Деменція при хворобі Альцгеймера

Первинна дегенеративна деменція типу Альцгеймера, або деменція при хворобі Альцгеймера - найбільш поширена форма первинних дегенеративних деменцій пізнього віку з поступовим початком в пресенільного або старечому віці, неухильним прогресуванням розладів пам'яті, вищих кіркових функцій аж до тотального розпаду інтелекту і психічної діяльності загалом, а також характерним комплексом нейропатологіческіх ознак.

Приклади формулювання діагнозу з урахуванням МКБ-10

Хвороба Альцгеймера з пізнім початком (сенільний деменція типу Альцгеймера) з іншими симптомами, переважно маячними; стадія помірною деменції.

Хвороба Альцгеймера з раннім початком (пресенільна деменція типу Альцгеймера) без додаткових симптомів; стадія важкої деменції.

Хвороба Альцгеймера змішаного типу (з наявністю ознак судинної деменції) з іншими симптомами, переважно депресивними; стадія м'якої (легкої) деменції.

[1], [2], [3],

Епідеміологія деменції при хворобі Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера - найчастіша причина деменції в похилому і старечому віці. За даними міжнародних досліджень, поширеність хвороби Альцгеймера після 60 років подвоюється з кожним п'ятиріччям, досягаючи 4% у віці 75, 16% - в 85 і 32% - в 90 років і старше. За даними виконаного в Москві епідеміологічного дослідження психічного здоров'я населення похилого віку, хворобою Альцгеймера страждає 4,5% населення у віці 60 років і старше, причому вікові показники захворюваності зростають у міру збільшення віку обстежених (у віковій групі 60-69 років поширеність захворювання становила 0, 6%, у віці 70-79 років - до 3,6% і у віці 80 років і старше - 15%). Показники поширеності хвороби Альцгеймера серед літніх жінок істотно вище в порівнянні з чоловіками того ж віку.

Хвороба Альцгеймера - найчастіша причина деменції в західній півкулі, на її частку припадає понад 50% її випадків. Поширеність хвороби Альцгеймера збільшується з віком. У жінок захворювання зустрічається частіше, ніж у чоловіків. У США понад 4 мільйони хворих з хвороб Альцгеймера. Щорічні прямі або непрямі витрати, пов'язані із захворюванням, досягають 90 мільярдів доларів.

Поширеність хвороби Альцгеймера серед осіб у віці 65,75 та 85 років становить відповідно 5, 15 і 50%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини деменції при хворобі Альцгеймера

Генетично обумовлені ( «сімейні») форми хвороби Альцгеймера складають не більше 10% випадків захворювання. Виявлено три гена, відповідальні за їх розвиток. На хромосомі 21 розташований ген амилоидного попередника: на хромосомі 14 - пресенілін-1 і на хромосомі 1 - пресенілін-2.

Мутації в гені амілоїдного попередника відповідальні за 3-5% випадків всіх пресенільних сімейних форм хвороби Альцгеймера (спадкування відбувається за аутосомно-домінантним типом), мутації в гені пресеніліна-1 виявляються в 60-70% (для мутацій в цьому гені характерна повна пенетрантність, захворювання обов'язково проявляється у віці від 30 до 50 років). Мутації в гені пресеніліна-2 виявляються надзвичайно рідко і вони обумовлюють розвиток як ранніх, так і пізніх сімейних форм хвороби (для них характерна неповна пенетрантність).

Роль мутацій або поліморфізмів генів пресенілін при розвитку спорадичних випадків пізньої хвороби Альцгеймера (сенільний деменції типу Альцгеймера) поки залишається недостатньо з'ясованою. Виявлений нещодавно є4-ізоморфний варіант гена аполілопротеіна Е в даний час вважають основним генетичним фактором ризику розвитку пізньої хвороби Альцгеймера.

Виконані до теперішнього часу численні нейрогистологічних і нейрохимические дослідження дозволили встановити кілька каскадів біологічних подій, що відбуваються на клітинному рівні, які, ймовірно, залучені в патогенез захворювання: порушення процесів перетворення бета-амілоїду і фосфорилювання т-білка. Зміни в метаболізмі глюкози, ексайтотоксічность і активація процесів перекнсного окислення ліпідів. Висловлено припущення, що кожен з таких каскадів патологічних подій або їх сукупність можуть в кінцевому підсумку призвести до структурних змін, які лежать в основі дегенерації нейронів і супроводжуються розвитком деменції. 

Деменція при хворобі Альцгеймера - Що відбувається?

[12], [13], [14], [15], [16]

Ознаки деменції при хворобі Альцгеймера

Відповідно до діагностичних рекомендацій, розроблених міжнародними експертними групами, і відповідно до затвердженої ВООЗ МКБ-10 прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймера заснований на присутності кількох облігатних ознак.

Облігатні прижиттєві діагностичні ознаки хвороби Альцгеймера:

• Синдром деменції.
• Множинний дефіцит пізнавальних (когнітивних) функцій - поєднання розладів пам'яті (погіршення запам'ятовування нової та / або відтворення раніше засвоєної інформації) і ознак, по крайней мере, одного з - наступних когнітивних порушень:
  • афазії (порушення мовної функції);
  • апраксии (порушення здатності до виконання рухової активності, незважаючи на збереженій рухові функції);
  • агнозии (неможливість розпізнавати або ідентифікувати об'єкти, незважаючи на сохранное чуттєве сприйняття);
  • порушення власне інтелектуальної діяльності (її планування і програмування, абстрагування, встановлення причинно-наслідкових зв'язків та ін.). 
• Зниження соціальної або професійної адаптації хворого в порівнянні з її колишнім рівнем внаслідок порушення пам'яті і когнітивних функцій.
• Малопомітне початок і неухильне прогресування захворювання.
• При клінічному дослідженні необхідно виключити інші захворювання ЦНС (наприклад, захворювання судин головного мозку, хвороба Паркінсона або Піка, хорею Гентингтона, субдуральну гематому, гідроцефалію та ін.) Або інші захворювання, які можуть викликати синдром деменції (наприклад, гіпотиреоз, недостатність вітаміну В12, або фолієвої кислоти, гіперкальціємія, нейросифіліс, ВІЛ-інфекція, важка органна патологія та ін.), а також інтоксикацію, в тому числі медикаментозну.
• Ознаки перерахованих вище когнітивних порушень повинні виявлятися поза станів потьмарення свідомості.
• Алергія відомості і дані клінічного дослідження виключають зв'язок розладів когнітивних функцій з будь-яким іншим психічним захворюванням (наприклад, з депресією, на шизофренію, розумовою відсталістю та ін.).

