Генітальний герпес у жінок

Генітальний герпес викликається двома серотипами вірусу простого герпесу: HSV-1 та HSV-2; HSV-2 є найпоширенішим.

Вірус простого герпесу викликає патологію вагітності та пологів, часто призводить до «спонтанних» викиднів та загибелі плода або викликає генералізовану інфекцію у новонароджених. Відзначається зв'язок між генітальним герпесом та раком шийки матки.

Епідеміологія

Герпес є однією з найпоширеніших вірусних інфекцій у людини. Понад 90% людей на планеті інфіковані вірусом простого герпесу (ВПГ), і до 20% з них мають ті чи інші клінічні прояви інфекції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини генітального герпесу в жінок

Збудником є вірус простого герпесу 1 та 2 типу (ВПГ-1 та ВПГ-2), який викликає інфекцію, що характеризується довічним носійством вірусу та його періодичним розмноженням, що призводить до розвитку клінічного рецидиву або протікає безсимптомно. Частота рецидивів ВПГ-2 дуже висока (у 98% пацієнтів).

Шляхи передачі генітального герпесу:

• контакт:
  • прямий контакт (побутовий, статевий);
  • непрямий контакт (предмети домашнього вжитку, посуд, іграшки, медичні інструменти);
• повітряно-крапельний;
• трансплацентарний (від матері до плода та під час проходження через родові шляхи);
• парентеральний (трансплантація органів і тканин, штучне запліднення інфікованою донорською спермою).

Близько 50% випадків первинного генітального герпесу спричинені ВПГ-1 та передаються орогенітальним шляхом. Самоінфекція вже існуючим ВПГ-1 (оролабіальним шляхом) трапляється дуже рідко. Можлива безсимптомна передача вірусу (особливо ВПГ-2).

Поширеність цього вірусу варіюється серед різних груп населення. Від 8 до 83% пацієнток у жіночих консультаціях мають антитіла до вірусу герпесу (серопозитивні). Серед повій частота виявлення антитіл становить від 75 до 96%, а серед донорів крові - від 5 до 18%. Згідно з серологічними дослідженнями, проведеними в різних країнах, поширеність ВПГ-2 у вагітних жінок коливається від 6 до 55%, а поширеність ВПГ-1 становить 50–70%. 75% серопозитивних людей ніколи не мали жодних симптомів.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризику

• Проституція.
• Численні та випадкові сексуальні зв'язки.
• Гомосексуальність.
• Рідкісне використання бар'єрних методів контрацепції та сперміцидів.
• Наявність інших ІПСШ.
• Ерозивно-виразкові ураження статевих органів.
• Імунодефіцитні стани.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми генітального герпесу в жінок

Інкубаційний період триває від 1 до 26 днів, в середньому близько 7 днів.

Генітальний герпес характеризується періодичною появою висипань на шкірі та слизових оболонках різного ступеня тяжкості та активним виділенням ВПГ, що проявляється в різних клінічних формах:

• маніфест,
• нетиповий,
• невдалий,
• субклінічний.

Маніфестна форма рецидивуючого генітального герпесу характеризується типовим розвитком герпетичних елементів в осередку ураження. Постійними симптомами генітального герпесу є пухирі, ерозії, виразки, ексудація та рецидивуючий характер захворювання. Хворі на генітальний герпес часто скаржаться на нездужання, головний біль, іноді субфебрильну температуру, порушення сну та нервозність. Зазвичай на початку захворювання відзначається печіння, свербіж та біль в області геніталій. Уражена ділянка трохи набрякає, червоніє, а потім на гіперемованій основі з'являється група дрібних пухирів розміром 2-3 мм.

Серед варіантів атипової форми рецидивуючого генітального герпесу у жінок виділяють набрякову та сверблячу форми. Ураження може бути представлено глибокими рецидивуючими тріщинами в тканинах малих і великих статевих губ, які епітелізуються самостійно протягом 4-5 днів.

Абортивна форма генітального герпесу зазвичай виникає у пацієнтів, які раніше отримували противірусне лікування та вакцинотерапію. Ураження при абортивному перебігу проходить без урахування деяких стадій, характерних для маніфестної форми, і може проявлятися як свербляча пляма або папула, яка проходить через 1-3 дні.

