Гіпогалактія

Homo sapiens належить до класу ссавців, і коли народжується дитина, вона переходить з внутрішньоутробної гематотрофії на лактотрофію - харчування материнським молоком (від лат. lactis - молоко). Гіпогалактія - це просто брак молока (від грец. gala - молоко) у матері, що годує грудьми, тобто зниження лактації або секреція грудного молока в добових обсягах, які не повністю задовольняють потреби її дитини в харчуванні.

Цей термін, а також термін «олігогалактія» (від грецького oligos – мало та gala – молоко), використовується лише після того, як «прийде» материнське молоко, що зазвичай відбувається приблизно через 30-40 годин після народження доношеної дитини. Вироблення молока може початися пізніше, ніж зазвичай (протягом перших 72 годин після пологів), але після цього воно виробляється в достатній кількості, і в таких випадках визначається затримка лактогенезу (спостерігається у третини жінок, які годують грудьми). [ 1 ]

Епідеміологія

За деякими даними, первинна лактаційна недостатність зустрічається майже у 5% жінок, незважаючи на достатню кількість годувань та правильну техніку годування.

А на відсутність молока через 2-3 тижні після народження дитини скаржаться щонайменше 15% здорових матерів, які народили свого первістка, причому у 80-85% випадків гіпогалактія є вторинною.

Причини гіпогалактії

Фахівці визначили основні причини гіполактії як:

• Складний післяпологовий період;
• Гіпоплазія молочних залоз (відсутність залозистої тканини, що виробляє молоко, хоча розмір грудей може бути значним);
• Дифузні зміни молочних залоз та інші форми маститу;
• Затримка фрагментів плаценти в матці після пологів;
• Вроджена або медикаментозна гіпопролактинемія – дефіцит гормону пролактину, який забезпечує вироблення молока;
• Пологи, ускладнені масивною кровотечею з розвитком синдрому Шихана - післяпологова гіпофізарна недостатність та зниження вироблення пролактину;
• Недостатній рівень ключового гормону при грудному вигодовуванні – окситоцину;
• Пригнічення рефлексу викидання молока – рефлексу викидання молока – негативними емоціями, болем, стресом.

Гіпогалактія також може бути пов'язана з проблемами лакто- або галактопоезу - аутокринного підтримки вже встановленої лактації. І тут найважливішу роль відіграє виділення молока з грудей (ступінь її спорожнення), тобто висмоктування його дитиною. Зменшення кількості молока на цьому етапі може бути результатом:

• Недостатньо часте годування дитини (не на вимогу, а «за розкладом») або неправильна техніка годування;
• Нездатність дитини ефективно смоктати, особливо якщо дитина народилася недоношеною або має низьку вагу при народженні;
• Нехтування зціджуванням залишків молока, для отримання додаткової інформації див. Зціджування грудного молока: чому і як це робиться?
• Застій у грудях – лактостаз, що призводить до лактаційного маститу.

Фактори ризику

Фактори ризику недостатнього виділення грудного молока включають:

• Вік матері, яка годує грудьми, становить 36-40 років або більше;
• Доброякісні пухлини матки та яєчників;
• Гестоз (пізній токсикоз) під час вагітності;
• Кесарів розтин;
• Недостатнє та/або неправильне харчування матері, що годує грудьми;
• Закупорка проток молочних залоз;
• Ускладнення правильного захоплення грудей новонародженим через втягнуті соски;
• Стрес, депресія після пологів (якій страждають майже 20% породіль), невротичні розлади;
• Хірургічне втручання або травма молочної залози (з можливим порушенням роботи молочних проток);
• Тривале застосування кортикостероїдів, діуретиків, адреноміметиків, гормональних контрацептивів, замісної гормональної терапії гестагенами;
• Діабет;
• Ожиріння;
• Психосоціальні фактори;
• Шкідливі звички.

А ризик дефіциту пролактину підвищується при: дисфункції яєчників, гіпотиреозі, проблемах з наднирковими залозами та гіпоталамо-гіпофізарною системою, а також деяких аутоімунних захворюваннях.

Патогенез

Як біохімічно, так і фізіологічно, адекватне грудне вигодовування залежить від лактації, складного процесу вироблення грудного молока.