Застосування перерахованих діагностичних критеріїв дозволило підвищити точність прижиттєвої клінічної діагностики хвороби Альцгеймера до 90-95%, однак достовірне підтвердження діагнозу можливо тільки за допомогою даних нейроморфологіческіх (як правило, посмертного) дослідження головного мозку.

Необхідно підкреслити, що достовірна об'єктивна інформація про розвиток захворювання грає часто значно важливішу роль в порівнянні з численними лабораторними і / або інструментальними методами дослідження. Однак жодне з прижиттєвих параклінічних досліджень, в тому числі і дані КТ / МРТ-дослідження, не володіє високою специфічністю і безсумнівною діагностичної значимістю.

Нейроморфолог хвороби Альцгеймера до теперішнього часу вивчена детально.

Типові морфологічні ознаки хвороби Альцгеймера:

• атрофія речовини головного мозку;
• втрата нейронів і синапсів;
• граууловікукальна дегенерація; 
• гліозу;
• наявність сенильних (нейрітіческіе) бляшок і нейрофібрилярних клубків;
• амілоїдна ангіопатія.

Однак тільки сенільні бляшки і нейрофібрилярних клубки розглядають як ключові нейроморфологіческіх ознаки, що мають діагностичне значення.

Скарги самого хворого або його родичів на порушення пам'яті та інших інтелектуальних функцій, а також дані про очевидну дезадаптації хворого в професійній діяльності та / або у повсякденному житті повинні змусити лікаря виконати ряд послідовних дій для з'ясування їх можливої природи.

Тільки сукупність достовірних анамнестичних даних, особливості клінічної картини хвороби, динамічне спостереження за її перебігом при виключенні інших можливих причин деменції клінічними і параклінічні методами [загальносоматичні, неврологічне, лабораторне та нейроінтраскопіческое (КТ / МРТ) обстеження] дозволяють поставити прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймера.

Питання, які лікар повинен задати родичу або іншому лицю, яка добре знає хворого, стосуються перш за все порушень у хворого різних когнінітівних функцій, в першу чергу пам'яті, язика, орієнтування, листи, рахунки і власне інтелектуальних функцій, а також виконання звичних видів професійної та повсякденної діяльності та ін.

Порушення функціональної активності хворих

Порушення в інструментальних видах діяльності:

• професійна діяльність;
• фінанси;
• ведення господарства;
• поводження з кореспонденцією;
• самостійні подорожі (поїздки);
• використання побутової техніки;
• хобі (гра в карти, шахи та ін.).

Порушення в самообслуговуванні:

• вибір відповідного одягу і прикрас;
• надягання одягу;
• гігієнічні процедури (туалет, зачіска, гоління і ін.).

При расспросе лиця, добре знає хворого, слід також звернути увагу на виявлення ознак психопатологічних і поведінкових розладів, які супроводжують деменцію на тому чи іншому етапі її розвитку. З'ясовувати інформацію про наявність тих чи інших проявів хвороби слід за відсутності хворого, так як родичі можуть приховувати цю інформацію через побоювання заподіяти хворому психологічну травму.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Психопатологічні та поведінкові розлади при хворобі Альцгеймера

Психопатологічні розлади:

• афективні розлади (частіше депресивні);
• галюцинації та марення:
• тривога і страхи;
• стан амнестической сплутаності.

Поведінкові порушення:

• аспонтанность;
• неохайність;
• агресивність;
• розгальмування потягів;
• збудливість; блукання;
• порушення ритму «сон-неспання».

Отримана інформація та дані первинного обстеження хворого дозволяють провести первинну диференціацію синдрому деменції - розмежування між деменцією до депресивної псевдодеменцией, а також між деменцією і розладом свідомості, що дає можливість правильно спланувати подальшу тактику ведення хворого. За відповідності анамнестичних даних і клінічної картини діагностичним ознаками депресії хворого необхідно направити на консультацію до психіатра для уточнення діагнозу і призначення антидепресантів. При підозрі на сплутаність свідомості або делірій хворого необхідно в екстреному порядку госпіталізувати для виявлення можливої причини розладу свідомості (можливі інтоксикація, в тому числі медикаментозна, гостре або загострення хронічного соматичного захворювання, субарахноїдальний крововилив та ін.) І надання невідкладної медичної допомоги.

Після виключення порушення свідомості або депресії слід провести більш детальну оцінку когнітивних здібностей хворого - виконати кілька простих нейропсихологічних тестів (наприклад, провести оцінку психічного стану за шкалою MMSE і тест малювання годин, що дозволяє виявити порушення оптико-просторової діяльності, - одне з найбільш характерних і ранніх проявів синдрому деменції типу Альцгеймера). Детальний нейропсихологічне обстеження необхідно, як правило, тільки на ранній стадії захворювання, коли необхідно відмежувати хвороба Альцгеймера від незначного (м'якого) зниження когнітивних функцій або пов'язаної зі старінням забудькуватості.

На початковому діагностичному етапі необхідно також провести загальноприйняте физикальное і неврологічне обстеження і виконати необхідний мінімум лабораторних тестів: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (глюкоза, електроліти, креатинін і сечовина, білірубін і трансамінази), визначити рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти, гормонів щитовидної залози, швидкість осідання еритроцитів, провести дослідження для діагностики сифілісу, інфекції вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

При неврологічному обстеженні хворих на стадії м'якої і навіть помірною деменції зазвичай не виявляють патологічних неврологічних ознак. На стадії помірно важкій і важкій деменції виявляють рефлекси орального автоматизму, деякі симптоми синдрому паркінсонізму (амимия, шаркающая хода), гіперкінези і ін.

