Легкі

Праве і ліве легкі розташовуються в грудній порожнині, кожне у своїй половині, в плевральних мішках. Між легкими знаходяться органи середостіння: серце з перикардом, аорта і верхня порожниста вена, трахея з головними бронхами, стравохід, тимус, лімфатичні вузли та ін.

Форма і будова легенів. За формою легке нагадує конус з уплощенной медіальної стороною і закругленою верхівкою. Права легеня має довжину близько 25-27 см, ширину - 12-14 см. Воно коротше лівої легені приблизно на 2-3 см і вже його на 3-4 см, що пов'язано з більш високими розташуванням правого купола діафрагми в порівнянні з лівим.

Легке (pulmo) має верхівку (apex pulmonis), підстава (basis pulmonis) і 3 поверхні: діафрагмальну, реберну та середостіння. Діафрагмальнаповерхню (facies diaphragmatiса) відповідає основи легкого, вона увігнута, звернена до діафрагми. Реброва поверхню (facies costalis) опукла, прилягає до внутрішньої поверхні грудної стінки - до ребер і міжреберних проміжків. Хребетна (задня) частину (pars vertebralis) цієї поверхні закруглена і межує з хребтом. Медіастинальної (середостіння) частина (pars mediastinalis) легкого звернена до середостіння. Поверхні легкого розділені краями. Передній край легкого (margo anterior) розділяє реберну і медіальну поверхні, нижній край (margo inferior) відокремлює реберну і медіальну поверхні від діафрагмальної. На передньому краї лівої легені розташовується поглиблення - серцева вирізка (incisura cardiaca), обмежена знизу язичком лівої легені (lingula pulmonis sinistri).

Кожне легке за допомогою глибоких щілин підрозділяється на великі ділянки - частки. У правої легені є 3 частки: верхня (lobus superior), середня (lobus medius) і нижня (lobus inferior). У лівої легені виділяють 2 частки - верхню і нижню. Коса щілина (fissura obliqua) є у обох легенів. Ця щілина починається на задньому краї легкого, на 6-7 см нижче його верхівки (рівень остистого відростка III грудного хребця), йде вперед і вниз до переднього краю органу на рівні переходу кісткової частини VI ребра в його хрящ. Далі коса щілина переходить на медіальну поверхню і прямує до воріт легені. Коса щілина у обох легких відокремлює верхню частку від нижньої. Права легеня має горизонтальну щілину (fissura horizontalis pulmonis dextri). Вона починається на реберної поверхні приблизно на середині косою щілини, де перетинає середню пахвову лінію. Далі горизонтальна щілину йде спочатку поперечно до переднього краю, потім повертає до воріт правої легені (по медіальній поверхні). Горизонтальна щілина відділяє середню частку від верхньої. Середня частка правої легені видно тільки спереду і з медіальної сторони. Між частками кожного легкого розташовані їх междолевие поверхні (facies interlobares)

Медійна поверхню кожного легкого має поглиблення - ворота легкого (hillum pulmonis), через яке проходять судини, нерви і головний бронх, що утворюють корінь легені (radix pulmonis). У воротах правої легені в напрямку зверху вниз розташовуються головний бронх, нижче - легенева артерія, під якою лежить дві легеневі вени. У воротах лівої легені вгорі знаходиться легенева артерія, під нею - головний бронх, ще нижче - дві легеневі вени. Ворота у правої легені дещо коротший і ширший, ніж у лівого.

В області воріт правий головний бронх (bronchus principalis dexter) ділиться на 3 пайових бронха: правий верхній подовжній бронх (bronchus lobaris superior dexter), середній подовжній бронх (bronchus lobaris medius dexter), нижній подовжній бронх (bronchus lobaris inferior dexter). При входженні в верхню частку правої легені верхній подовжній бронх розташовується над часткової артерією (гілкою легеневої артерії), тобто знаходиться епіартеріально, а в інших частинах правого і лівого легких подовжній бронх проходить під часткової артерією (ги парті ріал ьно).

Лівий головний бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого ділиться на два пайових бронха: лівий верхній подовжній бронх (bronchus lobaris superior sinister) і лівий нижній подовжній бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Часткові бронхи дають початок більш дрібним сегментарним (третинним) бронхах, які в подальшому діляться дихотомічний.

Сегментарний бронх (bronchus segmentalis) входить в сегмент, який представляє ділянку легкого, підставою звернений до його поверхні, верхівкою - до кореня. У центрі сегмента розташовуються сегментарний бронх і сегментарна артерія. На кордоні між сусідніми сегментами, в сполучної тканини, проходить сегментарная вена. Сегментарні бронхи діляться на субсегментарние, потім на дольковий.

