Генітальний герпес у жінок

Генітальний герпес викликають два серотипу вірусу простого герпесу: ВПГ-1 і ВПГ-2; найбільш часто ВПГ-2.

Вірус простого герпесу обумовлює патологію вагітності та пологів, нерідко призводить до «спонтанним» абортам і загибелі плоду або викликає генералізовану інфекцію у новонароджених. Відзначається зв'язок генітального герпесу з раком шийки матки.

Епідеміологія

Герпес є однією з найпоширеніших вірусних інфекцій людини. Понад 90% людей земної кулі інфіковано вірусом простого герпесу (ВПГ) і до 20% з них мають ті чи інші клінічні прояви інфекції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини генітального герпесу у жінок

Збудник - вірус Herpes simplex типу 1 і 2 (HSV-1 і HSV-2) викликає інфекцію, що характеризується довічним носительством вірусу і періодичним його розмноженням, що призводить до розвитку клінічного рецидиву, або протікає безсимптомно. Частота рецидивування HSV-2 дуже висока (у 98% пацієнтів).

Шляхи передачі генітального герпесу:

• контактний:
  • прямий контакт (побутової, статевої);
  • непрямий контакт (предмети побуту, посуд, іграшки, медичні інструменти);
• повітряно-крапельний;
• трансплацентарний (від матері до плоду і при проходженні через родові шляхи);
• парентеральний (трансплантація органів і тканин, штучне запліднення інфікованою донорською спермою).

Близько 50% первинного генітального герпесу викликається HSV-1 і передається при орогенитальном контакті. Самозараження наявними HSV-1 (оролабіальним) відзначають дуже рідко. Можлива безсимптомна передача вірусу (особливо HSV-2).

Серед різних контингентів населення існує різна поширеність цього вірусу. Від 8 до 83% пацієнток жіночих консультацій мають антитіла до вірусу герпесу (серопозитивні). Серед повій частота виявлення антитіл - від 75 до 96% і серед донорів крові - від 5 до 18%. У вагітних поширеність HSV-2, за даними серологічних досліджень, проведених в різних країнах світу, коливається від 6 до 55%, а поширеність HSV-1 - 50-70%. У 75% серопозитивних людей ніколи не було ніяких симптомів.

[11], [12], [13], [14], [15]

Фактори ризику

• Проституція.
• Численні і випадкові сексуальні зв'язки.
• Гомосексуалізм.
• Рідкісне використання бар'єрних методів контрацепції і сперми-цідов.
• Наявність інших ІПСШ.
• Ерозивно-виразкові ураження геніталій.
• Імунодефіцитні стани.

[16], [17], [18], [19]

Симптоми генітального герпесу у жінок

Інкубаційний період складає від 1 до 26 днів, в середньому близько 7 днів.

Генітальний герпес характеризується періодичною появою на шкірі і слизових оболонках вогнищ ураження з різним ступенем вираженості і активним виділенням ВПГ, що проявляється у вигляді різних клінічних форм:

• манифестная,
• атипова,
• абортивная,
• субклиническая.

Для маніфестной форми рецидивуючого генітального герпесу характерно типове розвиток герпетичних елементів в осередку ураження. Постійними симптомами генітального герпесу є бульбашки, ерозії, виразки, ексудація, рецидивуючий характер хвороби. Хворі генітальним герпесом часто скаржаться на нездужання, головний біль, іноді на субфебрильна температура, порушення сну, нервозність. Зазвичай на початку захворювання відзначається відчуття печіння, свербіння і болю в області геніталії. Уражене місце злегка набрякає, червоніє, потім на гиперемированном підставі з'являється група дрібних бульбашок величиною 2-3 мм.

Серед варіантів атипової форми рецидивуючого генітального гepпeca у жінок зустрічаються набрякла і зудять форми. Осередок ураження може бути представлений глибокими рецидивуючими тріщинами тканин малих і великих статевих губ, які самостійно епітелізіруются протягом 4-5 днів.

Абортивна форма генітального герпесу зазвичай зустрічається у пацієнток, які отримали раніше противірусне лікування і вакцинотерапію. Осередок ураження при абортивному перебігу мине деякі стадії, характерні для маніфестной форми, і може проявлятися у вигляді зудить плями або папули, дозволяються за 1-3 дні.

