Артроскопія кульшового суглоба

Артроскопію тазостегнового суглоба виконують під ендотрахеальним наркозом. Положення хворого на операційному столі - лежачи на здоровому боці.

За допомогою спеціальних додаткових підставок налагоджують систему витягнення. Оперований суглоб знаходиться в положенні екстензіі і нейтральної ротації, при цьому нижня кінцівка відведена на 25 °. Суглобова щілина розтягується до 10-15 мм. Для контролю за розтягуванням суглобової щілини в операційній після накладення системи витягнення виконують рентгенографію тазостегнового суглоба в прямій проекції. Якщо на контрольній рентгенограмі суглобова щілина розтягнута недостатньо, дистракцію продовжують і повторно виконують рентгенографію суглоба.

Перед початком артроскопії наносять зовнішні орієнтири і відзначають проекцію передбачуваних доступів. Маркування суглоба необхідна для кращої орієнтації хірурга під час операції. Після підготовки операційного поля на шкіру наносять зовнішні орієнтири: позначають контури великого вертіла стегнової кістки, передньої верхньої клубової ості, верхнього краю лобкового зчленування. Визначають пульсацію стегнової артерії і маркують проекцію стегнового судинно-нервового пучка. Відзначають також місця стандартних доступів до суглобу.

Через передньо доступ перпендикулярно поверхні стегна в напрямку головки стегнової кістки за допомогою шприца і довгою спінальної ін'єкційної голки в порожнину суглоба вводять 30-40 мл фізіологічного розчину з адреналіном (в розведенні 1: 1000), що сприяє додатковому розширенню внутрисуставного простору. Якщо процедура виконана правильно, після видалення шприца через голку, що знаходиться в порожнині суглоба, під тиском цівкою витікає введена рідина. Після видалення голки в місці її входу скальпелем роблять колотий розріз шкіри довжиною близько 5 см. У суглоб вводять тупий троакар, поміщений в шахту артроскопа. Він проходить безпосередньо над великим рожном по зовнішній поверхні головки стегнової кістки під латеральний відділ губи кульшової западини. Завдяки нормальної антеверсії шийки стегнової кістки, при нейтральній ротації тазостегнового суглоба блок троакара проходить паралельно переднелатералиюму краю вертлюжної западини. У міру просування блоку в суглоб після перфорації капсули кінець троакара трохи піднімають, щоб уникнути пошкодження суглобової поверхні головки стегнової кістки. Троакар видаляють, в шахту вводять 30-градусний артроскоп діаметром 4,2 мм. Підключають артроскопічну камеру і світловод, а також іригаційну систему. Переважно використовувати припливно-отточное іригаційну систему з роликовим насосом, що дозволяє контролювати і підтримувати на постійному рівні оптимальне внутрішньосуглобове тиск (100-150 мм вод.ст.).

Після введення артроскопа в порожнину суглоба виконують передній доступ. У його проекції скальпелем роблять колючий розріз шкіри і під артроскопічним контролем (для цього краще використовувати 70-градусний артроскоп) в суглоб вращательно-поступальними рухами вводять троакар в шахті артроскопа у напрямку до середньої лінії тіла під кутом 45 "до фронтальної (в краніальному напрямку) і 30 ° до сагітальної площини (в медіальному напрямку). Аналогічним чином виконують заднебоковой доступ, до шахти якого під'єднують тюбинг припливу рідини. Після створення всіх трьох доступів порожнину кульшового суглоба оглядають через три взаємозамінні шахти з використанням 30-градусної і 70-градусної оптики. За допомогою 70-градусного артроскопа зручно оглядати тубу вертлюжної западини, периферичну частину дна вертлюжної западини і голівки стегнової кістки, а також глибокі кишені вертлюжної западини і круглу зв'язку. При використанні 30-градусної оптики краще візуалізуються центральні частини вертлюжної западини і голівки стегнової кістки, а також верхній відділ вертлюжної западини.

Ревізію порожнини тазостегнового суглоба починають з огляду ямки вертлюжної западини і розташовується в ній жирової подушки, оточеної напівмісячним хрящем.

