Фіброміалгія

Концепція «фіброміалгія», яка стала популярною в 1970-х роках завдяки серії публікацій Х'ю Сміта та Г. Молдофскі (1977), пропонує розглядати це захворювання як неревматичне, позасуглобове, незапальне дифузне ураження м'язової системи з характерними явищами болю, напруги та м'язової слабкості.

Відсутність ознак запальної природи захворювання призвела до відмови від раніше поширеного терміна «фіброзит» та заміни його ширшим терміном «фіброміалгія».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Фіброміалгія є поширеною формою патології. Таким чином, у загальній ревматологічній практиці вона є однією з трьох найпоширеніших причин первинного звернення до лікарів. Більшість лікарів відзначають зростання захворюваності на фіброміалгію за останні 5 років. Так, до кінця 1994 року в США було зареєстровано 6 мільйонів хворих на фіброміалгію, і 4 мільйони з них – жінки. За даними різних авторів, фіброміалгія зустрічається у 5% випадків серед лікарів загальної практики (Campbell, 1983) та приблизно у 2% у популяції (Wolfe, 1993). При цьому 80-90% з них – жінки, а переважний вік – 25-45 років. Початок захворювання зазвичай припадає на друге або третє десятиліття життя. Однак відзначаються й випадки дебюту в дитинстві. Водночас з 15 дітей з ознаками фіброміалгії з часом захворювання проходить безслідно у 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини фіброміалгії

Основою клінічного опису пацієнтів з фіброміалгією є біль, який є причиною звернення до лікаря. Больові відчуття можуть бути дуже різноманітного характеру: з акцентом на біль у суглобах (скарги на набряк одного або кількох суглобів, розтягнення, обмеження рухів є поширеними), з акцентом на біль в осьовому скелеті (зазвичай у шиї та попереку), з акцентом на м'язовий біль, генералізований ниючий біль, біль у периферичних відділах кінцівок. Найяскравішою метафорою для опису пацієнтів з фіброміалгією є «принцеса на горошині» через надзвичайно загострене сприйняття будь-якого подразника, включаючи тактильні. Часто ці люди можуть відчувати біль під час розчісування волосся, написання листа, прання одягу тощо.

Перебіг захворювання хронічний та стаціонарний. Симптоми фіброміалгії тривають роками та десятиліттями, схильні до незначних коливань під впливом певних факторів. Тривале спостереження за хворими на фіброміалгію в одному проспективному дослідженні показало, що протягом 15 років близько 50% симптомів, описаних у них раніше, мали позитивну динаміку, тоді як 75% пацієнтів продовжували приймати ту чи іншу терапію протягом цього часу.

Існування великої кількості можливих факторів, пов'язаних з фіброміалгією, дозволяє припустити, що фіброміалгію можна класифікувати як первинну або вторинну (як прояв якогось первинного захворювання).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми фіброміалгії

Основними симптомами фіброміалгії є біль (100%), скутість (77%) та втома (81,4%). Початок фіброміалгії у більшості пацієнтів є поступовим. Близько половини пацієнтів відзначали дифузний біль у минулому в дитинстві. Однак початок захворювання часто пов'язаний з емоційними факторами, стресом, змінами в сім'ї, а також іншими подіями: травмою, хірургічним втручанням тощо.

Найпоширенішими симптомами фіброміалгії є біль, який посилюється втомою, напругою, надмірною фізичною активністю, нерухомістю та холодом. Біль полегшується від тепла, масажу, фізичної активності та відпочинку. Біль зазвичай двосторонній та симетричний. Біль та скутість у голові та шиї типові вранці. Скарги на судоми в литкових м'язах, парестезії та відчуття розпирання у верхніх та нижніх кінцівках є досить поширеними. Втома є однією з найпоширеніших скарг. Часто пацієнт прокидається більш втомленим, ніж перед сном.