Якщо після завершення діагностичного обстеження та виконання повторної оцінки когнітивних функцій залишається підозра на хворобу Альцгеймера, хворого бажано направити на консультацію до фахівців в області психо- і нейрогеріатрії.

Інструментальна діагностика

З інструментальних методів для діагностики хвороби Альцгеймера найбільш широко використовують КТ і МРТ. Вони входять в діагностичний стандарт при обстеженні хворих, що страждають деменцією, так як дозволяють виявити захворювання або пошкодження головного мозку, які можуть бути причиною її розвитку.

До діагностичних КТ / МРТ-ознаками, що підтверджує діагноз деменції типу Альцгеймера, відносять диффузную (лобно-скронево-тім'яну або на ранніх етапах - скронево-тім'яну) атрофію (зменшення обсягу) речовини головного мозку. При сенільний деменції, типу Альцгеймера також виявляють ураження білої речовини головного мозку в перивентрикулярной зоні і області напівовальним центрів.

Діагностично значущі лінійні КТ / МРТ-ознаки, що дозволяють відмежувати хвороба Альцгеймера від вікових змін:

• збільшене в порівнянні з віковою нормою межкрючковое відстань; розширення перігіппокампальних щілин;
• зменшення обсягу гіпокампу - один з ранніх діагностичних ознак хвороби Альцгеймера.
• Найбільш діагностично значущі функціональні характеристики мозкових структур при хворобі Альцгеймера:
• білатерально зменшення кровотоку в скронево-тім'яних відділах кори за даними емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ): атрофія скроневих часток і зменшення кровотоку в скронево-тім'яних відділах кори за даними КТ та ОФЕКТ.

Деменція при хворобі Альцгеймера - Діагностика

Класифікація

Сучасна класифікація хвороби Альцгеймера заснована на віковому принципі.

• Хвороба Альцгеймера з раннім (до 65 років) початком (тип 2 хвороби Альцгеймера, пресенільна деменція альцгеймеравского типу). Ця форма відповідає класичній хвороби Альцгеймера, і в літературі її іноді позначають як «чиста» хвороба Альцгеймера.
• Хвороба Альцгеймера з пізнім (після 65 років) початком (тип 1 хвороби Альцгеймера, сенільний деменція типу Альцгеймера).
• Атипова (поєднана) хвороба Альцгеймера.

Основні клінічні форми захворювання розрізняються не тільки за віком хворих до початку захворювання (тим більше що вік появи перших симптомів буває, як правило, неможливо точно встановити), але мають істотні відмінності в клінічній картині і особливості прогресування.

Атипова хвороба Альцгеймера, або деменція змішаного типу, характеризується поєднанням проявів, властивих хвороби Альцгеймера і судинної деменції, хвороби Альцгеймера і хвороби Паркінсона або ж хвороби Альцгеймера і деменції з тільцями Леві.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Варіанти деменції

• Деменція типу Альцгеймера
• судинна деменція
• Деменція з тільцями Леві
• СНІД-деменція
• Деменція при хворобі Паркінсона
• Лобно-скронева деменція
• Деменція у хворих піках
• Деменція в стадії прогресування надпопулярно паралізована
• Деменція у хворих Енстітонів
• Деменція при хворобі Крейцфелигга-Якоба
• Деменція при нормотензівной гідроцефалії
• Деменція, викликана токсичними речовинами
• Деменція при пухлинах мозку
• Деменція при ендокринопатіях
• Деменція у невдалому питанні
• Деменція в несифілісі
• Деменція при кріптококкоее
• Деменція при розсіяному склерозі
• Деменція при хворобі Галлервордена-Шпатца

[29], [30]

Психологічна корекція (когнітивний тренінг)

Цей вид терапії дуже важливий для поліпшення або підтримання когнітивних здібностей хворих і збереження рівня їх повсякденній діяльності.

Організація допомоги хворим з хворобою Альцгеймера та іншими формами слабоумства в пізньому віці

Її визнають в більшості економічно розвинених країн однією з найважливіших проблем охорони здоров'я і системи соціальної допомоги. Це допомогло створити систему надання допомоги хворим з деменцією і їх сім'ям, основні особливості якої полягають в безперервності підтримки хворого і його родини на всіх етапах перебігу хвороби і в нерозривній взаємодії різних видів медичної допомоги та соціальних служб. Цю допомогу починає надавати лікар загальної практики, потім хворих направляють в різного роду амбулаторно-діагностичні підрозділи. При необхідності їх госпіталізують в діагностичні відділення короткострокового перебування псіхогеріатріческіх, геріатричних або неврологічних стаціонарів. Після встановлення діагнозу і призначення терапії хворий отримує необхідне лікування амбулаторно, іноді в умовах денних стаціонарів під наглядом психіатра або невролога. Для більш тривалого перебування хворих госпіталізують в психіатричну лікарню тільки в разі розвитку продуктивних психопатологічних розладів, що не піддаються лікуванню в амбулаторних умовах (виражена депресія, марення, галюцинації, делірій, сплутаність свідомості). Якщо хворі через грубі когнітивних порушень і соціальної дезадаптації не можуть жити самостійно (або якщо члени сім'ї не можуть впоратися з доглядом), їх поміщають в псіхогеріатріческіе інтернати з постійним медичним доглядом.

На жаль, в Росії така система надання медичної та соціальної допомоги хворим, що страждають деменцією, відсутня. Хворих можна обстежити в психіатричних або неврологічних (рідко в спеціалізованих псіхогеріатріческіх) клініках або стаціонарах, а також в амбулаторно-консультативних підрозділах цих установ. Амбулаторну довготривалу допомогу надають в психіатричних диспансерах, а стаціонарну - в геріатричних відділеннях психіатричних лікарень або в психоневрологічних інтернатах. У Москві і деяких містах Росії організована псіхогеріатріческая консультативно-лікувальна допомога в первинній ланці охорони здоров'я, геріатричний кабінети з напівстаціонар в психіатричному диспансері і амбулаторні консультативно-діагностичні підрозділи на базі психіатричного стаціонару.

