Сторонні тіла гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Сторонні тіла гортані зустрічаються значно рідше, ніж сторонні тіла трахеї або сторонні предмети бронхів, і складають, за даними різних авторів, від 4 до 14% від числа всіх чужорідних тіл верхніх дихальних шляхів.

Більшість з потрапили в гортань чужорідні тіла долають її простір і застряють в правому головному бронху, кут відходження якого від трахеї значно менше, ніж лівого головного бронха. У гортані затримуються головним чином гострі сторонні тіла (риб'ячі і тонкі курячі кістки, голки, зубні протези, фрагменти шкаралупи волоського горіха, металеві предмети). Нерідко в гортані фіксуються п'явки, які потрапляють в неї при питті води з природних водойм - місця проживання цих кільчастих хробаків. Найбільш часто сторонні тіла гортані спостерігаються у дітей у віці 5-7 років. Нерідко сторонні тіла дихальних шляхів спостерігаються у людей похилого віку з ослабленими захисними глоткових і ЗАМИКАЛЬНОГО рефлексами і у психічно хворих осіб.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез сторонніх тіл гортані

Сторонні тіла гортані можуть відбуватися з порожнини рота під час їжі, з порожнини носа і носоглотки, куди вони потрапляють під час дитячих ігор і звідки аспирируется в гортань, а також ретроградно при кашлі з трахеї і бронхів або під час блювоти зі шлунка і стравоходу. Сторонні тіла гортані, що відносяться до ятрогенним, можуть виникати під час аденотомии і тонзіллотомію (аспірація віддаленої лімфоаденоїдну тканини, фрагмента хірургічного інструменту). Найчастішим механізмом сторонніх тіл гортані є раптова аспірація чужорідними тілами, що виникає під час їжі під час сміху, чхання, розмові, несподіваному ударі по потилиці. Аспірація чужорідними тілами може статися під час сну, в стані сп'яніння або сонливості, при відверненні уваги або переляку. Сторонні тіла гортані можуть спостерігатися при деяких бульбарних синдромах, пр яких порушується чутливість глотки і гортані, при невритах чутливих нервів гортані і ін.

Сторонні тіла гортані здебільшого належать до числа нерухомих, вклинитися. Вони застряють в гортані внаслідок великого розміру, нерівності країв або шорсткою поверхні, а також з причини рефлекторного (захисного) спазму констріктора гортані. Внаслідок останньої причини більшості сторонні тіла застряють основній своїй масою в межчерпаловідного просторі над голосовою щілиною; один з кінців цього чужорідного тіла може знаходитися в шлуночку гортані, а інший - в області задньої стінки гортані або в ділянці передньої коміссури. В інших випадках чужорідне тіло розташовується в сагітальній площині між голосовими складками, фіксоване одним кінцем в передній комісурі, іншим - в задній стінці подскладочного простору або в черпаловидного області. Сторонні тіла, що застрягли в гортанний частини глотки, провокують виражений набряк підкладкового простору, особливо у дітей. Проникнувши в глиб набряку, ці чужорідні тіла виявляються з працею. За даними N.Costinescu (1904), 50% сторонніх тіл гортані, мають трахеобронхиальное походження, локалізуються в підкладкової просторі.

Сторонні тіла гортані, дратуючи і травмуючи її слизову оболонку, зумовлюють виникнення набряку і запалення, вираженість яких залежить від характеру чужорідного тіла, тривалості його перебування в гортані і приєднання вторинної інфекції. Гострі сторонні тіла можуть пробийте гортань і проникати в сусідні області. Ці перфорації є вхідними воротами для вторинної інфекції (перихондрит, періларінгеальние абсцеси, медіастиніт, тромбоз зовнішньої яремної вени). Тривале перебування сторонніх тіл в гортані викликає пролежні, контактні виразки, контактні гранульоми, вторинне інфікування, а після їх видалення - ту чи іншу ступінь рубцового стенозу гортані.