Часточковий бронх (bronchus lobularis) входить в часточку легені, число яких в одній легені становить приблизно 80 і більше. Кожна часточка за формою нагадує піраміду з полігональним підставою розмірами 5-15 мм. Довжина часточки досягає 20-25 мм. Верхівка кожної часточки звернена всередину легкого, а підстава - до його поверхні, покритої плеврою. Часточковий бронх, ввійшовши в часточку з боку її верхівки, ділиться на 12-20 кінцевих (термінальних) бронхіол (bronchioli terminates), число яких в обох легенів досягає 20 000. Термінальні (кінцеві) бронхіоли і утворюються пої їх розгалуженні дихальні бронхіоли (bronchioli respiratorii ) в своїх стінах хрящів вже не мають.

Будова бронхів має спільні риси на всьому протязі бронхіального дерева (до кінцевих бронхіол). Стінки бронхів утворені слизовою оболонкою з підслизової основою, назовні від яких є фіброзно-хрящова і адвентициальная оболонки.

Слизова оболонка бронхів вистелена війчастим епітелієм. Товщина епітеліального покриву в міру зменшення калібру бронхів зменшується в результаті зміни форми клітин від високих призматичних до низьких кубічних. В стінках бронхів малого калібру епітелій дворядний, потім однорядний. Серед епітеліоцитів (крім реснитчатих) є келихоподібних, ендокріноціти, базальні клітини (аналогічні клітинам стінок трахеї). У дистальних відділах бронхіального дерева серед епітеліоцитів є секреторні клітини Клара, що виробляють ферменти, що розщеплюють сурфактант. Власна пластинка слизової оболонки містить значну кількість поздовжніх еластичних волокон. Ці волокна сприяють розтягуванню бронхів при вдиху і поверненню в початкове положення при видиху. У товщі власної пластинки слизової оболонки є лімфоїдна тканина (клітини лімфоїдного ряду), судини і нерви. Відносна товщина м'язової пластинки слизової оболонки (по відношенню до бронхіальної стінки) наростає від великих бронхів до дрібних. Наявність косих і циркулярних пучків гладких м'язових клітин м'язової пластинки сприяє утворенню поздовжніх складок слизової оболонки бронхів. Ці складки є лише у великих бронхів (5-15 мм в діаметрі). У підслизовій основі бронхів, крім судин, нервів, лімфоїдної тканини, є секреторні відділи численних слизисто-білкових залоз. Залози відсутні лише у бронхів малого калібру (діаметр менше 2 мм).

Фіброзно-хрящова оболонка в міру зменшення діаметра бронхів змінює свій характер. Головні бронхи містять незамкнуті хрящові кільця. У стінках пайових, сегментарних, субсегментарних бронхів є хрящові пластинки. Часточковий бронх діаметром 1 мм містить лише окремі дрібні пластинки хрящової тканини. Бронхи дрібнішого калібру (бронхіоли) не мають в своїх стінах хрящових елементів. Зовнішня адвентициальная оболонка бронхів побудована з волокнистої сполучної тканини, що переходить в Междольковое сполучну тканину паренхіми легені.

У складі легких, крім бронхіального дерева (бронхів різного діаметру), розрізняють альвеолярне дерево, що має не тільки повітро проводячи щі з, але і дихальні функції.

Альвеолярне дерево, або легеневий ацинус, є структурно-функціональною одиницею легені. У кожному легені налічується до 150 000 ацинусів. Ацинус являє собою систему розгалуження однієї кінцевої (термінальної) бронхіоли. Термінальна бронхіола підрозділяється на 11-16 дихальних (респіраторних) бронхіол першого порядку, які дихотомически діляться на дихальні бронхіоли другого порядку, а останні - також дихотомически на дихальні бронхіоли третього порядку.

Довжина однієї дихальної бронхіоли становить 0,5-1 мм, діаметр - 0,15-0,5 мм. Свою назву дихальні бронхіоли отримали в зв'язку з тим, що на їх тонких стінках (25-45 мкм) є поодинокі альвеоли. Дихальні бронхіоли діляться на альвеолярні ходи (ductuli alveolares), що закінчуються альвеолярними мішечками (sacculi alveolares). Діаметр альвеолярних ходів і альвеолярних мішечків у дорослої людини складає 200-600 мкм (у дітей - 150-400 мкм). Довжина альвеолярних ходів і мішечків дорівнює 0,7-1 м. Альвеолярні ходи і мішечки в своїх стінах мають випинання - бульбашки - альвеоли легкого (alveoli pulmonis). На один альвеолярний хід припадає приблизно 20 альвеол. Діаметр однієї альвеоли становить 200-300 мкм, а площа її поверхні дорівнює в середньому 1 мм ². Загальна кількість альвеол в обох легенях досягає 600-700 млн. Площа загальної поверхні альвеол коливається від 40 м ² при видиху до 120 м ² при вдиху.

