Абсцес печінки

Що таке абсцес печінки? Це розвиток запального процесу в тканинах печінки до стану їх некрозу і утворення порожнини з гнійним вмістом. Тобто абсцес є результатом запалення, яке може бути обумовлено цілим рядом причин.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епідеміологія

Згідно клінічної статистикою, абсцес правої частки печінки діагностується в п'ять разів частіше, ніж абсцес лівої частки, і вдвічі перевищує число випадків, коли виявляють двостороннє нагноєння.

Епідеміологія абсцесів печінки дає всі підстави стверджувати, що гнійні абсцеси печінки є найбільш поширеним типом вісцерального абсцесу: на їх частку припадає майже 48% випадків гнійних абсцесів органів черевної порожнини. За деякими даними, щорічна захворюваність оцінюється в 2,3-3,6 випадків на 100 тис. Населення; при цьому патологія у чоловіків виникає в 2,5 рази частіше, ніж у жінок.

Найвищий у світі рівень розвитку амебного абсцесу печінки зафіксований в країнах Східної Азії та Азіатсько-Тихоокеанського регіону. За інформацією ВООЗ, 12% населення в світі хронічно інфіковані дизентерійної амебою і можуть мати латентний хронічний абсцес печінки.

[6], [7], [8]

Причини абсцесу печінки

Фахівці називають в якості найбільш поширеною причини абсцесу печінки камені в жовчному міхурі і виникають на їх фоні холецистит або холангіт. Також абсцес печінки може бути наслідком розриву запаленого апендикса, прориву виразки шлунка або сигмовидної кишки при дивертикулезе; виразкового коліту; пиогенного запалення ворітної вени; хвороби Крона; загального зараження крові; холангіокарціноми; колоректального раку або злоякісної пухлини підшлункової залози; нагноєння кіст печінки або травм органу.

Піогенний або гнійний абсцес печінки (код K75.0 по МКБ-10) завжди має інфекційну етіологію. І патогенез пов'язаний з попаданням в печінку мікробів (в основному, це E. Coli, St. Milleri, St. Pyogenes, St. Faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), Які мігрували з вогнища первинного запалення з потоком крові у вигляді септичного ембола.

У печінки розмноження бактерій триває, що призводить до загибелі клітин паренхіми і некрозу її окремих ділянок з утворенням інфільтрату; потім інфільтрат розплавляється і формується оточена фіброзною капсулою порожнина, наповнена гноєм. Нерідко в капсулах утворюються перегородки. Так розвиваються бактеріальні абсцеси печінки.

Коли ті ж бактерії проникають в печінку з жовчного міхура (первинного вогнища інфекційного запалення) по позапечінкових жовчних протоків, лікарі визначають біліарние або холангіогенном абсцеси печінки. Серед їх причин, крім порушення прохідності жовчних проток через наявність в них каміння, відзначаються звуження просвіту (стенози і стриктури) проток ятрогенного походження: після жовчно-печінкових хірургічних втручань, а також застосування лікарських засобів (наприклад, стероїдів або цитостатиків).

Крім того, причини абсцесу печінки можуть бути пов'язані з інвазією паразитів (аскарид, ехінококів або дизентерійної амеби). Зокрема, при ураженні печінки дизентерійної амебою (Entamaeba histolytica) розвивається амебний абсцес печінки (код за МКХ-10 - A06.4) або позакишковий дизентерійний амебіаз печінки. Зараження відбувається фекально-оральним шляхом в ендемічних регіонах (тропіки та субтропіки). Амеби вторгаються в слизову оболонку кишечника і можуть отримати доступ до системи ворітної вени і далі проникають в тканину печінки, де трансформуються в форму трофоізотов і закупорюють печінкові капіляри. В результаті некрозу позбавлених харчування гепатоцитів утворюється хронічний абсцес печінки.

Встановлено, що амебний абсцес печінки може виникнути і без попередньої історії амебного коліту і дизентерії, тобто інфекція здатна проявитися через місяці і навіть роки після амебної інвазії.

Набагато рідше діагностується абсцес печінки грибкової етіології (кандида, аспергілли), який розвивається після хіміотерапії злоякісних новоутворень в органах черевної порожнини або лейкемії - у пацієнтів з різко ослабленим імунітетом.