Симптоми сторонніх тіл гортані

Сторонні тіла значних розмірів (шматок м'яса, аденоїдні розростання, аспірованим тампон і ін.), Що характеризуються м'якою еластичною консистенцією, при рефлекторному спазмі гортані, як правило, повністю перекривають гортань, не залишаючи щілин і ходів для здійснення хоча б мінімального дихання, дуже часто призводять до смерті від асфіксії. Якщо обструкція гортані не полная, то чужорідне тіло провокує потужні засоби захисту, які не всі грають позитивну роль, наприклад захисний спазм, в той час як сильний пароксизмальної кашель, нудота і блювота сприяють виштовхування чужорідних тіл як з гортаноглотки, так і з гортані. Дуже швидко, протягом десятка секунд, з'являється ціаноз лиця, на якому відображено вираз надзвичайного переляку. Потерпілий починає кидатися, руху його стають безладними, хрипкий голос і конвульсивні дихальні руху марні. Такий стан може тривати 2-3 хв, і якщо чужорідне тіло не викинуть або будь-яким способом не вилучено, то свідомість швидко залишає хворого, він впадає в коматозний стан і стан клінічної смерті. Вчасно невідновлення дихання (протягом 7-9 хв) призводить до загибелі від зупинки серцевої і дихальної діяльності. Якщо ж вдається відновити серцеву та дихальну діяльність через вказаний проміжок часу або трохи раніше, то виникає загроза часткового або повного виключення коркових центрів, при якому розвивається синдром декортикації різної глибини, в результаті чого хворий переходить до вегетативного способу життя. Якщо чужорідне тіло вклинюється між істинними голосовими складками і заважає їх змикання, і залишається простір для мінімального проходження повітря, то наступають раптова Афоня і той або інший ступінь диспное. Прорив гортані стороннім тілом може призвести до емфіземи, особливо при експіраторние порушення дихання, коли вище перфорацією виникає перешкода видиху повітря.

Діагностика сторонніх тіл гортані

Діагностика сторонніх тіл гортані в гострих випадках не викликає ускладнень; вона грунтується на раптовості, зовнішніх ознаках раптового рефлекторного подразнення чутливих рецепторів гортані, пароксизмальном кашлі, дисфонии або афонии, диспное або апное. Важче діагностуються хронічні випадки при відстрочених зверненнях постраждалих до лікаря. Найчастіше такі випадки спостерігаються при необструктивних сторонніх тіл гортані, коли дихання залишається задовільним, а вклинився чужорідного тіла починають супроводжувати різні місцеві ускладнення (інфікований пролежень, набряк, періхоідріт і ін).

[6], [7], [8], [9], [10]

Диференціальна діагностика сторонніх тіл гортані

Нерідко в гострих випадках сторонніх тіл гортані виникають симптоми можуть симулювати функціональний спазм гортані (наприклад, істеричного генезу), дифтерійний круп, подскладочний ларингіт, алергічний набряк. У дітей старшого віку і дорослих застосовують непряму ларингоскопію, при якій сторонній предмет легко виявляється. У дітей молодшого віку ефективніша пряма ларингоскопія, яка, крім діагностики, переслідує і лікувальну мету - видалення стороннього тіла. Перед ларингоскопії обов'язково проводять відповідну анестезію, що включає застосування димедролу і атропіну в ін'єкціях, місцево - аплікацію або пульверизацію дикаїну або кокаїну. Опіати протипоказані в зв'язку з їх пригнічують на дихальний центр.

Якщо хворий звертається до лікаря зі значним запізненням, пред'являючи при цьому скарги на захриплість, періодичний пароксизмальної кашель з харкотинням слизово-гнійного мокротиння, відчуття чужорідного тіла в горлі, задишку при фізичній роботі, нерідко і на вечірній субфебрилітет, поряд із значним числом всякого роду захворювань, слід запідозрити і наявність хронічного стороннього тіла гортані. Таке чужорідне тіло при тривалому (більше 5 днів) перебування в гортані покривається грануляційною тканиною, набряку слизової оболонки, слизисто-гнійними виділеннями, що значно ускладнює його виявлення. У таких випадках доцільно застосування микроларингоскопии, що дозволяє оглядати всі недоступні звичайній прямий і особливо непрямій ларингоскопії частини гортані. При пальпації металевим зондом вселяє підозра на наявність стороннього тіла частини гортані можливо його виявлення в складках набряку слизової оболонки або в слизистоогнійних нальотах серед грануляційної тканини і відшарувалися шматків слизової оболонки.