Субклінічна форма генітального герпесу зазвичай виявляється під час обстеження статевих контактів пацієнтів, які страждають на ЗПСШ, або подружніх пар з порушеннями фертильності. Ця форма характеризується мікросимптомами (короткочасна поява поверхневих тріщин на слизовій оболонці зовнішніх статевих органів, що супроводжуються легким свербінням).

Симптоми генітального герпесу безпосередньо залежать від місця ураження, інтенсивності запального процесу, тривалості захворювання, здатності організму до захисних імунологічних реакцій та вірулентності штаму вірусу.

Неонатальний герпес

• Рідкісна, але серйозна загроза здоров'ю дитини.
• Пренатальне зараження трапляється рідко.
• Новонароджені найчастіше заражаються вірусом герпесу під час проходження через родові шляхи матері.
• У новонароджених, народжених від матерів з первинною інфекцією, що сталася безпосередньо перед пологами, ризик розвитку захворювання підвищений (більш ніж на 50%), незалежно від того, чи була інфекція матері безсимптомною чи симптоматичною.
• Клінічна картина може розвинутися одразу після народження дитини, але також може розвинутися через 4–6 тижнів після народження.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми герпесної інфекції у новонароджених

• Генералізована герпетична інфекція з ураженням печінки, центральної нервової системи та інших органів з/без уражень шкіри (інкубаційний період близько 1 тижня).
• Ізольоване ураження ЦНС без шкірних або вісцеральних проявів (інкубаційний період 2–4 тижні).
• Ураження шкіри, кон'юнктиви та слизової оболонки рота без ураження центральної нервової системи або внутрішніх органів (інкубаційний період 1–3 тижні). У новонароджених з ураженнями лише шкіри можуть розвинутися неврологічні ускладнення, тому таким дітям слід парентерально вводити ацикловір.
• Післяпологове зараження вірусом простого герпесу (ВПГ) трапляється рідко, але можливо під час первинного контакту з матір'ю або іншою особою, хворою на герпетичну інфекцію.

Стадії

Залежно від локалізації та тяжкості уражень у пацієнтів з генітальним герпесом умовно виділяють три стадії:

1. I стадія – ураження зовнішніх статевих органів;
2. II стадія – герпетичний кольпіт, цервіцит та уретрит;
3. III стадія – герпетичний ендометрит, сальпінгіт або цистит.

У жінок герпетичні ураження зазвичай локалізуються на малих і великих статевих губах, в області вульви, клітора, піхви та шийки матки. Герпетичні везикули утворюють характерні поліциклічні фестончасті фігури. Згодом формуються поверхневі виразки, покриті сіруватим нальотом, відповідно до кількості колишніх везикул або суцільна ерозія з гладким дном і нерозривними краями, оточена яскраво-червоним обідком. Виразки не глибокі та не кровоточать. Герпетичні виразки іноді дуже болючі. Виразки та ерозії гояться, не залишаючи рубців. Герпетичні висипання на малих статевих губах і вульві у жінок у деяких випадках викликають значний набряк статевих губ. При герпетичних ураженнях шийка матки набрякла, часто ерозована. Рецидиви виникають або спонтанно, або після статевого акту, або після менструації. Часто поява генітального герпесу провокується іншими інфекціями. Герпетична рецидивуюча інфекція може вражати не тільки область зовнішніх статевих органів, але й слизову оболонку піхви, шийки матки та проникати висхідним шляхом у слизову оболонку матки та труб, уретри та сечового міхура, викликаючи в них специфічні пошкодження.

Ускладнення і наслідки

• Екстрагенітальний герпес з ураженнями носоглотки, офтальмологічний герпес.
• Генералізована герпесвірусна інфекція.
• У вагітних жінок генітальна герпесвірусна інфекція може збільшити ризик неонатального менінгіту у плода при проходженні через родові шляхи матері, інфіковані герпетичними ураженнями.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Діагностика генітального герпесу в жінок

Лабораторні методи діагностики генітального герпесу

• Пряма імунофлуоресценція (ПРФ) – це виявлення вірусних антигенів шляхом обробки матеріалу специфічними флуоресцентними антитілами.
• Молекулярно-біологічні методи (ПЛР у реальному часі) – виявлення ДНК-вірусу.
• Виділення вірусу в культурі клітин.
• Серологічна діагностика (імуноферментний аналіз (ІФА)) не має вирішального значення (близько 90% населення Росії серопозитивні). Для встановлення факту первинного інфікування у вагітних жінок необхідно визначити IgG, IgM та визначити індекс авідності IgG. Наявність антитіл низької авідності (індекс авідності нижче 30%) свідчить про гостре, вперше перенесене інфікування.