Ацинус має складну будову. Дихальні бронхіоли вистелені кубічним епітелієм, в якому є безреснітчатие епітеліоцити. Підлягає шар гладких міоцитів дуже тонкий, переривчастий. Альвеолярні ходи вистелені плоским епітелієм. Вхід в кожну альвеолу з альвеолярного ходу оточений тонкими пучками гладких міоцитів. Альвеоли вистелені клітинами двох типів: дихальними (лускатими) і великими (гранулярними) альвеолоцитами, розташованими на суцільний базальній мембрані. В альвеолярної епітеліальної вистилки зустрічаються також макрофагоцити. Дихальні альвеолоціти - головна частина в структурі стінок альвеол. Ці клітини мають товщину 0,1-0,2 мкм і кілька опукле ядро, а також численні мікропіноцитозних бульбашки, рибосоми і слабо розвинені інші органели. Через дихальні альвеолоціти здійснюється газообмін. Великі альвеолоціти розташовуються групами по 2-3 клітини. Це великі клітини з великим округлим ядром і добре розвиненими органелами. Апікальна поверхню великих альвеолоцитов містить мікроворсинки. Великі альвеолоціти є джерелом відновлення клітинної вистилки альвеол, вони беруть активну участь в утворенні сурфактанту.

Сурфактант - це комплекс речовин білково-вуглеводно-ліпідного природи. Сурфактант розташовується на внутрішній поверхні альвеол і перешкоджає спаданню і злипання альвеол при видиху, підтримує поверхневий натяг альвеол. Сурфактант має бактерицидні властивості.

Повітряно-кров'яної (аерогематичний) бар'єр, утворений тонкими (90-95 нм) дихальними альвеолоцитами, базальноїмембраною альвеолоцитов, що зливається з базальноїмембраною кровоносних капілярів, тонким (20-30 нм) шаром ендотеліоцитів, через який здійснюється газообмін, дуже тонкий (0, 2-0,5 мкм). Товщина загальної базальної мембрани 90-100 нм. Капіляри утворюють навколо альвеол густу гемокапіллярную мережу. Кожен капіляр межує з однією або декількома альвеолами. Кисень в процесі дифузії проходить з просвіту альвеоли через аерогематичний бар'єр в просвіт кровоносної капіляра, СO ₂ - в зворотному напрямку. Крім газообміну, легені виконують і інші функції. Це регуляція кислотно-лужної рівноваги, продукція імуноглобулінів плазматичними клітинами, виділення імуноглобулінів в просвіт повітроносних шляхів і ін.

Топографія легень (проекція на грудну стінку). Праве і ліве легкі розташовуються кожне в своїй половині грудної порожнини, і багато в чому їх топографія однакова. Однак є відмінності, що стосуються розташування переднього краю легких і нижньої їх межі у зв'язку з наявністю поруч розташованих органів (серце, повернене вліво, більш високий правий купол діафрагми). У зв'язку з цим скелетотопия правого і лівого легких неоднакова. Верхівка правої легені спереду знаходиться в 2 см над ключицею, на 3-4 см - над 1 ребром. Ззаду верхівка правої легені проектується на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Передня межа правої легені від верхівки йде до правого грудино-ключичного суглобу, потім проходить через середину з'єднання рукоятки і тіла грудини. Передній край правої легені йде вниз за грудиною (трохи лівіше серединної лінії) до рівня хряща IV ребра, гереходя в нижню межу легені. Нижня межа правої легені за середньою ключичнолінії знаходиться на рівні VI ребра, по передній пахвовій лінії - на рівні VII ребра, по середній пахвовій - VIII, по задній пахвовій - IX ребра, по лінії лопатки - X ребра, по околопозвоночной лінії - на рівні шийки XI ребра. На рівні XI ребра нижня межа правої легені повертає вгору і переходить в задню кордон, яка піднімається до головки II ребра.