У початковому періоді захворювання хворі можуть бути небезпечні для оточуючих внаслідок расторможенности потягу або через маячних розладів. При розвитку вираженого недоумства вони небезпечні як для оточуючих, так і для себе (випадкові підпали, відкривання газових кранів, антисанітарія і ін.). Проте при можливості забезпечення догляду та нагляду рекомендують якомога довше залишати хворих з хворобою Альцгеймера в звичній домашній обстановці. Необхідність пристосування хворих до нової, в тому числі лікарняному, обстановці може привести до декомпенсації стану і розвитку амнестической сплутаності.

У лікарні особливого значення надають забезпеченню правильного режиму хворих та догляду за ними. Турбота про максимальної активності хворих (в тому числі трудова терапія, лікувальна фізкультура) допомагає в боротьбі з різними ускладненнями (легеневі захворювання, контрактури, втрата апетиту), а правильний догляд за шкірою і турбота про охайності хворих можуть запобігти пролежні.

Деменція при хворобі Альцгеймера - Лікування

Диференціальна діагностика деменції при хворобі Альцгеймера

На заключному етапі діагностичного процесу уточнюють нозологическую природу синдрому деменції. Проводять диференціальну діагностику між хворобою Альцгеймера і пов'язаних з віком зниженням пам'яті або синдромом м'якого (легкого) зниження когнітивних функцій ( «сумнівна деменція»), іншими первинними нейродегенеративних процесами (хвороба Паркінсона, деменція з тільцями Леві, мультисистемная дегенерація, лобно-скронева деменція (хвороба піка), хвороба Крейтцфельдта-Якоба, прогресуючий над'ядерний параліч і ін.). Необхідно також виключити вторинний по відношенню до основного захворювання синдром деменції. За різними даними, існують від 30 до 100 можливих причин розвитку недостатності когнітивних функцій у літніх людей (вторинна деменція).

Найбільш часті причини вторинної деменції:

• захворювання судин головного мозку;
• хвороба Піка (скронево-лобова деменція);
• пухлина головного мозку;
• нормотензивная гидроцефалия;
• ЧМТ (субарахноїдальний крововилив);
• серцево-легенева, ниркова, печінкова недостатність;
• метаболічні та токсичні порушення (хронічний гіпотиреоз, недостатність вітаміну В12, фолієвої кислоти);
• онкологічні захворювання (внецеребрального);
• інфекційні захворювання (сифіліс, ВІЛ-інфекція, хронічний менінгіт);
• інтоксикація (в тому числі медикаментозна).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Судинна деменція

Найбільш часто хвороба Альцгеймера доводиться диференціювати з судинною деменцією. Особливу значущість при цьому набуває аналіз об'єктивних анамнестичних відомостей. Гострий початок захворювання, раніше перенесені транзиторні порушення мозкового кровообігу з минущими неврологічними розладами або короткочасними епізодами потьмарення свідомості, ступенеобразное наростання деменції, а також зміна вираженості її симптомів протягом відносно короткого проміжку часу (навіть протягом одного дня) свідчать про ймовірне судинному генезі захворювання. Виявлення об'єктивних ознак церебрального судинного захворювання і вогнищевих неврологічних симптомів підвищує ймовірність цього діагнозу. Для судинної деменції також характерні нерівномірність ураження вищих кіркових і порушення підкіркових функцій.

Для розпізнавання судинної деменції і відмежування її від хвороби Альцгеймера корисно використовувати відповідні діагностичні шкали (зокрема, ішемічну шкалу Хачінского). Оцінка більше 6 балів за шкалою Хачінского свідчить про велику ймовірність судинної етіології деменції, менше 4 балів - на користь хвороби Альцгеймера. Але найбільш істотну допомогу в диференціальної діагностики з судинною деменцією надає КТ / МРТ-дослідження головного мозку. Для мультиинфарктной судинної деменції характерно поєднання вогнищевих змін щільності речовини головного мозку і не різко вираженого розширення як шлуночків, так і субарахноїдальних просторів; для судинної деменції при енцефалопатії Бінсвангера характерні КТ / МРТ-ознаки вираженого ураження білої речовини головного мозку (лейкоараіозіса).

Хвороба Піка

Відмежування від хвороби Піка (скронево-лобної деменція) засновано на певних якісних відмінностях в структурі синдрому деменції і динаміці її розвитку. На відміну від хвороби Альцгеймера при хворобі Піка вже на ранніх етапах виникають глибокі особистісні зміни з аспонтанностью, збіднінням мовної і рухової активності або придуркуватих і расторможенностью. А також стереотипні форми діяльності. У той же час основні когнітивні функції (пам'ять, увага, орієнтування, рахунок і ін.) Довго залишаються збереженими, хоча найбільш складні боку розумової діяльності (узагальнення, абстрагування, критика) порушуються вже на початковому етапі розвитку хвороби.

Коркові осередкові розлади також мають певні особливості. Переважають порушення мови - не тільки обов'язкові, але і ранні прояви хвороби. Відбувається поступове її збіднення, зниження мовної активності до «удаваній німоти» або з'являються мовні стереотипії, стереотипні висловлювання або розповіді «стоячі обороти», які на пізніх етапах хвороби виступають єдиною формою язика. На пізніх стадіях хвороби Піка характерно повне руйнування мовної функції (тотальна афазія), тоді як симптоми апраксии з'являються досить пізно і зазвичай не досягають тяжкого ступеня, характерною для хвороби Альцгеймера. Неврологічні симптоми (за винятком аміміі і мутизма) зазвичай відсутні навіть на пізніх стадіях захворювання.

Нейрохірургічні захворювання

Велике значення надають своєчасному відмежування хвороби Альцгеймера від ряду нейрохірургічних захворювань (об'ємні утворення головного мозку, нормотензивна гідроцефалія), так як помилкова діагностика хвороби Альцгеймера в цих випадках не дозволяє своєчасно використовувати єдино можливий для порятунку хворого хірургічний метод лікування.