У деяких випадках патогенез його недостатнього вироблення зумовлений зниженням секреції відповідних гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи: пролактину та окситоцину. Біосинтез пролактину відбувається у спеціалізованих лактотрофних клітинах передньої частки гіпофіза під впливом високого рівня естрогенів, а під час вагітності кількість цих клітин і самого гіпофіза збільшується.

Крім того, під час вагітності пролактин синтезується клітинами децидуального шару плаценти завдяки плацентарному лактогену, гормону, що виділяється з другого місяця вагітності, і пролактин бере участь у дозріванні молочних залоз до пологів. Після пологів рівень пролактину залишається високим лише доти, доки триває грудне вигодовування. Смоктання запускає механізм, який дозволяє секретувати пролактин і, отже, виробляти молоко. Якщо грудне вигодовування переривчасте, пролактин знижується до вихідного рівня протягом двох тижнів.

Окситоцин виробляється великими нейроендокринними клітинами в ядрах гіпоталамуса та транспортується до задньої частки гіпофіза, де накопичується, а потім виділяється в кров. Під час лактації окситоцин, що потрапляє в кров, відіграє важливу роль: він викликає скорочення міоепітеліальних клітин, що оточують альвеоли молочної залози, що призводить до виділення молока з грудей. Стрес (підвищений рівень кортизолу в крові) та медичні втручання під час пологів можуть зменшити виділення окситоцину, негативно впливаючи на початок грудного вигодовування.

Головне в механізмі зниження лактації при недостатньо частому годуванні дитини – відсутність необхідного рівня стимуляції сосків для прояву так званого рефлексу викидання молока. Його суть полягає в тому, що смоктання активує сенсорні нервові закінчення в соску та його ареолі, що виникають внаслідок цього аферентні сигнали передаються до гіпоталамуса, що призводить до викиду окситоцину в кров. А цей гормон, як зазначалося вище, «змушує» м’язові клітини молочної залози скорочуватися та «виштовхувати» молоко з альвеолярного просвіту в протоки.

Якщо частина плаценти затримується, спостерігається підвищення рівня гормону прогестерону, що пригнічує лактацію.

Нездатність дитини ефективно смоктати через недоношеність пов'язана з неповним функціональним дозріванням та практичною відсутністю смоктального рефлексу; у дитини, народженої в термін, проблеми з годуванням можуть бути зумовлені вродженими дефектами щелепно-лицьової порожнини (розщелина піднебіння) або анкілоглосією - короткою вуздечкою.

Симптоми гіпогалактії

Педіатри визнають достовірними ознаками гіпогалактії:

• Втрата ваги новонародженими на ˃7-10% від початкової ваги при народженні (за умови належного годування новонароджені повинні відновити свою вагу при народженні протягом двох тижнів);
• Недостатній та нерегулярний набір ваги дитини – менше 500 г на місяць або до 125 г на тиждень (тоді як набір ваги доношеної дитини протягом першого місяця становить 600 г, а протягом кожного місяця перших шести місяців життя – до 800 г);
• Зменшення кількості сечовипускань та дефекацій (у 3-5-денному віці дитина може мочитися до 5 разів та випорожнюватися до 4 разів на день, до тижневого віку має бути 4-6 сечовипускань та 3-6 дефекацій на день);
• Незначна кількість сечі, при цьому сеча має насичений жовтий колір та різкий запах;
• При нечастому випорожненні консистенція калу щільна.

Окрім недостатньої ваги, млявості та частого плачу, ознаки голодування дитини при гіпогалактії у матері складаються з блідості шкіри та втрати тургору тканин, незначної кількості підшкірної клітковини на тулубі та животі (зі зменшенням шкірних складок на рівні пупка), зниження коефіцієнта ваги-зростання (співвідношення маси тіла в грамах до довжини тіла в см), а також індексу вгодованості (співвідношення окружності плеча, стегна та гомілки).

У матері, що годує грудьми, симптоми зниженої секреції грудного молока включають недостатнє набухання молочних залоз (що свідчить про «підйом молока») та відсутність молока в грудях під час зціджування після годування.