Осередок гнійного запалення печінкової паренхіми частіше буває солітарні (одиночним), але при деяких патологіях - в разі утворення в печінці конкрементів, при холангіогенном походження вогнища інфекції, при позакишкові амебіазі - можуть виникати множинні абсцеси печінки.

[9], [10], [11], [12]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку печінкових абсцесів включають цукровий діабет, цироз печінки, важкі захворювання підшлункової залози, трансплантацію печінки, ракові пухлини, імунодефіцит, вік старше 70 років.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми абсцесу печінки

Клінічні симптоми абсцесу печінки неспецифічні і схожі з іншими гепатобіліарної запальними процесами та інфекціями. Як правило, перші ознаки гнійного абсцесу в печінці включають Пірекс (лихоманку з температурою вище + 38,5 ° С з ознобом і рясним потовиділенням ночами), млявість і загальне нездужання, дискомфорт і періодичні болі в правому верхньому квадранті живота (біль стає сильнішою при натисканні), землистий колір обличчя. Також спостерігаються нудота і блювота, повна втрата апетиту і маси тіла, значне збільшення розміру печінки (часто з вип'ячуємо в область правого підребер'я).

Рідше бувають такі симптоми, як кашель, задишка або гикавка, що виникають із-за роздратування діафрагми увеченной печінкою; іррадіація болю в праве плече і спину; жовтий відтінок шкіри і склер (коли розвиваються холангіогенном абсцеси печінки).

Практичні такі ж симптоми може мати амебний абсцес печінки, але буває, що єдиною скаргою є або підвищення температури (до + 38 ° С), або болі з правого боку живота.

[21]

Ускладнення і наслідки

Якщо вчасно не вжити відповідних медичних заходів, наслідки гнійного абсцесу печінки неминуче приведуть до смертельного результату в результаті наступних ускладнень.

А ускладнення у даній патології численні і дуже небезпечні. В першу чергу, це розрив порожнини абсцесу з вилиттям некротичних мас в плевральну або перитонеальную порожнини. Результатом стає емпієма плеври або перитоніт з загрозою розвитку сепсису. Прово гною і скупчення його в поглибленні, розташованому під куполом діафрагми, призводить до так званого субдіафрагмальний абсцесу. А потрапляння серозно-гнійного вмісту перфорованого абсцесу лівої частки печінки в навколосерцевої сумку здатне викликати запалення зовнішньої оболонки серця (перикардит), а також ексудативний перикардит і перикардіальну тампонаду.

Крім того, ускладнення абсцесів печінки проявляються підвищеним тиском в системі ворітної печінкової вени (що може обернутися кровотечею); скупченням рідини в черевній порожнині (асцитом); септичній емболією легеневої артерії; абсцесом тканин головного мозку.

Амебний абсцес печінки також може через діафрагму прорватися в плевральну порожнину і легені, що нерідко призводить до появи фістул.

[22], [23], [24]

Діагностика абсцесу печінки

Діагностика абсцесу печінки починається з анамнезу та пальпаторного обстеження органів черевної порожнини. Обов'язково потрібні лабораторні дослідження, для чого беруться аналізи: загальний і біохімічний аналіз крові (в тому числі, на білірубін і лужну фосфатазу), бакпосев крові, аналіз сечі.

При підозрі на позакишкові амебіаз (якщо з'ясовується, що пацієнт був в ендемічних регіонах) необхідно дослідження калу на цисти або трофозоїти дизентерійної амеби, а також поведінку серологічних тестів. А для визначення виду бактерій проводять чрескожную пункційну аспірацію гнійного ексудату.

Сьогодні інструментальна діагностика розширює можливості медицини, і крім звичайного рентгена черевної порожнини застосовують холангиографию (рентген жовчних проток з контрастним препаратом) і спленопортографію (рентген судин печінки), УЗД і КТ.

Головні УЗД ознаки абсцесу печінки - наявність в тканинах органу різних за обсягом гіпоехогенних структур з низьким коефіцієнтом загасання ультразвукового сигналу.

