Перкуссия легких

Перкусія - постукування по ділянках поверхні тіла, що виявляє фізичні особливості підлягають органів, тканин, різних утворень: порожнинних (повітряних), рідинних (ущільнених), поєднаних. У зв'язку з цим грудна клітка, де розташовані органи, різні за своїми фізичними властивостями, представляє важливий об'єкт для дослідження. Як уже зазначалося, широке поширення перкусія отримала після того, як знаменитий Ж. Корвізар перевів на початку XIX століття на французьку мову трактат віденського лікаря Л. Ауенбругера (1722-1809), в якому останній описав метод, аналогічний вистукуванням винних бочок, що застосовувався його батьком виноробом для визначення в них рівня вина. В обстеженні органів дихання перкусія займає особливе місце. 

Різна щільність повітряної, маловоздушной і безповітряному тканини відповідає різним відтінкам перкуторногозвуку, що відображає стан органів дихання, прилеглих до грудної стінці. Гучність, висота і тривалість отримуваного при перкусії грудної клітини звуку залежать в кінцевому підсумку від щільності і пружності перкутіруемого ділянки. Найбільший вплив на якість звуку роблять повітря і щільні елементи (м'язи, кістки, паренхіма внутрішніх органів, кров). Чим більше розрізняються по щільності і пружності середовища, через які проходять коливання, тим більше різнорідним буде перкуторний звук, тим більше він буде відрізнятися від дзвінкого, так званого тимпанічний звуку, що нагадує звук, одержуваний при ударі в барабан (tympanum - барабан), і виникає при перкусії містять повітря порожнистих утворень (вистукування області кишок). Чим менше зміст повітря в перкутіруемой зоні і більше щільних елементів, тим звук буде більш тихий, короткий, тупий (притуплення перкуторного звуку, абсолютно тупий - «печінковий», «стегновий» звук).

Види і правила перкусії легких

Отримати різні відтінки перкуторногозвуку можна, використовуючи різні прийоми: постукуючи спеціальним молоточком (велика частина лікарів використовують в якості такого молоточка палець) безпосередньо по тілу обстежуваного (безпосередня перкусія) і постукуючи по тілу обстежуваного через додатковий провідник (плессіметр), в якості якого використовуються різні пластинки або частіше палець іншої руки, щільно прикладений до поверхні тіла (опосередкована перкусія). Переважна більшість лікарів користуються опосередкованої перкусією «пальцем по пальцю».

При перкусії слід пам'ятати про те, що удар повинен бути спрямований строго перпендикулярно до поверхні плессіметра, бути легким, коротким (швидким), схожим на пружний удар тенісного м'яча, що досягається рухом тільки кисті в лучезапястном суглобі при нерухомому положенні передпліччя.

Перкусія проводиться для того, щоб виявити зміни фізичних властивостей (співвідношення повітря і щільних елементів) органу або його частини (порівняльна перкусія) або визначити межі органу і зони змінених фізичних властивостей (топографічна перкусія).

Порівняльна перкусія

При порівняльної перкусії грудної клітини, яка проводиться по межреберьям і є гучною, в першу чергу визначається характер звуку, одержуваного над симетричними ділянками легень, природно, виключаючи при такому порівнянні передньо-нижню частину лівої половини грудної клітини - місце проекції області серця, позбавлене повітря. Деяка асиметрія звукових даних виявляється при перкусії області обох верхівок легких (над- і підключичні простори): внаслідок більш розвинених м'язів правої половини грудної клітини і більшою вузькості правого верхнедолевого бронха перкуторний звук над правою верхівкою зазвичай більш притуплений. Слід зазначити, що вистукуванням верхівок легких раніше надавали особливу значення в силу великої поширеності туберкульозу легенів (для инфильтративной форми туберкульозу характерна саме ця локалізація). Порівняльна перкусія дозволяє виявити над легкими особливий перкуторний звук - ясний легеневий. Це результат перетворень, яким піддається тимпанический тон (внаслідок коливань повітря всередині еластичних альвеол) при проходженні через неоднорідну інтерстиціальну тканину легенів, грудну стінку. Але більш важливим є виявлення над окремими ділянками грудної клітини змін цього звуку: тупого (від притуплення до абсолютної тупості) або тимпанического.

Притуплення (вкорочення) перкуторногозвуку тим більше, чим більше щільних елементів, чим більше втрачена легкість (рідина, інфільтрація, пухлинна тканина) в зоні вистукування, яке може виявити цю ділянку на різній глибині за допомогою різної сили удару: чим сильніше удар (гучна глибока перкусія), тим більш глибоко розташований ділянку ущільнення виявляється. Притуплення звуку свідчить про наявність в плевральнихпорожнинах рідини, при великій кількості якої виникає тупий перкуторний звук (ексудат, гній, транссудат, кров). При цьому зазвичай має накопичитися не менше 500 мл рідини, але за допомогою тихою (слабкою) перкусії можна виявити рідину і в плевральних синусах. Особливості верхньої межі зони притуплення дозволяють розрізнити характер плевральної рідини. При наявності запалення (ексудат) верхня межа притуплення має вигляд кривої лінії з вершиною по пахвових лініях, яка характерна для нерівномірного підйому рівня рідини (лінія Дамуазо - Соколова), пов'язаного з різною піддатливість підлягає легеневої тканини тиску рідини. Для транссудата характерний рівень зони притуплення ближче до горизонтального.

Притуплення легеневого перкуторного звуку характерно для початкових стадій інфільтративного процесу в легенях ( пневмонія ), інших ущільнень легеневої тканини (виражений ателектаз, особливо обтураційній, інфаркт легкого, пухлина легені, потовщення плевральних листків).