Стадії

Ступені гіпогалактії визначаються у відсотках від добової потреби дитини: при нестачі молока менше 25% від потреби - I ступінь (легкий); від 25 до 50% - II ступінь (помірний); від 50 до 75% - III ступінь (середній); понад 75% - IV ступінь (важкий).

Форми

Розрізняють такі типи гіпогалактії, як:

• Рання гіпогалактія, коли недостатнє вироблення грудного молока відзначається з моменту народження протягом першого десятиліття;
• Пізня гіпогалактія (розвивається пізніше в житті);
• Первинна гіпогалактія, що спостерігається у жінок з певними захворюваннями, нейроендокринними патологіями або анатомічними проблемами (недостатня кількість залозистої тканини в молочних залозах); після попередніх операцій на грудях; при затримці фрагмента плаценти або після важких пологів з масивною кровотечею;
• Вторинна гіпогалактія, до причинних факторів якої належать затримка годування немовляти грудьми після пологів, неправильний режим годування, неповне спорожнення молочних залоз залишками молока, невиправдане годування дитячою сумішшю з пляшечки тощо;
• Минуща або тимчасова гіпогалактія із затримкою початку лактогенезу може бути зумовлена спекотною погодою, застудою та іншими недугами жінки, що годує грудьми (з лихоманкою), змінами її психоемоційного стану, втомою, частим недосипанням. Вона характерна для жінок, що годують грудьми, з ожирінням, інсулінозалежним діабетом та тривалим лікуванням кортикостероїдами.

Лактація може зменшуватися з ростом дитини, і підтримка необхідної кількості молока в міру дорослішання дитини може бути проблематичною. Немовляті зазвичай потрібно близько 150 мл/кг на день, а немовляті вагою 3,5 кг потрібно 525 мл молока на день, а немовляті вагою 6-8 кг потрібно 900-1200 мл.

Слід враховувати, що на 3, 7 та 12 місяцях лактації виникають так звані кризи голоду: дитині потрібно більше молока через її зростаючу рухливість та підвищені потреби в поживних речовинах у періоди найінтенсивнішого росту.

Ускладнення і наслідки

Гіпогалактія у матері у дітей призводить до зневоднення та білково-енергетичної недостатності – гіпотрофії новонародженого – з можливим порушенням росту та розвитку.

Також ускладнення та наслідки недостатнього споживання материнського молока можуть проявлятися у зниженні комплексного імунного захисту та підвищеній сприйнятливості до інфекційних захворювань, насамперед вірусних респіраторних захворювань.

У матерів з олігогалактією під час грудного вигодовування дитина намагається енергійніше смоктати, що в поєднанні зі збільшенням часу годування призводить до подразнення шкіри сосків – з мацерацією, розтріскуванням та запаленням.

Діагностика гіпогалактії

Як зазначають фахівці, нерідко жінки переконуються, що їм не вистачає молока через неспокійну поведінку та частий плач немовляти. А для виявлення гіпогалактії проводиться діагностика, яка починається зі збору анамнезу.

Педіатр оглядає дитину, перевіряє показники її маси тіла, зі слів матері фіксує інтенсивність та характер сечовипускання та дефекації.

Для перевірки недостатньої лактації проводять контрольні годування: зважування дитини до та після нього, перевірка правильності прикладання до грудей, захоплення дитиною соска, інтенсивності смоктання та його тривалості.

Будь-які зміни в грудях під час вагітності та після пологів обговорюються з матір'ю. Також беруть аналізи крові на рівень пролактину, естрадіолу та прогестерону.

Інструментальна діагностика обмежується ультразвуковим дослідженням молочних залоз. За підозри на ураження гіпофіза може бути проведено КТ та МРТ головного мозку. Однак у більшості випадків для підтвердження діагнозу достатньо ретельного збору анамнезу та контрольних вимірювань.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика таких станів, як лактостаз, повна відсутність секреції грудного молока у матері - агалактія та гіпогалактія, затримка початку лактації, а також гіпогалактія та лактаційна криза, тобто тимчасове зниження вироблення грудного молока внаслідок післяпологових гормональних змін в організмі матері.

Можливо, знадобиться консультація інших спеціалістів (мамолога, гінеколога, ендокринолога).

Лікування гіпогалактії

Щоб виправити ситуацію зі зниженим виділенням грудного молока, перш за все необхідно дотримуватися принципів успішного грудного вигодовування та внести корективи в його техніку.