Найбільш характерною рисою пацієнтів з фіброміалгією є те, що біль відтворюється після пальпації тригерних точок. Ділянки, відмінні від розташування точок, не є більш чутливими, ніж у здорових людей. Загальними ділянками тригерних точок є: шийні точки в області поперечних відростків 4-го, 5-го, 6-го шийних хребців; на межі м'язового черевця правого та лівого трапецієподібних м'язів; в області другого реберно-хондрального з'єднання з кожного боку; в місці прикріплення надостного м'яза на медіальному краї лопатки з кожного боку; в м'язовому черевці ромбоподібного, м'яза, що піднімає лопатку, або підостного м'яза; на 1-2 см дистальніше від латерального надвиростка ліктьового суглоба в області сухожилля загального розгинача; у верхньому латеральному квадранті сідниць; у поперекових міжостистих зв'язках з обох боків від £.4.5, 51 поперекових хребців; медіальна жирова подушка проксимальніше суглобової лінії, що перетинає колатеральні зв'язки коліна; кісткові точки, особливо верхівка акроміона або на великому рожні.

Поряд із найхарактернішими скаргами, що описуються як біль, втома та скутість, пацієнти з фіброміалгією відчувають цілий симптомокомплекс соматичних, психічних та інших розладів, що зазвичай призводить до різкої дезадаптації цих пацієнтів.

Порушення сну є одним із найпоширеніших (74,6%) симптомів фіброміалгії. Найтиповішими є скарги на відсутність задоволення сном, яку відзначають пацієнти вранці, що дозволило охарактеризувати сон при фіброміалгії як «невідновлювальний». Дослідження структури нічного сну у пацієнтів з фіброміалгією демонструють різке скорочення фаз глибокого сну та включення альфа-активності в 5-сон, що визначається як альфа-сигма сон за рахунок комплексів мікрозбудження. Водночас частотний аналіз ЕЕГ під час сну показує домінування високочастотних компонентів та зниження потужності низькочастотних коливань у загальному спектрі ЕЕГ. Це, загалом, очевидно, відображає порушення гомеостатичних циркадних механізмів регуляції сну та може бути пов'язано з симптомами захворювання, що проявляються під час неспання.

Головний біль також є поширеним симптомом фіброміалгії та зазвичай виявляється у 56% пацієнтів: у 22% спостерігається мігрень, у 34% – головний біль напруги. Інтенсивність останнього сильно варіюється. Важливим є той факт, що тяжкість головного болю та інтенсивність основних проявів фіброміалгії пов'язані між собою.

Серед пацієнтів з фіброміалгією 30% повідомляють про ознаки феномену Рейно. Ступінь його проявів також може варіюватися - від легкої парестезії та похолодання дистальних відділів кінцівок, але переважна більшість пацієнтів відчувають крайній ступінь його проявів. У 6% пацієнтів можна діагностувати синдром карпального каналу.

Характерними для пацієнтів з фіброміалгією є суб'єктивні відчуття розпирання та ущільнення тканин, найчастіше відзначаються в області рук та колін.

Наявність основного синдрому – «м’язового болю» – змушує провести деякі розмежування в поняттях «фіброміалгія» та «міофасціальний синдром». Поряд з багатьма спільними ознаками – характером болю, обмеженням діапазону рухів, переважною поширеністю серед жінок тощо – лише фіброміалгія характеризується такою дифузною поширеністю, інтенсивністю та відтворюваністю локального болю, характерною є картина психовегетативних порушень (висока поширеність порушень сну, кардіалгії, тривожно-депресивних розладів, синдрому подразненого кишечника тощо). При міофасціальних синдромах перелічені явища зустрічаються не частіше, ніж у популяції.

Більшість авторів, які вивчають фіброміалгію, одноголосно визнають значну роль психовегетативних розладів у симптомоутворенні фіброміалгії. До них насамперед належать: мігрень, головний біль напруги, розлади сну, гіпервентиляційні розлади, «панічні атаки», кардіалгія, непритомність тощо. Поряд з цим більшість дослідників відзначають високу представництво психопатологічних явищ при фіброміалгії. Розлади особистості зазвичай виявляються у 63,8%, депресивні розлади – у 80% (порівняно з 12% у популяції), тривога – у 63,8% (16%). Численні дослідження підтверджують клінічні спостереження, що вказують на велику роль психічних розладів у виникненні та перебігу фіброміалгії.