Субклінічна форма генітального герпесу зазвичай виявляється при обстеженні статевих контактів хворих, які страждають ЗПСШ, або подружніх пар з порушенням фертильності. Для цієї форми характерна мікросімптоматіка (короткочасне поява на слизовій оболонці зовнішніх геніталій поверхневих тріщин, що супроводжуються незначним сверблячкою).

Симптоми генітального герпесу знаходяться в прямій залежності від місця ураження, інтенсивності запального процесу, терміну захворювання, здатності організму до захисних імунологічних реакцій і вірулентності штаму вірусу.

Неонатальний герпес

• Рідкісна, але серйозна загроза для здоров'я дитини.
• Антенатальної інфікування зустрічається рідко.
• Вірусом герпесу новонароджені частіше інфікуються під час проходження через родові шляхи матері.
• У новонароджених, народжених від матерів з первинної інфекцією, що виникла безпосередньо перед пологами, ризик розвитку захворювання збільшується (більше 50%), незалежно від того, протікала у матері інфекція безсимптомно або була симптоматика.
• Клінічна картина може розвинутися відразу після народження дитини, але може і через 4-6 тижнів після пологів.

[20], [21], [22], [23]

Симптоми герпетичної інфекції у новонароджених

• Генералізована герпетична інфекція з ураженням печінки, ЦНС і інших органів з / без шкірних поразок (інкубаційний період близько 1 тижня).
• Ізольоване ураження ЦНС без шкірних або вісцеральних проявів (інкубаційний період 2-4 тижні).
• Ураження шкіри, кон'юнктиви і слизової порожнини рота без залучення ЦНС або внутрішніх органів (інкубаційний період 1-3 тижнів). Новонароджені тільки з шкірними ураженнями можуть дати неврологічні ускладнення, тому такі діти повинні отримувати парентерально ацикловір.
• Постнатальний зараження HSV зустрічають рідко, але можливо при первинному контакті з матір'ю або іншою лицем, хворим герпетичної інфекцією.

Стадії

Залежно від локалізації і ступеня тяжкості поразок у хворих на генітальний герпес умовно виділені три стадії:

1. I стадія - ураження зовнішніх статевих органів;
2. II стадія - герпетичні кольпіти, цервіцити та уретрити;
3. III стадія - герпетичний ендометрит, сальпінгіт або цистит.

У жінок герпетичні ураження зазвичай локалізуються на малих і великих статевих губах, в області вульви, клітора, вагіни і шийки матки. Герпетичні бульбашки утворюють характерні поліциклічні фестончатие фігури. Згодом утворюються поверхневі, вкриті сіруватим нальотом виразки на кількість колишніх бульбашок або суцільна ерозія з гладким дном і неподритимі краями, оточеними яскраво-червоним обідком. Виразки не бувають глибокими і не кровоточать. Герпетические виразки іноді дуже болючі. Виразки і ерозії гояться, не залишаючи рубців. Герпетичні висипання на малих губах і вульві у жінок, в деяких випадках, викликають значний набряк статевих губ. При герпетическом ураженні шийка матки набрякла, часто ерозовані. Рецидиви наступають або спонтанно, або після статевих зносин, або після менструації. Часто поява герпесу геніталій провокується іншими інфекціями. Герпетична рецидивна інфекція може вражати не тільки область зовнішніх статевих органів, а й слизову оболонку піхви, шийку матки і проникати висхідним шляхом у слизову оболонку матки і труб, уретри і сечового міхура, викликаючи в них специфічне ураження.

Ускладнення і наслідки

• Екстрагенітальний герпес з ураженням носоглотки, офтальмогерпес.
• Генералізована герпесвірусна інфекція.
• У вагітних генитальная герпесвірусна інфекція може зумовити ризик виникнення неонатального менінгіту у плода при проходженні через інфіковані герпетичні висипання родові шляхи матері.

[24], [25], [26], [27]

Діагностика генітального герпесу у жінок

Методи лабораторної діагностики генітального герпесу

• Пряма імунофлюоресценція (ПІФ) - виявлення антигенів вірусу при обробці матеріалу специфічними флюоресцирующими АТ.
• Молекулярно-біологічні методи (ПЛР в реальному часі) - виявлення ДНК-вірусу.
• Виділення вірусу в культурі клітин.
• Серологічна діагностика (імуно-ферментний аналіз (ІФА)) не має вирішального значення (близько 90% населення Росії серопозитивні). Для встановлення факту первинної інфекції у вагітних необхідно визначення IgG, IgM і визначення індексу авідності IgG. Про гостру, вперше виникла інфекції говорить наявність низькоавідних антитіл (індекс авідності нижче 30%).