Контрастування при дослідженні дозволяє точніше визначити характер утворень, встановити їх розмір і наявність внутрішніх перегородок. Це важливо, тому що при невеликих абсцесах (до 3 см) з перегородками всередині гнійної порожнини дренаж не рекомендується.

[25], [26], [27], [28],

Диференціальна діагностика

Значні труднощі викликає диференціальна діагностика абсцесів печінки. По-перше, складно чітко диференціювати амебні абсцеси в печінці від піогенними. А гнійні абсцеси слід відрізнити від кісти печінки, плевриту з гнійними капсулами, субдіафрагмальний абсцесу, холециститу, печінковоклітинного раку або метастазів в печінці.

Лікування абсцесу печінки

Лікарі попереджають, що при абсцесах печінки неприпустимі ні гомеопатія, ні народне лікування, ні спроби використовувати лікування травами.

В даний час стандартом є лікування абсцесів печінки малоінвазійними методами в поєднанні з цілеспрямованою антимікробною терапією.

Для виведення гнійного вмісту з порожнини здійснюється контрольоване УЗД або КТ пункційне дренування абсцесу печінки. Установку дренажних катетерів через шкіру проводять всім пацієнтам або відразу після початкової аспірації під час діагностики, або протягом 24 годин з моменту загострення. Тривалість розміщення катетерів, за якими виходить гній, може коливатися від трьох днів до тижня, що залежить від результатів повторної візуалізації абсцесу і клінічного стану хворих. З аспірованого вмісту абсцесу висіваються збудники запалення. Під час розміщення катетера існує ризик поширення гною з абсцесу з подальшими бактериемией і сепсисом.

Одночасно призначаються ліки - антибіотики Амоксиклав (Аугментин, Аугментин), Кліндаміцин (Кліміцін, Клеоцін, Далацин Ц), Цефтриаксон і ін. Препарати вводяться в вену: Амоксиклав - по 1000 мг через кожні 8 годин; Кліндаміцин - по 250-300 мг до 4-х разів на добу; Цефтриаксон - по 50 мг на кожний кілограм маси тіла. Побічні ефекти зазначених антибіотиків можуть проявлятися нудотою і діареєю, кропив'янку, підвищенням активності печінкових трансаміназ і рівня лужної фосфатази (особливо у літніх хворих).

Застосовувані для лікування амебного абсцесу печінки антипротозойні ліки включають Метронідазол, Тинідазол та Ділоксанід. Метронідазол діє безпосередньо на трофозоїти Е. Histolytica. Навіть одноразовий пероральний прийом цих ліків (2,5 г) і одночасне пункційне дренування абсцесу печінки дає позитивний ефект. Найчастіше Метронідазол застосовують парентерально - у вигляді тривалих інфузій по 0,5-1 г 4 рази на добу. Серед побічних дій відзначаються шлунково-кишкові симптоми, головний біль, наліт на язиці, сухість і присмак металу в роті; іноді спостерігаються запаморочення, атаксія і парестезії, порушення сечовипускання, а також алергічні реакції.

Лікування абсцесу печінки грибкової етіології проводиться протигрибковим антибіотиком Амфотерицин В (вводиться внутрішньовенно крапельно, дозування розраховується за вагою тіла).

Оперативне лікування абсцесу печінки необхідно при відсутності ефект консервативної терапії. І, як правило, операція буває потрібна, коли абсцес ускладнений. Втручання може проводитися відкритим способом або лапароскопічним і може включати або відкрите дренування порожнини абсцесу, або резекцію (висічення) вогнища запалення і уражених тканин.

Допомагає полегшити перебіг хвороби дієта при абсцесі печінки, зокрема, дуже підходить дієта №5 за Певзнером.

Профілактика

З огляду на етіологію і патогенез абсцесів печінки, їх профілактика полягає у своєчасному лікуванні гепатобіліарних і шлунково-кишкових захворювань, а також в дотриманні правил гігієни.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Прогноз

Прогноз результату абсцесу печінки, за даними ВООЗ, за останні 30 років набагато покращився. Якщо в середині минулого століття смертність пацієнтів, у яких розвивався гнійний абсцес печінки, становила 60-80%, то на сьогоднішній день - за умови своєчасної ідентифікації захворювання і адекватної медичної допомоги - летальність коливається від 5 до 30%.

[37], [38], [39]