Пухлина головного мозку. Необхідність відмежування хвороби Альцгеймера від пухлини головного мозку зазвичай виникає в тому випадку, якщо на ранніх стадіях хвороби переважають ті чи інші коркові розлади, що випереджають за темпами прогресування порушення пам'яті і власне інтелектуальної діяльності. Наприклад, відповідну диференціальну діагностику необхідно проводити, якщо при відносно невираженою деменції виникають виражені порушення мови, тоді як інші вищі коркові функції залишаються в значній мірі зберіганню і їх можна виявити тільки при спеціальному нейропсихологическом дослідженні, а також якщо при нерізко виражених мовних розладах і помірному когнітивному зниженні виникають виразні порушення письма, рахунку, читання і / або агностические симптоми (переважне ураження тім'яно-затил чних областей головного мозку).

При диференціальної діагностики враховують, що при хворобі Альцгеймера відсутні загальномозкові порушення (головний біль, блювота, запаморочення та ін.) І осередкові неврологічні симптоми. Поява загальномозкових і вогнищевих неврологічних симптомів або епілептичних припадків на ранніх стадіях захворювання ставить діагноз хвороби Альцгеймера під сумнів. В цьому випадку необхідно виконати нейровізуалізірующіе і інші параклінічні дослідження для виключення новоутворення.

Гідроцефаліческая деменція, або нормотензивна гідроцефалія, - найбільш добре відома виліковна форма деменції, при якій своєчасна операція шунтування дає високий терапевтичний ефект і майже в половині випадків усуває симптоми деменції.

Для захворювання характерна тріада розладів: поступово прогресуюча деменція, порушення ходи і нетримання сечі, причому останні дві ознаки з'являються, на відміну від хвороби Альцгеймера, вже на відносно ранніх стадіях захворювання. Однак в окремих випадках не всі симптоми «тріади» бувають представлені рівномірно. Як правило, інтелектуально-мнестичні порушення при нормотензівной гідроцефалії проявляються порушеннями запам'ятовування і пам'яті на недавні події, а також порушеннями орієнтування, тоді як при хворобі Альцгеймера вони зазвичай носять більш тотальний характер (страждають не тільки запам'ятовування і пам'ять на недавні події, а й минулі знання і досвід).

На відміну від емоційної збереження хворих, які страждають на хворобу Альцгеймера з раннім початком, для хворих з нормотензівной гідроцефалією властиві байдужість, емоційна тупість, іноді розгальмування. У хворих нормотензівной гідроцефалією зазвичай відсутні порушення праксису й язика, виникає своєрідна хода (повільна, на негнучких, широко розставлених ногах).

Показання до консультації інших фахівців визначають залежно від наявності у хворого супутніх захворювань. При підозрі на пухлину головного мозку, нормотензівную гідроцефалію, субарахноїдальний крововилив необхідна консультація нейрохірурга.

Після завершення діагностичного обстеження необхідно визначити функціональну стадію (тяжкість) деменції, обумовленої хворобою Альцгеймера, застосовуючи, наприклад, шкалу оцінки тяжкості деменції або шкалу загального погіршення когнітивних функцій. Після цього розробляють тактику ведення хворого і перш за все обирають найбільш адекватний і доступний для нього вид медикаментозного лікування, а також оцінюють можливість використання реабілітаційних методів (когнітивний і функціональний тренінг, створення «терапевтичного середовища» та ін.).

Лікування деменції при хворобі Альцгеймера

Оскільки досі етіологія більшості випадків хвороби Альцгеймера не встановлена, етіотропна терапія не розроблена. Можна виділити наступні основні напрямки терапевтичного впливу:

• компенсаторну (замісну) терапію, яка направлена на подолання нейротрансмітерної дефіциту;
• нейропротектівнимі терапію - застосування препаратів з нейротрофическими властивостями і нейропротекторів; корекцію порушень вільнорадикальних процесів, а також обміну кальцію і ін;
• протизапальну терапію;
• психофармакотерапию поведінкових і психотичних розладів;
• психологічну корекцію (когнітивний тренінг).

Компенсаторное (заместительное) лікування

Компенсаторні терапевтичні підходи засновані на спробах заповнення нейротрансмітерної недостатності, якій відводять провідну роль в патогенезі порушень пам'яті та когнітивних функцій.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Холинергическая терапія

Найбільш ефективний підхід в холінергічної терапії хвороби Альцгеймера заснований на використанні інгібіторів ацетилхолінестерази.

Іпідакрін - вітчизняний інгібітор ацетилхолінестерази, також має здатність активувати провідність нервових волокон. Препарат покращує інтелектуально-мнестичні функції (за результатами тестової оцінки), підвищує спонтанну активність хворого при одночасному позитивному впливі на організацію поведінки, зменшує прояви дратівливості, метушливості, а у частини хворих - також прояви амнестической сплутаності. Початкова добова доза становить 20 мг (в два прийоми), потім її збільшують протягом 2-4 тижнів до терапевтичної (40-80 мг / сут в два прийоми). Тривалість курсового лікування повинна становити не менше 3 міс. Необхідно контролювати частоту серцевих скорочень через можливість розвитку брадикардії.

Ривастигмін - представник нового покоління інгібіторів ацетилхолінестерази - псевдообратімий інгібітор ацетилхолінестерази карбаматні типу, який надає селективне вплив на ацетилхолінестеразою в ЦНС. Препарат рекомендують використовувати для лікування хворих з м'якою та помірною деменцією типу Альцгеймера. Особливість застосування препарату полягає в підборі оптимальної індивідуальної терапевтичної дози (максимально переносимої даними хворим дози в діапазоні від 3 до 12 мг / сут в два прийоми). Оптимальну терапевтичну дозу підбирають шляхом поступового щомісячного збільшення (на 3 мг на місяць) початкової дози, яка становить 3 мг / добу (по 1,5 мг вранці і ввечері). Препарат можливо поєднувати з іншими лікарськими засобами, часто необхідними хворим похилого віку. Тривалість терапії повинна становити не менше 4-6 міс, хоча в більшості випадків (при гарній переносимості та ефективності) необхідний тривалий прийом препарату.

В даний час в США, Канаді і в десятці країн Європи вперше зареєстрована нова лікарська форма для інгібіторів холінестерази - пластир Екселон (трансдермальна терапевтична система, яка містить рівастігмін).