Погляди на природу фіброміалгії досить неоднозначні та зазнали значної трансформації від розгляду провідної ролі інфекційних факторів, імунних та ендокринних механізмів до визнання ключової ролі порушень фізіологічних механізмів модуляції болю та психічних розладів (соматизація депресії). Розглядаючи всі існуючі концепції в сукупності, можна з очевидною ймовірністю стверджувати лише наступне: фіброміалгія – це порушення регуляції функціонування нейромедіаторів: серотоніну, мелатоніну, норадреналіну, дофаміну, речовини Р, які допомагають контролювати біль, настрій, сон та імунну систему. Це пояснює незаперечні клінічні факти високої сумісності клінічних явищ (біль, порушення сну, мігрень, депресія, тривога).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика фіброміалгії

Перші спроби встановити діагностичні критерії первинної фіброміалгії були зроблені Г. Смітом (1972) та Вулфом (1990). Пізніше всі ці попередні дані були відображені в більш узагальненому вигляді в діагностичних критеріях Американського коледжу ревматології (1990), які зараз є найбільш широко використовуваними. По-перше, фіброміалгія ідентифікується як захворювання опорно-рухового апарату зі спонтанним дифузним болем та одночасно відтворюваним локальним болем з певних місць, позначених як тригерні точки (ТТ). По-друге, біль повинен бути відтворений пальпацією щонайменше 11 з 18 описаних характерних тригерних точок. Тривалість описаних симптомів повинна бути щонайменше останні три місяці. Вивчення тригерних точок є надзвичайно важливим і вимагає певних знань про їх точне розташування. Якщо у пацієнта є симптомокомплекс фіброміалгії та недостатньо «позитивних» тригерних точок, то можна говорити лише про «можливу фіброміалгію». По-третє, повинен бути характерний симптомокомплекс вегетативних, психічних та соматичних розладів, описаних нижче.

Цей синдром вважається первинним, але фіброміалгія також може супроводжувати багато ревматологічних захворювань. У цьому випадку наявність іншого клінічно визначеного захворювання у пацієнта не виключає можливості визначення у нього фіброміалгії. Ще однією необхідною умовою для діагностики первинної фіброміалгії є наявність нормальних результатів лабораторних досліджень.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лікування фіброміалгії

Підходи до лікування фіброміалгії повинні бути суворо індивідуальними. Потрібна кваліфікована клінічна оцінка основних симптомів фіброміалгії: психічних розладів, вираженості больового синдрому, стану тригерних точок. Існує кілька напрямків терапевтичного лікування фіброміалгії.

1. Бензодіазепіни загалом мають відносні показання до застосування при фіброміалгії (за винятком алпразоламу), оскільки вони, поряд з деяким клінічним ефектом, викликають скорочення 4 стадії сну та можуть відновлювати симптоми фіброміалгії. Алпразолам призначають у дозі 0,25-1,5 мг на ніч. Він особливо ефективний у поєднанні з високою дозою ібупрофену (2400 мг). Клоназепам (0,5-1 мг на ніч) особливо ефективний при нічних судомах.
2. Трициклічні антидепресанти є високоефективними в лікуванні фіброміалгії (амітриптилін 25-50 мг на ніч, циклобенараїн 10-30 мг). При тривалому застосуванні спостерігається покращення сну, зменшення болю та м'язова релаксація. Побічні ефекти трициклічних антидепресантів добре відомі, але у пацієнтів з фіброміалгією вони описані вкрай рідко.
3. Препарати, що підвищують рівень серотоніну, характеризуються досить високою ефективністю в лікуванні фіброміалгії, особливо у випадках високого рівня депресивних розладів. Препарати цієї групи (Прозак 20 мг вранці) можуть, однак, викликати безсоння, тому рекомендується поєднувати їх з трициклічними антидепресантами. Сертралін (50-200 мг) може бути ефективним у деяких пацієнтів. Паксил (5-20 мг) є найбільш перспективним у цій групі.
4. Міорелаксанти: Норфлекс (50-100 мг 2 рази на день) має центральну знеболювальну дію, Флексерил та ін. Ці препарати більш ефективні при лікуванні фіброміалгії також у поєднанні з трициклічними антидепресантами.
5. Нестероїдні протизапальні препарати (Релафен, Вольтарен, Ібупрофен тощо) можуть бути ефективними в лікуванні фіброміалгії. Їх можна використовувати у вигляді кремів та мазей.

Фізіотерапевтичне лікування фіброміалгії при тривалому перебігу захворювання неефективне. Є спостереження, що вказують на корисний вплив регулярних аеробних вправ на цих пацієнтів.

Поряд з фармакотерапією відзначається досить висока ефективність різних модифікацій психотерапії.