Верхівка лівої легені виступає над ключицею також на 2 см. Від верхівки передня межа (край) лівої легені йде до лівого грудіноключічно суглобу, потім позаду тіла грудини до рівня хряща IV ребра. Далі передня межа лівої легені відхиляється вліво, прямує уздовж нижнього краю хряща IV ребра до близько грудей іншої лінії, різко повертає вниз до хряща VI ребра, де різко переходить вліво в нижню межу легені. Нижня межа лівої легені проходить приблизно на полребра нижче, ніж у правої легені. За околопозвоночной лінії нижня межа лівої легені переходить в задню його кордон, що проходить вгору вздовж хребта. Задні кордону лівого і правого легких збігаються.

Кровопостачання легенів

Кровоносні судини легких відносять до малого і великого кола кровообігу.

Легеневі судини (a. Et v. Pulmonales) складають мале коло кровообігу і виконують головним чином функцію газообміну між кров'ю і повітрям, в той час як система бронхіальних судин (a. Et v. Bronchiales) забезпечує харчування легких і належить до великого кола кровообігу.

Легеневі артерії, що відходять від легеневого стовбура, несуть в легені венозну кров. Легеневий стовбур цілком розташований Внутріперікардіальние. Довжина його 4 - 6 см, діаметр - 3,5 см. Права легенева артерія за своїм напрямком і величиною є ніби продовженням легеневого стовбура, що має практичне значення при селективної ангіопульмонографіі, а також при заметах в неї емболів.

Місце поділу легеневого стовбура розташоване нижче біфуркації трахеї на 1,5-2 см. Вступивши через корінь в легені, легеневі артерії поділяються на часткові і сегментарні гілки і повторюють розгалуження бронхів, перебуваючи поряд з ними. Респіраторні бронхіоли супроводжуються артериолами. Прекапілярні артеріоли ширше таких великого кола і створюють малий опір кровотоку.

З капілярів кров збирається в посткапілярів, венули і вени, які на відміну від артерій розташовуються між часточками. Внутрісегментарние гілки легеневих вен, що не постійні за калібром і протяжності, впадають в межсегментарних вени, кожна з яких збирає кров від двох сусідніх сегментів. Відня об'єднуються у великі стовбури (по два від кожного легкого), що впадають в ліве передсердя.

Бронхіальні артерії числом від 2 до 4 починаються від грудного відділу аорти, направляються до коріння легенів і, віддавши гілки плеврі, розгалужуються разом з бронхами, досягаючи рівня бронхіол. Гілки бронхіальних артерій розташовані в перибронхиальной сполучної тканини і адвентиции бронхів. Більш дрібні розгалуження, що утворюють капілярну мережу, досягають своєї платівки слизової оболонки бронхіальної стінки. З капілярів кров переходить в дрібні вени, частина з яких впадає в систему легеневих вен, інша частина (від великих бронхів) - в бронхіальні вени, що дренують в непарну (полунепарную) вену. Між гілками системи легеневої і бронхіальних артерій і вен є анастомози, функція яких регулюється ЗАМИКАЛЬНОГО артеріями.

Іннервація легенів і бронхів

Відповідно до сучасних уявлень, іннервація легень здійснюється за рахунок нервових гілок, що відділяються від блукаючого нерва, вузлів симпатичного стовбура, бронхіальних і легеневих гілок, а також диафрагмального нерва, що формують в воротах легень легенева сплетіння, яке розділяється на переднє і заднє. Гілки переднього і заднього сплетінь утворюють у легенях перібронхіальние і перівазальние сплетення, які вступають в сегменти легкого, здійснюючи афферентную (чутливу) і еферентної (рухову) іннервацію, причому вплив парасимпатичної іннервації на бронхи виражено сильніше, ніж симпатичної. Між дугою аорти, біфуркацією легеневого стовбура і трахеєю знаходиться рефлексогенні зона - глибоке екстракардіальні нервове сплетіння. Тут же, в адвентиції біфуркації легеневого стовбура, розташовується постійний нервовий ганглій, а спереду - поверхневе екстракардіальні нервове сплетіння.

Нерви утворюють сплетення біля воріт легенів, анастомозирующие зі сплетеннями трахеї і серця. Наявність зв'язків нервів легенів і серця частково пояснює рефлекторну зупинку серця при маніпуляціях в області кореня легені.