Використання пластиру Екселон дозволяє підтримувати стабільну концентрацію препарату в крові, при цьому поліпшується переносимість лікування, і більше число пацієнтів може отримувати препарат в терапевтичних дозах, що в свою чергу веде до поліпшення ефективності. Пластир наклеюється на шкіру спини, грудної клітки і плечового пояса, при цьому забезпечується поступове проникнення препарату через шкіру в організм протягом 24 годин.

Виразність і частота побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, часто відзначаються при застосуванні препаратів інгібіторів холінестерази, при використанні пластиру Екселон значно знижуються: число повідомлень про виникнення нудоти або блювоти в три рази менше, ніж при використанні Екселон в капсулах. Ефект пластиру Екселон можна порівняти з таким при застосуванні Екселон в капсулах в максимальних дозах, цільова доза препарату (9,5 мг / 24 години) добре переносилася пацієнтами.

Унікальна в своєму роді система доставки препарату забезпечує набагато більш простий шлях введення препарату як для пацієнта, так і для опікуна, і дозволяє поліпшити ефективність за рахунок швидкого досягнення ефективної дози при мінімальних небажаних явищах. При використанні пластиру можна легко контролювати процес отримання необхідного пацієнту лікування, а пацієнт, в свою чергу, продовжує вести звичний спосіб життя.

Галантамін - інгібітор ацетилхолінестерази з подвійним механізмом дії. Він посилює ефекти ацетилхоліну не тільки за допомогою оборотного інгібування ацетилхолінестерази, а й через потенціювання нікотинових ацетилхолінових рецепторів. Препарат зареєстрований для лікування хворих з м'якою та помірною деменцією при хворобі Альцгеймера. Рекомендовані терапевтичні дози становлять 16 і 24 мг / сут в два прийоми. Початкову дозу - 8 мг / добу (по 4 мг вранці і ввечері) призначають протягом 4 тижнів. При гарній переносимості з 5-го тижня добову дозу збільшують до 16 мг (по 8 мг вранці і ввечері). При недостатній ефективності і хорошою переносимості з 9-го тижня лікування добову дозу можна збільшити до 24 мг (по 12 мг вранці і ввечері). Тривалість лікування повинна становити не менше 3-6 міс.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Застосування Ремінний (галантамина) для лікування деменцій

Галантамін (Ремініл) відноситься до нового покоління інгібіторів ацетилхолінестерази (АХЕ) з унікальним подвійним механізмом дії, який включає інгібування АХЕ і аллостеріческого модуляцію нікотинових холінергічних рецепторів, що посилює дію ацетилхоліну на нікотинові рецептори.

Експериментальні дослідження показали, що галантамін має нейропротектівнимі властивостями, які реалізуються через а-нікотинові ацетилхолінові рецептори. Він захищає нейрони від нейротоксического дії глутамату і бета-амілоїду in vitro і підвищує їх стійкість до аноксії.

Галантамін (Ремініл) викликає позитивний терапевтичний ефект при хворобі Альцгеймера і змішаної деменції. У вітчизняних і зарубіжних клінічних дослідженнях доведено, що препарат покращує когнітивні функції та поведінку у пацієнтів з м'якою та помірною деменцією.

Ефект галантамина при змішаній деменції оцінювався в численних випробуваннях. Показані також хороша переносимість галантамина і відносна стабільність когнітивних порушень при тривалій терапії (24-36 міс) у пацієнтів похилого віку зі змішаною деменцією. Є дані про те, що первинне поліпшення когнітивних функцій зберігається, принаймні, протягом року.

У подвійному плацебо-контрольованому дослідженні М. Raskind і співавт. (2004) при вивченні ефективності галантамина у пацієнтів з хворобою Альцгеймера в умовах тривалої терапії (36 міс) встановлено, що при деменції легкої і помірної ступеня в 80% спостережень темп прогресування деменції сповільнюється приблизно на 50% в порівнянні з групою плацебо. Таким чином, галантамін суттєво затримує прогресування хвороби Альцгеймера.

Чим раніше починають терапію деменції Галантамін, тим краще прогноз, що свідчить про важливість її своєчасної діагностики. У різних дослідженнях зазначалося, що у пацієнтів, які отримували постійне фармакологічне лікування з початку захворювання, в цілому довготривалий прогноз краще.

Доведено також, що після 5-місячної терапії Галантамін значно поліпшується повсякденна діяльність пацієнтів за шкалою ADL, причому це не залежить від вихідного рівня деменції.

Терапія Галантамін не тільки покращує якість життя пацієнтів, але і полегшує догляд за ними, зменшує навантаження, в тому числі психологічну, на опікуна. Наведені дані підтверджуються і результатами роботи, в якій проаналізовано вплив галантамина на поведінкові порушення. Встановлено, що терапія Галантамін уповільнює прогресування хвороби Альцгеймера і змішаної деменції. Він добре переноситься хворими, дозволяючи значно зменшити навантаження на родичів хворого пов'язану з доглядом за ним, а також скоротити вартість лікування. Його обгрунтовано вважають препаратом першого вибору в лікуванні деменції типу Альцгеймера. 

Донепезил - похідне піперидину - високоспецифічний оборотні, інгібітор центральної ацетилхолінестерази з високою біодоступність » 'і тривалим періодом напіввиведення, що дозволяє призначати препарат один раз на добу. Його ефективність підтверджена в багатоцентрових подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях у хворих з м'якою та помірною деменцією. Лікування починають з дози 5 мг 1 раз на добу (ввечері), при гарній переносимості через 4 тижні добову дозу підвищують до 10 мг (одноразово ввечері). Тривалість терапії повинна становити 3 місяців і більше до «виснаження» терапевтичного ефекту.

Глутаматергіческіх терапія

В останні роки отримані переконливі докази залучення в нейродегенеративних процес, що лежить в основі хвороби Альцгеймера, не тільки холинергический, а й інших нейротрансмітерних систем, в першу чергу, глутаматергіческой.