Матеріал для дослідження - вміст бульбашок і / або виділення з ерозивно-виразкової поверхні проявів на шкірі і слизових, при безсимптомних формах - зішкріб епітелію уретри і / або цервікального каналу. Для серологічного дослідження беруть кров з вени.

Взяття матеріалу необхідно здійснювати в період виділення вірусу: при первинному інфікуванні воно триває близько 12 днів, при рецидивах - близько 5 днів.

При розвитку ускладнень потрібна консультація суміжних спеціалістів.

Порядок дій лікаря при наявності точного діагнозу генітальної герпесвірусної інфекції

1. Повідомлення хворому про діагноз.
2. Подання інформації про поведінку пацієнта. Генітальний герпес - рецидивна і невиліковна інфекція. Тому консультування вважають основною частиною ведення хворих. Всі пацієнти, які мають генітальний герпес, і їхні сексуальні партнери повинні знати про своє хронічному захворюванні.
3. Консультування пацієнтів з генітальним герпесом.
   • Необхідно пояснити сутність захворювання, акцентуючи увагу на рецидивуючому характер хвороби, частому безсимптомному перебігу і статевому шляху передачі. Статевий шлях передачі можливий при безсимптомному перебігу, при відсутності будь-яких ушкоджень. В цьому випадку необхідно обговорити з пацієнтом заходи щодо запобігання зараження.
   • Інформуйте пацієнта про те, що в період висипань необхідно утриматися від статевого життя і повідомити свого сексуального партнера про наявність у себе генітального герпесу. Під час сексуальних відносин з новим сексуальним партнером необхідно використовувати презерватив.
   • Презервативи недостатньо ефективні для профілактики передачі герпесвірусної інфекції, так як можлива й інша локалізація ушкоджень або безсимптомний перебіг, а також високий ризик передачі інфекції орогенітальним шляхом. З пацієнтом потрібно обговорити інші методи безпечного сексу.

При рекомендації моногамним парам довго використовувати презервативи необхідно зважувати всі «за» і «проти».

• Обговоріть ризик розвитку інфекції у новонароджених зі своїми пацієнтами, в тому числі з чоловіками. Жінкам, які мають генітальний герпес, необхідно порадити повідомляти про це при постановці на облік у зв'язку з вагітністю, що забезпечить спостереження (особливо за течією герпетичної інфекції) протягом всієї вагітності.
• Пацієнтам з первинним епізодом генітального герпесу необхідно радити провести короткочасну антивірусну терапію, що дозволяє скоротити тривалість періоду висипань, а також проведення тривалої супресивної антивірусної терапії, скорочує кількість рецидивів.
• Подальше консультування пацієнтів з генітальним герпесом - важливий етап ведення хворих.

4. Збір статевого анамнезу.
5. Виявлення та обстеження статевих контактів проводиться в залежності від клінічних проявів захворювання та запланованої тривалості зараження - від 15 днів до 6 міс. Пацієнт з генітальним герпесом повинен інформувати свого сексуального партнера про діагноз для того, щоб той знав про ризик в разі інфікування і зміг допомогти партнеру в разі, якщо захворювання розвинулося.

Навчання пацієнта

Навчання пацієнтів повинно бути направлено на здійснення заходів з профілактики інфікування статевих партнерів.

[28], [29],

Лікування генітального герпесу у жінок

Терапія генітального герпесу полягає в призначенні противірусних препаратів (ацикловір (Zovirax), Фамцикловір (Famvir), Валацикловір (Valtrex). Вони:

• Прискорюють процес загоєння виразок.
• Зменшують тяжкість, інтенсивність і тривалість ознак.
• Зменшують частоту рецидивів хвороби.
• Зводять до мінімуму ймовірність передачі вірусу простого герпесу.

Терапія триває від 7 до 10 днів.

Профілактика

Заходи профілактики генітального герпесу загальні для всіх ІПСШ. Для профілактики розвитку герпетичної інфекції у новонароджених - при первинній клінічно вираженою інфекції у матері перед пологами (наявність бульбашкових висипань в статевих шляхах) показано кесарів розтин.

[30], [31], [32], [33], [34],

Прогноз

При неадекватному лікуванні генітального герпесу можливий розвиток ускладнень.

[35], [36], [37],