При зменшенні або истончении щільних елементів легеневих структур посилюється тимпанический тон перкуторногозвуку, який набуває характеру «коробкового» або «подушками» при емфіземи легенів (втрата еластичності альвеол, але збереження цілісності більшості альвеолярних перегородок, що перешкоджає появі справжнього тимпаніту); звук стає вираженим тимпаническим над порожниною легкого (каверна, спорожнити абсцес, великі бронхоектази, пневмоторакс, великі емфізематозние булли).

[1], [2], [3], [4], [5]

Топографічна перкусія легень

Топографічна перкусія легень виявляє кордону того чи іншого органу або виявленого патологічного утворення, при цьому використовується проводиться по ребрах і межреберьям тиха перкусія, і палець-плессіметр розташовується паралельно перкутіруемой кордоні (наприклад, горизонтально при визначенні нижньої межі легкого). Фіксація положення визначається кордону проводиться по розпізнавальним орієнтирів. Для органів грудної клітини такими служать ключиці, ребра, міжребер'я, хребці і вертикальні лінії (передня серединна, праві і ліві стернальную, парастернальних, середньо, передні, середні, задні пахвові, лопаткові, задня серединна лінія). Рахунок ребер ведеться спереду, починаючи з другого ребра (місце його прикріплення до грудини знаходиться між рукояткою грудини і її тілом), перше ребро відповідає ключиці. Ззаду рахунок ребер ведуть, орієнтуючись на остисті відростки хребців (легко визначити остистийвідросток VII шийного хребця: він найбільш виступає при нахилі голови вперед) і нижній кут лопатки, який відповідає VII ребру.

Нижній край легкого праворуч і ліворуч розташований на однаковому рівні (природно, зліва він визначається, починаючи з передньої пахвовій лінії через наявність серцевої вирізки і області селезінки), відповідно по правій парастернальних лінії - верхній край VI ребра, правійсреднеключичной - шість міжребер'ї, обом переднім пахвових - VII ребро, середнім пахвових лініях - VIII ребро, заднім пахвових - IX ребро, лопатки лініях - X ребро, задньої серединної - XI грудний хребець.

Зсув нижньої межі легень вниз виявляється перш за все при емфіземи легенів, рідше - в період нападу бронхіальної астми. У першому випадку такий зсув носить постійний характер, має тенденцію до наростання через прогресування гіпервоздушності легких, у другому випадку воно спостерігається і без емфіземи в результаті гостро наступаючого розширення легенів у зв'язку з характерним для бронхіальної астми утрудненням видиху. Наявність рідини і газу в плевральній порожнині призводить до зміщення нижнього краю легких догори, що спостерігається також при високому стоянні діафрагми (виражене ожиріння, вагітність, великий асцит, метеоризм), що зазвичай супроводжується зменшенням об'єму грудної клітки і наповнення легенів повітрям (зниження життєвої ємності легень ), а це призводить до дихальної недостатності і гемодинамічним порушень в малому колі кровообігу.

Зазначені зміщення нижньої межі легень зазвичай супроводжуються зменшенням рухливості (екскурсії) нижнього легеневого краю, що визначається по середній пахвовій лінії: в нормі по відношенню до VIII ребру легеневий край опускається при глибокому вдиху на 4 см і піднімається при максимальному видиху також на 4 см, і , таким чином, дихальна екскурсія нижнього легеневого краю по цій лінії становить 8 см. Якщо важко зробити і затримати вдих, даний показник визначають, послідовно використовуючи кілька чергових звичайних вдихів і відзначаючи кожн ий раз перкуторне положення нижнього легеневого краю.

Визначення межі легеневого краю і ступеня його зміщення при диханні є важливим прийомом раннього виявлення емфіземи легенів, що, безумовно, є особливо цінним при динамічному спостереженні за пацієнтом.

Для уточнення тих чи інших змін у відповідних частках легких важливо знати їх топографію. Справа на передню поверхню проектуються верхня і середня частки (межа між ними починається на рівні прикріплення IV ребра до грудини, далі вона йде косо до VI ребра по среднеключичной лінії, де доходить до межі нижньої частки), праворуч збоку - середня і нижня частки, зліва передню поверхню займає верхня частка, зліва збоку - верхня і нижня (межа між ними, як і справа, починається від VI ребра по среднеключичной лінії, але потім йде косо вгору назад до лопатки), ззаду з обох сторін вгорі проектується невелика частина верхніх часткою, основну поверхню обох половин грудної клітки складають нижні частки.

Висота стояння верхівок

	справа	зліва
спереду	3 см вище рівня ключиці	3,5 см вище рівня ключиці
ззаду	на рівні остистого відростка VII шийного хребця	0,5 см вище рівня остистого відростка VII шийного хребця

Ширина полів Креніга: справа - 5 см, зліва - 5,5 см

Нижні межі легень

типографські лінії	справа	зліва
Окологрудінная	п'яте межреберье	-
Среднеключичной	VI ребро	-
передня пахвова	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова	VIII ребро	VIII ребро
задня пахвова	IX ребро	IX ребро
МПРБФПЮОБС	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистийвідросток XI грудного хребця	Остистийвідросток XI грудного хребця

Рухливість нижніх країв легень, см

	Справа			Зліва
Топографічна лінія	На вдиху	На видиху	Сумарно	На вдиху	На видиху	Сумарно
Среднеключичной	2	2	4	-	-	-
Середня пахвова	3	3	6	3	3	Б
МПРБФПЮОБС	2	2	4	2	2	4