Мемантин - модулятор глутаматергіческой системи, що грає важливу роль в процесах навчання і пам'яті, який володіє нейропротектівний активністю. Він успішно пройшов клінічні випробування в Росії, а також в США і ряді європейських країн. Препарат показаний для лікування хворих як з м'якою і помірною, так і з важкої деменцією на тлі хвороби Альцгеймера. Крім поліпшення когнітивних функцій, препарат робить позитивний вплив на моторні порушення, призводить до підвищення рівня спонтанної активності хворих, поліпшенню концентрації уваги і збільшення темпу інтелектуальної діяльності.

У хворих з важкою деменцією поліпшуються навички самообслуговування (користування туалетом, прийом їжі, догляд за собою), зменшується вираженість поведінкових порушень (агресії, тривоги, апатії). Встановлено хороша переносимість препарату і відсутність серйозних побічних ефектів. Його добова доза становить 20 мг (10 мг вранці і вдень). Лікування починають з дози 5 мг (одноразово вранці), кожні 5 днів добове дозування збільшують на 5 мг (в два прийоми) до досягнення терапевтичної дози. Курс лікування повинен становити не менше 3 міс.

Ноотропи

При використанні пирацетама, пиритинол, що поліпшують обмін речовин в головному мозку і когнітивні функції за рахунок стимулювання викиду ацетилхоліну, ніхто не почув достовірних позитивних результатів при лікуванні деменції типу Альцгеймера. Більш того, призначення великих доз цих препаратів може надати негативний ефект через можливе нейротрансмітерної виснаження.

Судинні препарати

Достовірні дані про терапевтичних ефектах судинних препаратів до останнього часу були відсутні. Однак при дослідженні клінічної ефективності ніцерголіну при хворобі Альцгеймера встановлено статистично достовірне поліпшення стану хворих за показниками трьох різних оціночних шкал після 6 і 12 міс його прийому. Терапевтична дія препарату пов'язана з його здатністю збільшувати мозковий кровотік і покращувати енергетичний обмін в голодному мозку. У стандартних дозах (30 мг / сут, по 10 мг 3 рази на день) препарат не викликав серйозних побічних ефектів, Ніцерголін рекомендують призначати як засіб додаткової терапії у хворих більш старшого віку і при наявності поєднаної Альцгеймера і судинної деменції.

Нейротрофічні препарати

На основі отриманих в останнє десятиліття доказів залучення в патогенез первинних нейродегенеративних захворювань (в першу чергу хвороби Альцгеймера) дефіциту нейротрофических ростових факторів розроблена нейротрофічна стратегія терапії. Оскільки було встановлено, що фактор росту нервової тканини і деякі інші нейротрофические ростові фактори перешкоджають розвитку апоптозу клітин головного мозку, використання нейротрофічних препаратів надають великого значення в нейропротектівний терапії хвороби Альцгеймера. Вони, з одного боку, посилюють функціональну активність і захист ще інтактних нейронів і синапсів, з іншого - покращують когнітивні функції. Незважаючи на значні експериментальні досягнення в цій галузі, поки не доступно жодних певних для периферичного введення препарати, що містять фактор росту нервової тканини і здатні проникати через гематоенцефалічний бар'єр.

Церебролизин

Відкриття нейротрофічних ефектів церебролізину, схожих з активністю фактора росту нервової тканини, викликало новий інтерес до цього препарату, який протягом багатьох років широко застосовували в неврології для лікування інсульту та інших форм судинних захворювань головного мозку. Церебролізин складається з амінокислот і біологічно активних нейропептидів з низькою молекулярною масою. Він регулює метаболізм головного мозку, виявляє нейропротективні властивості і унікальну нейронспецифічна активність. Препарат уповільнює процес аномального амілоідогенеза, перешкоджає активації клітин нейроглії і вироблення запальних цитокінів, гальмує апоптоз клітин головного мозку і сприяє утворенню стовбурових клітин (попередників нейронів), зростання дендритів і формування синапсів, таким чином перешкоджаючи реалізації патогенетичних механізмів, які призводять до нейродегенерации і загибелі нейронів при хвороби Альцгеймера.

На відміну від фактора росту нервової тканини олігопептиди церебролізину легко долають гематоенцефалічний бар'єр, надаючи безпосередній вплив на нейрональні і синаптичних системи головного мозку в умовах периферичного введення препарату.

Доведено ефективність курсової терапії церебролізин для лікування хвороби Альцгеймера при внутрішньовенному введенні 20-30 мл препарату в 100 мл 0,9% розчину хлориду натрію (на курс 20 ін'єкцій). Початкова доза препарату - 5 мл на 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду; потім протягом наступних 3 днів її поступово підвищують (на 5 мл щодня) до рекомендованої терапевтичної. Курсове лікування церебролізин з періодичністю 1-2 рази на рік входить в комплекс поєднаної патогенетичної терапії для хворих з м'якою та помірною деменцією при хворобі Альцгеймера в поєднанні з холинергическими або глутаматергіческіх препаратами.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Антиоксиданти

Оксидативний стрес в даний час розглядають як одну з основних причин розвитку різних нейродегенеративних процесів, включаючи і хвороба Альцгеймера. У розвитку антиоксидантної терапії при хворобі Альцгеймера існують два альтернативних напрямки: застосування «зовнішніх» антиоксидантів (екзогенного або ендогенного походження) і стимуляція внутрішньоклітинних антіоксідактних систем. Дослідження ефективності ряду «зовнішніх» антиоксидантів (вітамін Е і його синтетичні аналоги, екстракт листя гінкго дволопатевого, селегилина і ін.) Не привели до однозначних результатів.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Антіамілоідние стратегії терапії

Антіамілоідная терапія, спрямована на ключовий патогенетичний механізм хвороби Альцгеймера (аномальний амілоідогенез), в даний час знаходиться ще в стадії розробки або клінічних досліджень.

Основні напрямки терапії:

• зменшення утворення бета-амілоїду з білка-попередника;
• уповільнення переходу бета-амілоїду з розчинної в агрегированную (нейротоксичні) форму;
• усунення бета-амілоїдних агрегатів з нейротоксическими властивостями.

