Первинний гіперальдостеронізм: огляд інформації

Первинний альдостеронизм (синдром Конна) - альдостеронизм, викликаний автономної продукцією альдостерону корою наднирників (внаслідок гіперплазії, аденоми або карциноми). До симптомів і ознак належать епізодична слабкість, підвищення артеріального тиску, гіпокаліємія. Діагностика включає визначення рівня альдостерону плазми і активність реніну плазми. Лікування залежить про причини. Пухлина по можливості видаляється; при гіперплазії спиронолактон або близькі препарати можуть нормалізувати артеріальний тиск і викликати зникнення інших клінічних проявів.

Альдостерон є найбільш сильнодіючим Мінералокортикоїди, що виробляються залозами. Він регулює затримку натрію і втрату калію. У нирках альдостерон викликає перенесення натрію з просвіту дистальних канальців в канальцевий клітини в обмін на калій і водень. Той же ефект спостерігається в слинних, потових залозах, клітинах слизової кишечника, обміні між всередині і позаклітинної рідиною.

Секреція альдостерону регулюється ренінангіотензинової системою і в меншій мірі - АКТГ. Ренін, протеолітичний фермент, накопичується в юкстагломерулярних клітинах нирок. Зниження обсягу і швидкості кровотоку в аферентних ниркових артеріолах індукує секрецію реніну. Ренін перетворює ангиотензиноген печінки в ангіотензин I, який за допомогою ангіотензинперетворюючого ферменту трансформується в ангіотензин II. Ангіотензин II викликає секрецію альдостерону і в меншій мірі секрецію кортизолу і деоксікортікостерона, також володіють прессорной активністю. Затримки натрію і води, викликані підвищеною секрецією альдостерону, збільшують об'єм циркулюючої крові і знижують виділення реніну.

Синдром первинного гіперальдостеронізму описав J. Conn (1955) у зв'язку з альдостеронпродуцірующей аденомою кори надниркових залоз (альдостерома), видалення якої призвело до повного одужання хворий. В даний час збірне поняття первинного гіперальдостеронізму об'єднує ряд близьких за клінічними і біохімічними ознаками, але різних за патогенезом захворювань, в основі яких лежить надмірна і незалежна (або частково залежна) від системи ренін-ангіотензин продукція альдостерону корою наднирників.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Що викликає первинний альдостеронизм?

Первинний альдостеронизм може бути викликаний аденомою, зазвичай односторонньої, клітин клубочкового шару кори надниркових залоз або рідше карциномою або гіперплазією наднирників. При гіперплазії наднирників, яка частіше спостерігається у літніх чоловіків, обидва наднирника гіперактивні, аденоми немає. Клінічна картина також може спостерігатися при вродженої гіперплазії наднирників через дефіцит 11-гідроксилази і при домінантно успадковане дексаметазонподавляемом гиперальдостеронизме.

Причини і патогенез первинного гіперальдостеронізму

Симптоми первинного альдостеронизма

Можуть спостерігатися гипернатриемия, гіперволемія і гіпокаліємічний алкалоз, що викликають епізодичну слабкість, парестезії, транзиторний параліч і тетанію. Часто зустрічаються диастолическая гіпертензія, гіпокаліємічний нефропатія з поліурією і полідипсія. У багатьох випадках єдиним проявом служить гіпертензія, від легкого до помірного. Набряки не характерні.

Симптоми первинного гіперальдостеронізму

Клінічний випадок первинного гіперальдостеронізму

Хвора М., жінка, 43 років, поступила в ендокринологічне відділення РКБ р Казані 31.01.12 року зі скаргами на головні болі, запаморочення при підйомі АТ, максимально до 200/100 мм рт. Ст. (При комфортному АТ 150/90 мм рт. Ст.), Генералізовану м'язову слабкість, судоми в ногах, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Анамнез захворювання. Захворювання розвивалося поступово. Протягом п'яти років пацієнтка відзначає підвищення артеріального тиску, з приводу чого спостерігалася терапевтом за місцем проживання, отримувала гіпотензивну терапію (еналаприл). Близько 3 років тому почали турбувати періодичні болі в ногах, судоми, м'язова слабкість, виникають без видимих провокуючих чинників, що проходять самостійно протягом 2-3 тижнів. З 2009 року 6 разів отримувала стаціонарне лікування в неврологічних відділеннях різних ЛПУ з діагнозом: Хронічна демієлінізуюча полінейропатія, підгостро розвивається генералізована м'язова слабкість. Один з епізодів був зі слабкістю м'язів шиї і звисанням голови.

