Пронос (діарея) у дитини

Пронос, або діарея, - це повторне спорожнення рідкими каловими масами. Пронос може іноді бути настільки рідким, що калові маси можна прийняти за сечу.

Діарея - прискорене спорожнення кишечника зі зміною характеру стільця, від кашкоподібного до водянистого. В основі діареї лежить прискорений пасаж вмісту по кишечнику, уповільнення всмоктування рідини, а також підвищений слизеобразование. У здорових дітей, особливо грудного зозраста, іноді має місце стілець після кожного годування або прийому їжі, що обумовлено гастроілеоцекальним або гастроілеоколоніческім рефлексом. Розрізняють діарею з великим (при захворюваннях шлунка, підшлункової залози, при целіакії) кількістю калових мас і малим (при виразкової хвороби, колітах з переважним ураженням дистальних відділів кишечника, мікседемі).

Запам'ятайте: рідкий стілець для дітей грудного віку нормальний. Іноді при годуванні коров'ячим молоком стілець дитини буває зеленого кольору - це не небезпечно. Пронос у дитини може бути першим симптомом інфекції сечових шляхів. Частий кашкоподібний стілець (від 4 до 6 разів на день) може спостерігатися у нормальних немовлят; це не повинно викликати занепокоєння, якщо тільки немає ознак анорексії, блювоти, втрати ваги, уповільнення темпів збільшення ваги, виділення крові зі стільцем. Для дітей на грудному вигодовуванні характерний частий стілець, особливо якщо вони не отримують прикорм. Небезпека діареї у дітей в будь-якому віці розглядається в залежності від того, чи є вона гострою (менше 2 тижнів) або хронічної (більше 2 тижнів).

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини проносу у дитини

Гостра діарея (пронос) у дитини частіше має інфекційні причини, особливо якщо початок раптове або поєднується з блювотою, стільцем з домішкою крові, лихоманкою, анорексією. Діагноз ставиться клінічно, лікування підтримує, до тих пір, поки не настане спонтанне поліпшення.

Хронічна діарея - більш серйозне стан. Причини включають глютеновою ентеропатією, кистофиброз підшлункової залози (муковісцидоз), алергічну гастроентеропатіях, дісахарідазной недостатність. Запальні захворювання кишечника і деякі інфекції також можуть бути причиною діареї.

При глютеновой ентеропатії (целіакія) глютеновая фракція білка пшениці викликає пошкодження кишкової слизової і порушення всмоктування жирів, що призводить до мальабсорбції, анорексії і рясному смердючому стільця. Зміни стільця починаються, коли в раціон дитини вводять продукти з пшеничного борошна і інші глютенсодержащие продукти.

При муковісцидозі розвивається панкреатическая недостатність, що призводить до дефіциту трипсину і ліпази, а це в свою чергу до великих втрат білка і жирів зі стільцем і, отже, до мальабсорбції та затримки фізичного розвитку. Стілець рясний і часто смердючий. Діти з муковісцидозом часто страждають респіраторними захворюваннями і затримкою росту.

При дисахаридазной недостатності ферменти слизової кишечника, такі як лактаза, яка розщеплює лактозу на галактозу і глюкозу, можуть врожденно відсутні або після перенесеної інфекції шлунково-кишкового тракту розвинутися їх тимчасова недостатність. Поліпшення після виключення лактози (або інших вуглеводів) з раціону або після введення сумішей, що не містять лактозу, достовірно підтверджує діагноз.

При алергічної гастроентеропатіях білок коров'ячого молока може викликати діарею, часто з блювотою і домішкою крові в калі, проте слід підозрювати також непереносимість вуглеводної фракції з'їденої їжі. Симптоми часто значно зменшуються при введенні соєвої суміші замість суміші на коров'ячому молоці і повертаються при його відновленні в раціоні. Деякі діти з непереносимістю коров'ячого молока також не переносять сою, так що суміш повинна містити гідролізований білок і не повинна містити лактозу. Часто до року настає спонтанне поліпшення.