Матеріал для дослідження – вміст везикул та/або виділення з ерозивно-виразкової поверхні з проявами на шкірі та слизових оболонках, при безсимптомних формах – зішкріб епітелію уретри та/або цервікального каналу. Для серологічного дослідження кров береться з вени.

Матеріал необхідно зібрати в період виділення вірусу: під час первинного зараження це триває близько 12 днів, під час рецидивів – близько 5 днів.

Якщо розвиваються ускладнення, потрібна консультація суміжних фахівців.

Процедура, якої повинен дотримуватися лікар при встановленні діагнозу генітального герпесвірусу

1. Інформування пацієнта про діагноз.
2. Надання інформації про поведінку пацієнта. Генітальний герпес – це рецидивуюча та невиліковна інфекція. Тому консультування вважається невід’ємною частиною ведення пацієнта. Усі пацієнти з генітальним герпесом та їхні сексуальні партнери повинні знати про своє хронічне захворювання.
3. Консультування пацієнтів з генітальним герпесом.
   • Необхідно пояснити природу захворювання, зосередившись на рецидивуючому характері хвороби, частому безсимптомному перебігу та передачі статевим шляхом. Статевий шлях передачі можливий і при безсимптомному перебігу, за відсутності будь-яких уражень. У цьому випадку необхідно обговорити з пацієнтом заходи щодо запобігання інфекції.
   • Повідомте пацієнта, що в період висипань необхідно утримуватися від статевого життя та повідомити статевого партнера про наявність генітального герпесу. Під час статевих стосунків з новим статевим партнером необхідно використовувати презерватив.
   • Презервативи недостатньо ефективні для запобігання передачі герпесвірусної інфекції, оскільки можлива інша локалізація пошкодження або безсимптомне перебігання, а також існує високий ризик передачі інфекції орогенітальним шляхом. З пацієнтом слід обговорити інші методи безпечного сексу.

Рекомендуючи моногамним парам довготривале використання презервативів, важливо зважити всі за і проти.

• Обговоріть ризик неонатального інфікування з вашими пацієнтами, включаючи чоловіків. Жінкам з генітальним герпесом слід порадити повідомляти про це під час реєстрації вагітності, що забезпечить моніторинг (особливо щодо герпетичної інфекції) протягом усієї вагітності.
• Пацієнтам з первинним епізодом генітального герпесу слід рекомендувати короткочасну противірусну терапію для скорочення тривалості висипу, а також довготривалу супресивну противірусну терапію для зменшення кількості рецидивів.
• Подальше консультування пацієнтів з генітальним герпесом є важливим кроком у веденні пацієнтів.

4. Збір статевого анамнезу.
5. Виявлення та обстеження статевих контактів проводиться залежно від клінічних проявів захворювання та очікуваного періоду інфікування – від 15 днів до 6 місяців. Хворий на генітальний герпес повинен повідомити свого статевого партнера про діагноз, щоб він знав ризик у разі зараження та міг допомогти партнеру, якщо захворювання розвинулося.

Навчання пацієнтів

Навчання пацієнтів повинно бути зосереджено на заходах щодо запобігання інфікуванню статевих партнерів.

[ 28 ], [ 29 ]

Лікування генітального герпесу в жінок

Лікування генітального герпесу передбачає прийом противірусних препаратів (Ацикловір (Зовіракс), Фамцикловір (Фамвір), Валацикловір (Валтрекс). Вони:

• Вони прискорюють процес загоєння виразок.
• Зменшує тяжкість, інтенсивність та тривалість симптомів.
• Зменшити частоту рецидивів захворювання.
• Мінімізувати ризик передачі вірусу простого герпесу.

Терапія триває від 7 до 10 днів.

Профілактика

Профілактичні заходи щодо генітального герпесу однакові для всіх ІПСШ. Для запобігання розвитку герпесної інфекції у новонароджених – при первинному клінічно вираженому інфікуванні у матері до пологів (наявність везикулярних висипань у статевих шляхах) показаний кесарів розтин.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Прогноз

Якщо генітальний герпес не лікувати належним чином, можуть розвинутися ускладнення.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]