На тлі інфузії преднізолону і поляризующей суміші полегшення наставало протягом декількох днів. За даними аналізів крові калій - 2,15 ммоль / л.

З 26.12.11 по 25.01.12 знаходилася на стаціонарному лікуванні в РКБ, куди надійшла зі скаргами на генералізовану м'язову слабкість, періодично виникають судоми в ногах. Проведено обстеження, де виявлено: аналіз крові 27.12.11: АЛТ - 29 ОД \ л, АСТ - 14 ОД / л, креатинін - 53 мкмоль / л, калій 2,8 ммоль / л, сечовина - 4,3 ммоль / л, заг. Білок 60 г / л, білірубін заг. - 14,7 мкмоль / л, КФК - 44,5, ЛДГ - 194, фосфор 1,27 ммоль / л, Кальцій - 2,28 ммоль / л.

Аналіз сечі від 27.12.11; уд.вес- 1002, білок - сліди, лейкоцити - 9-10 в п / з, епіт. Пл - 20-22 в п / з.

Гормони в крові: Т3св - 4,8, Т4 св - 13,8, ТТГ- 1,1 мкМЕ / л, кортизол - 362,2 (норма 230-750 нмоль / л).

УЗД: Нирки лев: 97х46 мм, паренхіма 15 мм, ехогенність підвищена, ЧЛС- 20 мм. Ехогенність підвищена. Порожнина не розширена. Права 98х40 мм. Паренхіма 16 мм, ехогенність підвищена, ЧЛС 17 мм. Ехогенність підвищена. Порожнина не розширена. Навколо пірамідок з обох сторін візуалізується гіперехогенний ободок. На підставі фізікального огляду та даних лабораторних досліджень для виключення ендокринної патології наднирковозалозної генезу було рекомендовано подальше обстеження.

УЗД наднирників: в проекції лівого наднирника візуалізується ізоехогенние округле утворення 23х19 мм. У проекції правого наднирника патологічних утворень достовірно не візуалізується.

Сеча на катехоламіни: Діурез - 2,2 л, адреналін - 43,1 нмоль / добу (норма 30-80 нмоль / добу), норадреналін - 127,6 нмоль / л (норма 20-240 нмоль / добу). Дані результати виключали наявність феохромоцитоми як можливої причини некерованою гіпертонії. Ренін від 13.01.12-1,2 мкМЕ / мл (N верт- 4,4-46,1 ;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1 102 пг / мл (норма: лежачи 8-172, сидячи 30 -355).

РКТ від 18.01.12: РКТ-ознаки утворення лівого наднирника (в медіальній ніжці лівого наднирника визначається ізоденсное утворення овальної форми розмірами 25 * 22 * 18 мм, однорідне, щільністю 47 Нu.

На підставі анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження встановлено клінічний діагноз: Первинний гіперальдостеронізм (альдостерома лівого наднирника), вперше виявлений у вигляді гіпокаліємічну синдрому, неврологічної симптоматики, синусової тахікардії. Гіпокаліємічний періодичні судоми з генералізованою м'язовою слабкістю. Гіпертонічна хвороба 3 ступеня, 1 стадії. ХСН 0. Синусова тахікардія. Інфекція сечовивідних шляхів у стадії вирішення.

Синдром гиперальдостеронизма протікає з клінічними проявами, зумовленими трьома основними симптомокомплексами: артеріальна гіпертензія, яка може мати як кризового перебіг (до 50%), так і персистирующее; порушення нейром'язової провідності і збудливості, яке пов'язане з гіпокаліємією (в 35-75% випадків); порушення функції ниркових канальців (50-70% випадків).