Диференціювати чужорідні тіла гортані слід від великих сторонніх тіл стравоходу в шийному відділі, здавлюють гортань і викликають порушення дихання і голосоутворення. У цих випадках діагностиці допомагає рентгенографія стравоходу з контрастуванням. Що стосується рентгенодіагностики сторонніх тіл гортані, то вона вдається лише при рентгеноконтрастних сторонніх тіл і великих фрагментах кісткової тканини, проте її проведення є обов'язковим у всіх випадках, оскільки з її допомогою вдається діагностувати вторинні ускладнення сторонніх тіл (хондроперіхоідріт, флегмона гортані, емфізема середостіння, медіастиніт) .

У маленьких дітей чужорідні тіла гортані слід диференціювати від ларингоспазму (помилковий круп), подскладочного ларингіту, коклюшу, дифтерії і папіломатозу гортані. У дорослих хронічне стороннє тіло гортані диференціюють від гіпертрофічного ларингіту, кісти, туберкульозу, сифілісу і пухлини гортані.

[11], [12], [13]

Лікування сторонніх тіл гортані

Сторонні тіла гортані, навіть невеликі, становлять небезпеку для життя, оскільки особливістю тканин гортані і її рефлексогенних зон є швидке виникнення обструктірующего набряку і практично миттєвий рефлекторний ларингоспазм. Тому у всіх випадках необструктивних сторонніх тіл гортані слід негайний виклик «швидкої допомоги» або доставка потерпілого підручним транспортом до найближчої лікувальної установи, в якому є ендоскопіст або ЛОР-фахівець. Видалення сторонніх тіл виробляють тільки під контролем зору в найбільш ранні терміни, щоб запобігти виникненню набряку, різко ускладнює процедуру екстракції і що загрожує в ряді випадків травматичними ускладненнями (розрив слизової оболонки, переддверної або голосової складки, підвивих перстнечерпаловідіого хряща і ін.). Тільки в разі виникнення асфіксії при локалізації сторонніх тіл в гортаноглотці до прибуття медпрацівника допустима спроба його видалення за допомогою пальця, при якій, проте, можливо проштовхування чужорідного тіла в більш глибокі відділи гортані. Деякі автори для дислокації чужорідних тіл і його викидання рекомендують проводити удари ребром долоні але потиличної частини шиї. Ймовірно, механізм такого видалення полягає в передачі енергії ударної хвилі внутрішніх тканин шиї в напрямку чужорідного тіла і пропульсаціі його в ротоглотку.

Асфіксія може бути відвернена за допомогою трахеотомії або інтеркрікотіреоідальной ларинготомія, в результаті яких рятівне дихання відновлюється «на кінчику скальпеля». Видалення вклинившегося стороннього тіла виробляють після трахеотомії, при цьому трахеостому використовують для интубационного наркозу. Положення потерпілого і процедура прямої ларингоскопії описані вище. У маленьких дітей пряму ларингоскопію і видалення стороннього тіла виробляють без місцевої анестезії, яка має небезпеку у них рефлекторної зупинкою дихання, а під премедикацией фенобарбіталом, що діє як протисудомну речовина, і хлоралгидратом.

Найбільш складними для видалення є сторонні тіла, вклинитися в шлуночки гортані, грушоподібні синуси і подскладочное простір. Видалення таких чужорідних тіл виробляють після трахеотомії, при цьому трахеотомічної отвір може служити для проштовхування чужорідного тіла догори або його видалення через трахеостому. При видаленні сторонніх тіл гортані може виникнути рефлекторна зупинка дихання, до якої медперсонал повинен бути готовий, маючи в своєму розпорядженні необхідні для відновлення дихальної функції засобу (кисень, карбоген, дихальні аналептики - лобелії, цититон і ін.).

При застарілих сторонніх тілах гортані показана тіреотома з попередньої трахеотомією, особливо при наявності грануляцій, пролежнів і виразок або явищ хондроперихондрита, перфорації гортані. Це хірургічне втручання переслідує дві мети - видалення сторонніх тіл і санирующие маніпуляції для ліквідації вторинних ускладнень.

У всіх випадках сторонні тіла гортані показано призначення антибіотиків широкого спектру дії для профілактики вторинних ускладнень, а також седативних, болезаспокійливих і в деяких випадках транквилизирующий засобів.

Який прогноз мають чужорідні тіла гортані?

Сторонні тіла гортані мають серйозний прогноз, особливо у маленьких дітей, які більш схильні до важкої асфіксії і швидкому летального результату. В цілому, прогноз залежить від ступеня обструкції гортані і своєчасності надання дієвої медичної допомоги.