З просуванням артроскопа вперед в западину візуалізується зв'язка головки стегнової кістки; можна спостерігати і поперечну зв'язку, однак не у всіх випадках, так як її волокна частіше вплітаються в капсулу суглоба. Обертаючи артроскоп за годинниковою стрілкою, оглядають передній край губи кульшової западини і відходить від нього подвздошно-стегнову зв'язку (Y-образна зв'язка Бігелоу), вона щільно прилягає до переднього відділу капсули суглоба над верхньою частиною шийки стегнової кістки. Продовжуючи повертати артроскоп, кілька витягаючи його назад, оглядають середню верхню частину півмісяцевою поверхні і губи кульшової западини. У міру просування артроскопа вперед по суглобової щілини огляду стають доступні задній відділ губи кульшової западини і розділена з нею ущелиною сідничного-стегнова зв'язка.

Іноді в задньому відділі, використовуючи заднебоковой доступ і 70-градусну оптику, можна візуалізувати зв'язку Вейтбрехт, що йде від капсули суглоба до голівки і задньоверхніх відділах шийки стегнової кістки у вигляді сплощення тяжа.

Просуваючи артроскоп далі вниз, зсковзуючи по шийці стегнової кістки, оглядають zona orbicularis - циркулярний кільце, що утворить валик навколо шийки стегнової кістки.

Її волокна не прикріплюються до кістки і натягуються, коли стегно знаходиться в положенні внутрішньої ротації. Їх щільне натяг навколо шийки стегнової кістки може бути помилково прийнято за губу вертлюжної западини. Щоб уникнути цього, стегна необхідно надати положення зовнішньої ротації, що дозволяє волокнам zona orbicularis розслабитися і відійти від шийки стегнової кістки. При цьому з-під арбікулярних волокон в міру того, як вони розслабляються, випинаються синовіальні ворсини, чітко диференціюючи їх від ацетабулярного губи.

Асистент хірурга, по черзі використовуючи зовнішню і внутрішню ротацію стегна, надає необхідне положення голівці стегнової кістки, щоб забезпечити кращу візуалізацію всіх відділів суглоба і артикулярной поверхні головки стегнової кістки.

Оскільки м'які тканини суглоба, його м'язи, суглобово-зв'язковий апарат були попередньо розтягнуті і розслаблені, особливих зусиль для розтягування суглоба з боку асистента не потрібно.

При виконанні оперативного етапу артроскопії кульшового суглоба використовують артроскопический інструментарій діаметром від 2 до 3,5 мм, а також шейвер з діаметром насадки 2,4 мм для видалення внутрішньосуглобових тіл, видалення спайок і обробки зон пошкодженого хряща.

Після закінчення артроскопії, після ревізії і санації порожнини тазостегнового суглоба, рідину аспирируют з порожнини суглоба і вводять бупивакаин + адреналін 0,25% розчин в кількості 10-15 мл, різьбові стрижні видаляють. На область артроскопічних доступів накладають шви, видаляються через 5-7 днів, і асептичні пов'язки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показання та протипоказання до проведення артроскопії кульшового суглоба

Показання до проведення лікувально-діагностичної артроскопії: наявність внутрішньосуглобових тіл, пошкодження суглобової губи кульшової западини, остеоартрит, пошкодження суглобового хряща, аваскулярний некроз головки стегнової кістки, розрив круглої зв'язки, хронічний синовіт, нестабільність суглоба, септичний артрит, стан після раніше проведеного ендопротезування тазостегнового суглоба , наявність в анамнезі хірургічних втручань на тазостегновому суглобі.

Найбільш типове протипоказання до виконання артроскопії - анкілоз кульшового суглоба. При цій патології не вдається розширити внутрішньосуглобове простір, що створює перешкоду введенню інструментів в порожнину суглоба. Значні порушення в нормальній анатомії кістки або оточуючих м'яких тканинах в результаті попередньої травми або операції також виключають можливість проведення артроскопії.

Важка ступінь ожиріння - відносне протипоказання до артроскопії тазостегнового суглоба. При надзвичайної щільності м'яких тканин, навіть при наявності інструментів великої довжини, буває неможливо досягти порожнини суглоба.