Нервові стовбури, що формують в воротах легких сплетіння, посилають дрібні гілки, що утворюють на стінках великих бронхів і легеневих судин мелкопетлістой нервове сплетіння, що тривають по стінках бронхів до найдрібніших відділів бронхіального дерева. Утворені між нервовими гілками зв'язку формують перибронхіальну нервове сплетіння, окремі галузі якого проникають в товщу бронхіальної стінки, формуючи внутрібронхіальное сплетіння. По ходу їх зустрічаються дрібні скупчення нервових клітин.

Стінки судин легенів є місцем виникнення аферентних імпульсів, надають що регулює вплив на дихання і кровообіг.

Аферентні волокна починаються від «рецепторів роздратування» в слизовій оболонці гортані, трахеї і бронхів і від рецепторів, що сприймають розтягнення в стінках альвеол. «Рецептори роздратування», що беруть участь в здійсненні кашльового рефлексу, виявлені між клітинами до покривного епітелію дихальних шляхів. Значна частина аферентних волокон у складі блукаючого нерва прямує до чутливих клітин вузлуватого ганглія, інша частина - до звездчатому ганглію, до нижніх шийних і верхніх грудним, а іноді і до розташованих каудально спінальних гангліїв.

Еферентні вагусні волокна починаються в основному від клітин дорсальних ядер в довгастому мозку. У нервових сплетеннях бронхів вони змінюються короткими постгангліонарних волокнами, що несуть імпульс до м'язів і залоз трахеї, бронхів і бронхіол, а також до судин. Вагусная іннервація відноситься до холінергічної іннервації і викликає скорочення гладких м'язів дихальних шляхів, секрецію залоз і розширення судин.

Еферентні симпатичні волокна починаються в спинному мозку на рівні від I-II до V-VI грудного сегмента. Волокна, що іннервують гортань і верхню частину трахеї, переключаються на постгангліонарні волокна в верхньому шийному симпатичному вузлі. Волокна, що несуть імпульси до каудальному відділу трахеї, бронхах, бронхіолах, переключаються в верхніх грудних гангліях прикордонного симпатичного стовбура. Вони направляються в легеневі сплетення і є адренергическими. Роздратування симпатичного нерва викликає розслаблення мускулатури бронхів і бронхіол, гальмування секреції залоз і звуження судин.

Іннервація легких знаходиться під контролем гіпоталамуса і кори головного мозку, що забезпечує інтеграцію дихання і функцій інших органів, а також подвійну (автоматичну і довільну) регуляцію дихання.

Лімфатична судинна мережу легких

Лімфатичні судини легенів поділяють на поверхневі і глибокі. Поверхневі утворюють крупно-і мелкопетлістой мережу в товщі плеври, Анастомозирует з глибокими судинами, що знаходяться в сполучнотканинних прошарках між часточками, субсегмента, сегментами, а також в стінках бронхів. Глибока лімфатична мережа легкого складається з капілярів, найтонших судин, розташованих навколо альвеол, респіраторних і термінальних бронхів, а також лімфатичних судин, які супроводжують бронхи і великі кровоносні судини. Альвеоли позбавлені лімфатичних капілярів. Початком лімфатичної системи є лімфатичні капіляри в міжальвеолярних проміжках. З внутріорганних мереж формуються відводять лімфатичні колектори, які супроводжують бронхи і йдуть до воріт легені.

На шляху відтоку лімфи до коріння легенів знаходиться декілька груп бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Вони розташовані по ходу і головним чином в місцях розгалужень бронхів. Біля головних бронхів і трахеї розрізняють нижні трахеобронхіальні, верхні праві і ліві трахеобронхіальні, праві і ліві трахеальні (паратрахеальние) лімфатичні вузли.

За сучасними уявленнями, біфуркаційні лімфатичні вузли - це головні регіонарні вузли для нижніх часток обох легень. Основна маса біфуркаційних вузлів (в 52,8% випадків) розташовується під правим головних бронхів. У зв'язку з цим доцільно проводити пункцію біфуркаційних вузлів через внутрішню стінку правого головного бронха, відступивши 5-6 мм від Карини, так як майже завжди біфуркаційних лімфатичний вузол розташовується на 2/3 свого розміру під правим бронхом, а 1/3 - безпосередньо під кариною.

Відтік лімфи в ліві трахеобронхіальні лімфатичні вузли здійснюється з лівих бронхолегеневих (кореневих) і біфуркаційних вузлів, від лівої легені і трахеї, стравоходу. У більшості випадків відтік лімфи від цих вузлів спрямований безпосередньо в грудну протоку, в 1/3 випадків - до верхніх правим трахеобронхіальна лімфатичних вузлів, а потім - в грудну протоку.

[1], [2], [3], [4], [5]