В основу принципово нового напрямку розробки антіамілоідного лікування хвороби Альцгеймера покладено ідею зниження вмісту бета-амілоїду в головному мозку шляхом повторних імунізацій АРР-трансгенних мишей за допомогою сироватки, що містить бета-амілоїд людини. Така імунізація призводить до вироблення антитіл до бета-амілоїду, що може сприяти виведенню відкладень цього білка з головного мозку. Інший підхід пов'язаний з периферичним введенням антитіл проти бета-амілоїдного пептиду (пасивна імунізація).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

Протизапальна і замісна гормональна терапія

Протизапальна (нестероїдні протизапальні засоби) і замісна гормональна терапія (препарати естрогенів) поки перебувають в стадії клінічного вивчення. Підставою до розробки відповідних видів терапії послужили епідеміологічні дані, що свідчать про те, що в осіб, які тривалий час приймали протизапальні (нестероїдні) або естрогеннние препарати, достовірно рідше виникала хвороба Альцгеймера.

Через продуктивних психопатологічних розладів і поведінкових порушень можуть виникати труднощі при обстеженні хворих, проведенні лікувально-реабілітаційних заходів і при догляді за хворими, тому їх лікування набуває особливої значущості.

Психопатологічні та поведінкові симптоми частіше, ніж когнітивні порушення, служать показанням для госпіталізації хворих з хворобою Альцгеймера. Поведінкові розлади (безцільна активність, спроби відходу з будинку, агресія та ін.) Помітно погіршують якість життя як самих хворих, так і доглядають за ними осіб, а також і статистично достовірно збільшують витрати на утримання хворих.

При лікуванні хворих з деменцією надзвичайно важливо правильно оцінити походження психотичних симптомів, зокрема стану сплутаності свідомості. Делірій, сплутаність свідомості та інші психотичні стани екзогенного типу зазвичай розвиваються у хворих на деменцію хворих при додаткових впливах, найчастіше при інтеркурентних соматичних захворюваннях або при загостренні хронічних захворювань, а також в результаті лікарської або інших інтоксикацій. Кожен випадок виникнення розладів екзогенного типу вимагає обов'язкового ретельного (з проведенням необхідних клінічних та лабораторних досліджень) з'ясування його причини і її усунення відповідними лікувальними заходами.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Діагностика психічних розладів і лікування хворих

При хвороби Альцгеймера психофармакологічні препарати слід застосовувати з великою обережністю. Неадекватне призначення психотропних засобів може викликати ускладнення симптомів деменції і навіть розвиток амнестической сплутаності. Найбільш часто такими ефектами супроводжується застосування препаратів з анткхолінергіческім дією [наприклад, трициклічних антидепресантів (ТА)], а також нейролептиків, бета-блокаторів, бензодіазепінів і седативних гіпнотіков, тому уникнення (по можливості) призначення таких препаратів становить один із принципів медикаментозного лікування хвороби Альцгеймера .

Нейролептики слід використовувати тільки у хворих з важкими поведінковими або психотичними симптомами, причому можна призначати препарати, що не володіють холінергічних дією. ТА таким хворим протипоказані, а бензодіазепіновие похідні, в тому числі гипнотики, можна призначати короткочасно. Тільки при різко вираженою агресивності використовують нейролептики: призначають 20-100 мг / сут тиоридазина в якості монотерапії або в комбінації з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. Короткочасне призначення галоперидолу (в дозі 2,5 мг внутрішньом'язово 2 рази в добу) можливо тільки в умовах стаціонару при різко вираженому збудженні і агресії (не більше 3-5 днів).

Атипові антипсихотичні препарати мають значні переваги в порівнянні з традиційними нейролептиками, оскільки в низьких, але клінічно ефективних для літніх хворих дозах вони практично не викликають екстрапірамідних і холінергічних побічних ефектів.

Рисперидон призначають в дозі від 0,5 мг до 1 мг / сут. При необхідності дозу можна збільшити до 1,5-2 мг / добу (в 2 прийоми). Кветіапін призначають в дозі від 25 до 300 мг / добу (оптимальна доза становить від 100 до 200 мг / добу) в два прийоми. (Ранок, вечір).

Ці препарати призначають на 3-4 тижні, після припинення психотичних і поведінкових розладів поступово (протягом 1-2 тижнів) знижують їх дози, а потім скасовують. Якщо на тлі скасування або зниження дози психотическая симптоматика з'являється знову або посилюється, лікування продовжують у колишньої терапевтичній дозі.

[80], [81],

Як запобігти деменцію при хворобі Альцгеймера?

Профілактика хвороби Альцгеймера в даний час не розроблена. До факторів ризику її розвитку відносять пізній вік, секундарная випадки деменций похилого віку в сім'ї, наявність гена аполіпопротеїну Е; до ймовірних факторів - ЧМТ і захворювання щитовидної залози, низький рівень утворення і пізній вік матері при народженні хворого; до можливим факторам - тривалий вплив стресових факторів, підвищення концентрації алюмінію в питній воді.

Куріння, тривале застосування нестероїдних протизапальних засобів і естрогенів, а також регулярне вживання алкоголю в невеликих дозах можуть виступати в якості факторів, що знижують вірогідність розвитку захворювання.

Перебіг і прогноз деменції при хворобі Альцгеймера

Природний перебіг хвороби Альцгеймера характеризується неухильним зниженням когнітивних і «некогнітівних» функцій. Від моменту діагностики захворювання до смерті в середньому проходить 9 років, однак цей показник виключно вариабелен. В кінцевому підсумку хворий виявляється прикутим до ліжка і вимагає повного догляду. Смерть часто настає від інтеркурентних захворювань (наприклад, пневмонії). Більш швидкий летальний результат відзначається у більш літніх осіб, чоловіків, хворих з більш грубим порушенням повсякденному життєвої активності, більш вираженою деменцією, а також з більш важкої афазією. Раса, сімейний стан, рівень утворення не роблять значного впливу на виживаність. Розроблено алгоритми, за допомогою яких можна, грунтуючись на клінічних даних, спрогнозувати майбутню тривалість життя або момент, коли стає необхідним приміщення хворого в установу по догляду. Вони дозволяють також оцінювати вплив фармакотерапії на виживання і якість життя хворого.