Захворювання, що проявляються деструкцією тазостегнового суглоба, також вважають протипоказанням до артроскопії.

Можливі ускладнення при проведенні артроскопії тазостегнового суглоба і запобіжні заходи

• Внутрішньосуглобова інфекція (нагноєння артроскопічний рани, коксит, сепсис ).
• Під час проведення оперативного втручання, щоб попередити розвиток нагноєння в післяопераційному періоді, необхідно суворо дотримуватися правил асептики і антисептики.
• У передопераційному і ранньому післяопераційному періодах можливе призначення антибіотиків широкого спектру дії.
• Пошкодження суглобового хряща під час введення артроскопического інструментарію.
• Щоб уникнути цього ускладнення, необхідно вводити інструменти в порожнину кульшового суглоба без різких рухів і зусиль.
• Тимчасовий больовий синдром.
• Для купірування больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді (перша доба) призначають наркотичні анальгетики.
• Надалі пацієнтам показані протизапальні нестероїдні препарати протягом 5-7 днів.
• Під час проведення артроскопії є небезпека поломки артроскопического інструментарію, що призводить до необхідності видалення стороннього тіла з порожнини суглоба.
• Для попередження цього ускладнення необхідно забезпечити достатню розтягнення суглобової щілини - до 10-15 мм.
• Якщо при поломці утворилося вільне чужорідне тіло в суглобі, дуже важливо утримати позицію суглоба незмінною, щоб не втратити з поля зору відламаний фрагмент і мати можливість захопити і видалити його затискачем якомога швидше.
• Тракційні пошкодження судинно-нервового пучка і капсульно-зв'язкового апарату.
• Для запобігання цьому ускладненню слід уникати форсування дистракции. Перед початком операції хворий лежить протягом 15-20 хв на операційному столі при мінімальному зусиллі дистракции.
• Екстравазація рідини.
• Для того щоб промивна рідина не виходила в підшкірні тканини, необхідно дотримуватися таких правил:
  • не допускати підвищення тиску в промивної системі вище звичайного рівня;
  • перекривати подачу рідини на промивної системі при випадковому виході кінця артроскопа з порожнини суглоба.

Післяопераційна реабілітація хворих після артроскопії кульшового суглоба

У ранньому післяопераційному періоді важливо забезпечити пацієнту адекватне знеболювання. Інтенсивність больових відчуттів залежить від конкретної патології і обсягу хірургічного втручання, виконаного під час артроскопії тазостегнового суглоба. Наприклад, після видалення вільних внутрішньосуглобових тіл болю після операції практично не турбують пацієнта, дискомфорт після операції набагато менше, ніж до неї. І навпаки, після абразивної артропласті-ки з приводу пошкодження хряща відразу після операції пацієнт відчуває біль більш інтенсивного характеру. У першу добу після операції знеболення забезпечують за допомогою наркотичних анальгетиків, а в подальшому пацієнтам призначають нестероїдні протизапальні препарати протягом 5-7 днів (кетопрофен по 100 мг 2-3 рази на добу).

Відразу після артроскопічний операції на область кульшового суглоба кладуть мішок з льодом. При цьому спроби організму зберегти тепло шляхом звуження поверхневих шкірних судин ведуть до зниження капілярної проникності і зменшення кровотечі. Це змінює біологічну реакцію тканин на травму, зменшуючи запалення, набряк і біль. Лід використовують протягом 15-20 хв кожні 3 год протягом першої доби, а іноді і протягом 2-3 днів.

Зміну пов'язок виконують на наступну добу після операції. Перев'язки роблять через день. Через 7 днів після операції знімають шви. У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам дозволяють сідати. Це обумовлено тим, що при згинанні тазостегнового суглоба відбувається розслаблення його капсули, тому пацієнти відчувають себе більш комфортно в положенні сидячи. Вставати, використовуючи милиці, рекомендують в перші 2 дні після операції, але без навантаження на оперовану кінцівку. Функціональне відновне лікування починають з 2-го дня після операції. Програма реабілітації індивідуальна для кожного пацієнта, вона залежить від патології і обсягу хірургічного втручання.