Пацієнтці було рекомендовано оперативне лікування з метою видалення гормонпродуцірующей пухлини надниркової залози - лапароскопічна адреналектомія зліва. Була проведена операція - лапароскопічна адреналектомія зліва в умовах відділення абдомінальної хірургії РКБ. Післяопераційний період протікав без особливостей. На 4 день після операції (11.02.12) рівень калію крові склав 4,5 ммоль / л. АТ 130/80 мм рт. Ст.

[8], [9], [10], [11],

Вторинний альдостеронизм

Вторинний альдостеронизм - це підвищена продукція залозами альдостерону у відповідь на негіпофізарние, екстраадреналовие стимули, включаючи стеноз ниркової артерії і гиповолемию. Симптоми схожі з такими первинного альдостеронизма. Лікування включає корекцію викликала причини.

Вторинний альдостеронизм викликається зниженням ниркового кровотоку, що стимулює ренінангіотензинової механізм з підсумкової гиперсекрецией альдостерону. До причин зниження ниркового кровотоку відносяться обструктивні захворювання ниркової артерії (наприклад, атерома, стеноз), ниркова вазоконстрикція (при злоякісній гіпертензії), захворювання, що супроводжуються набряками (наприклад, серцева недостатність, цироз з асцитом, нефротичний синдром). Секреція може бути в нормі при серцевій недостатності, але печінковий кровотік і метаболізм альдостерону знижені, тому рівні циркулюючого гормону високі.

Діагностика первинного альдостеронизма

Діагноз підозрюється у пацієнтів з гіпертензією і гіпокаліємією. Лабораторне дослідження складається з визначення рівня альдостерону плазми і активності реніну плазми (АРП). Тести повинні проводитися при відмові пацієнта від препаратів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему (наприклад, тіазиднихдіуретиків, інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензину, блокаторів), протягом 4-6 тижнів. АРП зазвичай вимірюється вранці в лежачому положенні пацієнта. Зазвичай у пацієнтів з первинним альдостеронізмом рівень альдостерону плазми більше 15 нг / дл (> 0,42 нмоль / л) і низькі рівні АРП, з відношенням альдостерону плазми (в нанограммах / дл) до АРП [в нанограммах / (млхч)] більше 20 .

Низькі рівні АРП і альдостерону свідчать про неальдостероновом надлишку мінералокортикоїдів (наприклад, внаслідок прийому лакриці, синдрому Кушинга, синдрому Лиддла). Високі рівні АРП і альдостерону свідчать про вторинному гиперальдостеронизме. У дітей синдром Бартера відрізняють від первинного гіперальдостеронізму по відсутності гіпертензії і підвищенню реніну.

Пацієнти з результатами досліджень, які передбачають первинний гіперальдостеронізм, повинні пройти КТ або МРТ для з'ясування, що є причиною: пухлина або гіперплазія. Рівні альдостерону, виміряні вранці, коли пацієнт прокинувся, і через 2-4 години, стоячи, також можуть допомогти в диференціації: при аденомі рівні знижуються, а при гіперплазії - підвищуються. У спірних випадках проводиться билатеральная катетеризація вен надниркових залоз для вимірювання рівнів кортизолу та альдостерону. При односторонньому надлишку - пухлина, при двосторонньому - гіперплазія.

Діагностика первинного гіперальдостеронізму

[12], [13], [14], [15]

Лікування первинного альдостеронизма

Пухлини можуть бути видалені лапароскопически. Після видалення аденоми артеріальний тиск зменшується у всіх пацієнтів; повна ремісія спостерігається у 50-70%. При гіперплазії наднирників у 70% залишається гіпертензія після білатеральної адреналектоміі; отже, хірургічне лікування не рекомендується. Гіперальдостеронізм у даних пацієнтів можна контролювати спиронолактоном, починаючи з 300 мг всередину 1 раз в день і знижуючи до підтримуючої дози, зазвичай близько 100 мг 1 раз в день більше 1 місяця; або амілоридом (5-10 мг) або іншими К-зберігаючих діуретиків. Близько 1/2 таких пацієнтів потребують додаткової антигіпертензивної терапії.

Лікування первинного гіперальдостеронізму