Наприклад, оптимальним методом є прикладання дитини до обох грудей, коли вони повністю спорожніють, щоб стимулювати лактацію, а також запобігти появі тріщин на сосках. Годування однією груддю не повинно тривати довше 15 хвилин, поки вона повністю не спорожніє, а потім – якщо дитині потрібно більше молока – продовжуйте годування іншою груддю. Наступне годування слід починати з цієї груди.

Детальний опис у матеріалах:

• Грудне вигодовування
• Недостатнє виділення молока: як збільшити лактацію?

Основні методи лікування гіпогалактії:

• Зціджування грудного молока
• Масаж грудей для лактації
• Масаж грудей

У публікації перелічені найпоширеніші ліки – препарати, що посилюють лактацію

Завдання материнського організму — підтримувати вироблення молока з необхідним для дитини якісним складом, і вирішується воно шляхом збільшення надходження енергії та поживних речовин з їжі. Тому особливу увагу слід приділяти харчуванню та дієті при гіпогалактії, читайте далі:

• Дієта при лактації
• Що можна їсти мамі, яка годує грудьми?

Середньостатистична мати, що годує грудьми, виробляє 850 мл грудного молока на день, і їй потрібно споживати достатньо їжі, щоб покрити всі компоненти, що виділяються з молоком. Під час лактації добова норма споживання калорій повинна становити не менше 2200-2500 ккал. Рекомендовані експертами ВООЗ добові норми вітамінів становлять: вітамін А - 1,2 мг; вітамін С - 100 мг; вітамін D - 12,5 мкг; вітамін Е - 11 мкг; рибофлавін (вітамін В2) - 1,8 мг; піридоксин (вітамін В6) - 2,5 мг; фолієва кислота (вітамін В9) - 0,5 мг; нікотинова кислота при гіпогалактії (ніацин, нікотинамід, вітамін В3 або РР) - 18-20 мг. Ніацин необхідний для коферментних систем, які беруть участь у синтезі жирних кислот і стероїдів (включаючи холестерин). Дефіцит ніацину зустрічається рідко, оскільки добову потребу зазвичай можна задовольнити за рахунок вживання м'яса, зернових та молочних продуктів. Якщо раціон жінки, що годує грудьми, забезпечує достатню кількість цього вітаміну, прийом ніацину не потрібен.

Для збільшення кількості грудного молока використовуються трави з «молочним» ефектом (у вигляді відварів), зокрема: пажитник, фенхель, аніс, люцерна, козлятник (галега), вербена, розторопша, кропива, овес (зерна), листя червоної малини, крес-салат (салатний). Однак слід враховувати побічні ефекти багатьох рослинних засобів. Наприклад, насіння пажитника може викликати гіпоглікемію, підвищення артеріального тиску та діарею; галега - зниження артеріального тиску та рівня цукру в крові; розторопша - алергічні реакції та розлад кишечника.

На думку експертів, догодовування сумішшю або донорським молоком слід давати лише за медичної необхідності (коли всі спроби збільшити секрецію грудного молока виявилися невдалими), а показання до догодовування включають вищезазначені ознаки голодування у немовляти, а також коли низька лактація зумовлена такими факторами, як недостатня кількість залозистої тканини в молочних залозах тощо.

Читайте більше у публікаціях:

• Молочна суміш для новонароджених
• Дитяча суміш

Профілактика

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, профілактика порушень грудного вигодовування передбачає спостереження за вагітною жінкою акушером-гінекологом для запобігання ускладненням вагітності та пологів і своєчасне лікування супутніх захворювань.

Під час виношування дитини майбутнім мамам (особливо якщо в родині очікується первісток) слід пройти пренатальне навчання з грудного вигодовування, включаючи навчання батьків методам профілактики гіпогалактії, одним з яких є вільний графік годування: час годування немовляти має залежати від його харчових потреб, у тому числі вночі.

Прогноз

Раннє прикладання дитини до грудей, забезпечення цілодобового співіснування матері та дитини, встановлення режиму годування на вимогу, а також адекватна медична допомога у разі зниження секреції грудного молока забезпечують сприятливий прогноз при більшості форм вторинної гіпогалактії.