до моменту, коли протягом двох останніх курсів лікування буде відзначено стабілізацію процесу, оцінюється за розмірами залишкових пухлинних мас і величиною пухлинних маркерів. У цих випадках у більшості пацієнток число курсів лікування становить від 6 до 12, але не менше 6.

Для визначення дози хіміопрепаратів підраховується площа тіла (в м ² ). В середньому при зрості 160 см і масі тіла 60 кг площа тіла становить 1.6 м ², при зрості 170 см і масі 70 кг - 1,7 м ².

В даний час променева терапія не є самостійним методом лікування хворих пухлинами яєчників і рекомендується в якості одного з етапів комбінованого лікування в післяопераційному періоді. Післяопераційна променева терапія показана пацієнткам з I і II клінічними стадіями, а також при III стадії після проведення ціторедуктівних хірургічних втручань, що зменшують обсяг пухлинних мас в черевній порожнині. Чаші використовується дистанційна гамма-терапія на черевну порожнину в дозі 22,5-25 грей з додатковим опроміненням малого таза (до 45 гр.). При цих стадіях післяопераційне опромінення доповнюється «профілактичної» хіміотерапією протягом 2-3 років. Променева терапія хворих на злоякісні пухлини яєчників IV клінічної стадії залишається невирішеною проблемою, оскільки наявність великих пухлинних мас і (або) випоту в серозних порожнинах розглядається як протипоказання до променевого лікування. У таких хворих вибір додаткових до операції методів лікування має вирішуватися на користь хіміотерапії.

За даними Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (RGO) показники 5-річного виживання для всіх стадій раку яєчників не перевищують 30-35%, 5-річна виживаність при I стадії становить 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; IV стадії - 2-7%.

Профілактика

1. Періодичні огляди (2 рази на рік) із застосуванням УЗД органів малого таза (1 раз в рік) жінок з факторами ризику раку яєчників: порушення менструальної і репродуктивної функцій, міоми матки, доброякісні кісти яєчників, хронічні запальні захворювання придатків матки і т. Д.
2. Корекція ановуляции і гіперстимуляції овуляції за допомогою стероїдної контрацепції (первинна профілактика раку яєчників).
3. Сучасна діагностика доброякісних і прикордонних пухлин яєчників і їх хірургічне лікування (вторинна профілактика раку яєчника).

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Прогноз

5-річна виживаність (з округленням до найближчого цілого числа) для епітеліального раку яєчників згідно FIGO стадій наступна:

• Стадія IA - 87%
• Стадія IB - 71%
• Стадія IC - 79%
• Стадія IIA - 67%
• Стадія IIB - 55%
• Стадія IIC - 57%
• ІІ етап - 41%
• Стадія IIIB - 25%
• Стадія IIIC - 23%
• IV стадія - 11%

В цілому виживання сотавляет близько 46%

[32], [33], [34], [35], [36]