[6], [7], [8],

Гастроентерит

Гастроентерит - це інфекційне ураження тонкого кишечника, що супроводжується поносом і блювотою. Головна небезпека при цьому полягає в дегідратації і порушення водно-електролітного балансу. Найчастішою причиною такого гастроентериту є ротавірусна інфекція; нерідко захворювання поєднується із середнім отитом або інфекцією верхніх дихальних шляхів. Якщо дитина не знаходиться в стані дегідратації, лікувальні заходи складаються в частому зважуванні малюка (для того, щоб вчасно простежити прогресування захворювання і кількісно оцінити ступінь дегідратації, якщо, звичайно, відома попередня вихідна маса дитини); дитині припиняють давати як молоко, так і щільну їжу, заміщаючи все це даються всередину Регідратаційна сумішами (наприклад, Rehidrat).

Якщо дитині дають солодку водичку, в неї слід класти три повних (але без верху) чайних ложки цукру (3х5 мл) на 200 мл води і давати її з розрахунку 150 мл / кг в день. Практика показала, що, якщо дитина відчуває себе непогано, додавання солі рідко буває необхідним, і матерям не потрібно додавати сіль в порцію для годування дитини - це небезпечно. Після закінчення 24-48 ч утримання від молока його знову поступово слід почати давати. Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні і стан його не надто важке, то можна дозволити продовжувати вигодовувати нею грудьми (для того, щоб він отримував від матері антитіла і для підтримки у матері лактації).

Порції стільця хворої дитини слід посилати в лабораторію для дослідження на наявність яєць глистів, цист і паразитів.

Причини секреторною діареї у дитини

Зазвичай це інфекції: бактеріальні (Campylobacter, Staphylococcus, E. Coli, а при поганих санітарних умовах Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae ), лямбліоз, ротавірусна інфекція, амебіаз, криптоспоридіоз. Причиною секреторною діареї можуть бути і запальні захворювання кишечника.

[9], [10], [11], [12], [13]

Інші причини проносу у дитини

У дітей ясельного віку пронос може бути пов'язаний з «походами за горохом і морквою», причина його - підвищення рухової активності кишечника. Такий пронос зазвичай поступово проходить сам по собі. Причиною проносу може бути алергія або ферментна недостатність (целіакія, непереносимість дисахаридів, галактози, лактози, глюкози). Тест для виявлення даної патології полягає в змішуванні 5 крапель стільця з 10 краплями води з подальшим використанням таблетки «Clinitest». Пронос може бути викликаний також недостатністю деяких життєво важливих субстанцій - міді, магнію і вітамінів, а також квашиоркор.

Причини кровянистого проносу у дитини

Це інфікування Campylobacter, некротизуючий ентероколіт (у новонароджених), інвагінація кишечника, псевдомембранозний коліт, запальне захворювання кишечника (рідко, навіть у дітей старшого віку).

[14], [15], [16], [17]

Механізми і патогенез діареї

Кишкова гіперсекреція обумовлена порушенням електролітного транспорту в кишечнику. Співвідношення абсорбції і секреції визначається сумарними потоками на ентероціте; вони регулюються нейроендокринними медіаторами, гормонами і іншими біологічно активними речовинами.

Основні причини гіперсекреції або секреторною діареї:

• бактеріальні екзотоксини (ентеротоксини);
• заселення тонкої кишки мікроорганізмами, і в зв'язку з цим накопичення деконьюгіроеанних і дегідроксілірованних жовчних кислот, гідроксильних жирних кислот, бактеріальних ентеротоксин;
• жовчні кислоти;
• жирні кислоти з довгою вуглеводневої ланцюгом;
• шлунково-кишкові гормони (секретин, ВІП і ін.);
• простатандіни; серотонін; кальцитонін;
• проносні засоби, що містять антраглікозіди (листя сени, кора жостеру, ревінь та ін.), касторове масло, антациди, що містять солі магнію, антибіотики (кліндаміцин, лінкоміцин, ампіцилін, цефалоспорини), антиаритмічні ліки (хінідин, пропранолол), дигіталіс, ліки, містять солі калію, штучний цукор (сорбітол, манітол), хенодеоксихолева кислота, холестирамін, сульфасалазин, антикоагулянти.

До секреторне відноситься і діарея, пов'язана з холерою, при якій цей процес найбільш виражений. Холерний ендотоксин, бактеріальні токсини і т.п. Підвищують активність аденілатциклази в кишкової стінки з утворенням цАМФ, в результаті збільшується обсяг секретируемой води і електролітів. При зтом секретируются великій кількості натрію, так що, незважаючи на функціональну здатність товстої кишки утримувати натрій і секретувати калій, втрати натрію при секреторною діареї перевищують втрати калію.

Властивість знижувати всмоктування і стимулювати секрецію натрію і хлору має вільний анутріклеточний кальцій. Тому блокатори кальцієвих каналів мають антидиарейні ефектом.

Збільшення осмотичного тиску в порожнині кишечника спостерігається при порушенні травлення і всмоктування вуглеводів, а також при підвищеному надходженні в кишечник осмотично активних речовин (сольові проносні, сорбітол і ін.). Неабсорбованими дисахариди призводять до осмотичної затримці води в просвіті кишки. Оскільки слизова оболонка тонкої кишки вільно проникна для води і електролітів, встановлюється осмотичний (ПЖ) рівновага між тонкою кишкою і плазмою. У товстій кишці натрій активно затримується, тому при осмотической діареї втрати калії ніші, ніж натрію.

Прискорення транзиту кишкового вмісту викликається гормональної та фармакологічної стимуляцією транзиту (серотонін, простагландини, секучім, панкреозимин, гастрин); неврогенної стимуляцією транзиту - прискоренням еаакуаторной діяльності кишечника (неврогенна діарея), збільшенням всередині кишкового тиску (синдром подразненого кишечника).

Кишкова гіперекссудація відзначається при запальних змінах слизової оболонки товстої кишки (дизентерія, сальмонельоз та ін.).

Що робити, якщо у дитини пронос?

Анамнез

Анамнез фокусується на характер і частоту стільця, а також супутніх симптомах і ознаках. Відомості про блювоті або лихоманці вказують на інфекцію ШКТ. Вкрай важливим є ретельний збір харчового анамнезу. Відомості про діареї, що почалася після введення манної каші, вказують на глютеновою ентеропатією (целіакія), відомості про зміну характеру стільця при вживанні окремих харчових продуктів - на харчову непереносимість. Постійна домішки крові в калі свідчить про необхідність ретельного пошуку більш серйозних інфекцій або захворювань шлунково-кишкового тракту.

[18], [19]

Огляд

Огляд фокусується на зовнішній вигляд і ознаках дегідратації, показниках фізичного розвитку, огляді та пальпації живота; відставання у фізичному розвитку вказує на більш серйозне порушення. Також слід оцінювати стан органів дихання у дітей, у яких підозрюють муковісцидоз.

Лабораторне та інструментальне обстеження

Обстеження призначається, якщо анамнез і огляд вказують на хронічне захворювання. Визначають рівень електролітів, якщо у дитини дегідратація; рівень натрію і хлору в поті при підозрі на муковісцидоз; при підозрі на інфекційний процес проводиться обстеження на віруси, бактерії і паразити; вимір рН стільця при підозрі на дісахарідазной недостатність. При целіакії визначають підвищений рівень специфічних антитіл. Зміна дієти може бути використано як для діагностики, так і для лікування.

Лікування проносу у дитини

Підтримуючу терапію проносу (діареї) складається з забезпечення адекватної оральної (або рідше внутрішньовенної) регидратации. Антидіарейні засоби (наприклад, лоперамід), як правило, не рекомендуються для дітей першого року життя та раннього віку.

При хронічній діареї має підтримуватися адекватне харчування, особливо надходження жиророзчинних вітамінів. При захворюваннях призначаються спеціальні методи лікування (наприклад, безглютеновая дієта при целіакії).