Гепатит C у дітей першого року життя

Цілком очевидно, що в перший рік життя дитина найімовірніше заразиться гепатитом С від матері.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини Гепатит C у дітей першого року життя

Ймовірність зараження немовляти вірусом гепатиту С від матері з будь-якою формою HCV-інфекції висока, але коли вірус найімовірніше передається — внутрішньоутробно, під час пологів або через тісний контакт — поки що незрозуміло. Крім того, клінічні варіанти гепатиту С у цій віковій групі практично невідомі.

У деяких випадках спостерігався розвиток гепатиту С у немовлят, народжених матерями з хронічним гепатитом С. У цьому випадку діти народжувалися з анти-HCV та без симптомів гепатиту; пізніше, у віці 6-12 місяців життя, у них розвивався гепатит С у жовтяничній формі з подальшою хронізацією процесу.

Т. Курокі та ін. (1993) виявили високу частоту (33%) передачі інфекції ВГС немовлятам від матерів з ХГС; дослідники вважають, що інфікування дітей, найімовірніше, відбувається під час пологів або в перші місяці життя, коли є тісний контакт між матір'ю та дитиною.

Частота перинатального інфікування вірусом гепатиту С становить 7,2%, а коли у матері є ХГС та ВІЛ-інфекція, вона зростає до 14,8%.

М. Джованніні та ін. (1990), спостерігаючи 25 пар – анти-HCV-позитивна мати – новонароджений, виявили анти-HCV у сироватці крові всіх немовлят, які зникли в наступні 2-4 місяці життя. У 11 дітей віком 6-12 місяців анти-HCV з'явилися знову, що було оцінено як сероконверсія в результаті HCV-інфекції. При вивченні анамнезу було виявлено, що у 6 з 11 дітей віком 3-12 тижнів життя спостерігалася підвищена активність АЛТ, чому не приділялася належної уваги.

Наведені дані неоднозначні, але все ж свідчать про можливість вертикальної передачі вірусу гепатиту С від матері; у цьому випадку існує висока ймовірність розвитку первинного хронічного гепатиту.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми Гепатит C у дітей першого року життя

Під клінічним спостереженням перебувала сорок одна дитина віком від 2 місяців до 1 року, які госпіталізувалися до клініки з діагнозом вірусного гепатиту. Гепатит А верифіковано у 2 дітей (4,9%), гепатит В у 15 (36,6%), гепатит С у 17 (41,5%), цитомегаловірусний гепатит у 3 (7,3%) та вірусний гепатит невідомої етіології у 4 (9,7%). Таким чином, гепатити В та С займали провідне місце в структурі вірусних уражень печінки у дітей першого року життя.

Серед 17 дітей першого року життя, хворих на гепатит С, було 11 дівчаток та 6 хлопчиків. Матері 3 дітей страждали на наркотичну залежність, тоді як у 2 жінок під час одночасного обстеження з їхніми дітьми в крові було виявлено антитіла до ВГС без клінічних та лабораторних ознак ураження печінки, ще 9 дітей народилися від матерів, хворих на ХГС, 1 дитина – від матері, у якої через 2 тижні після пологів розвинувся серологічно підтверджений гепатит С. Лише 4 дитини були від здорових матерів. Усі немовлята, за винятком одного, народилися доношеними, з масою тіла від 2800 до 4000 г.

Виходячи з наявних епідеміологічних даних, можна було припустити, що джерелом HCV-інфекції у 11 дітей були матері з гострим або хронічним гепатитом С (9 осіб) та наркозалежні (2 особи) з латентною HCV-інфекцією. Жодна з цих дітей не отримувала препарати крові. З решти 6 дітей 3, найімовірніше, заразилися через препарати крові, оскільки за 2-3 місяці до захворювання на гепатит С вони перебували у відділеннях новонароджених, де одній дитині переливали кров, а двом – плазму. Специфічних маркерів гепатиту С у матерів цих дітей не виявлено. Ще двоє дітей (від яких відмовилися матері) постійно лікувалися в лікарнях з народження, отримували багаторазові парентеральні маніпуляції, через які, очевидно, заразилися вірусом гепатиту С. Одна дитина від здорової матері мала показання до одноразового забору крові для клінічного аналізу в поліклініці.

Гострий розвиток гепатиту спостерігається у 2 дівчаток віком 3 та 4,5 місяців. Мати однієї з них захворіла на типовий гепатит С через 2 тижні після народження. Дівчинка захворіла через 2,5 місяці після початку захворювання у матері – гостро, з підвищенням температури тіла до 38,3°C та появою млявості. Наступного дня відзначалося потемніння сечі, а на 3-й день – жовтяниця, через що дитину госпіталізували до клініки з діагнозом гепатит С. Стан у лікарні оцінювали як середньої тяжкості. Дівчинка була млявою, з відрижкою. Шкіра та склери були помірно жовтяничні. Живіт був здутий, безболісний. Печінка була щільної консистенції, виступала з підребер'я на 3 см при пальпації, селезінка – на 1,5 см. У біохімічному аналізі крові рівень загального білірубіну становив 70 мкмоль/л, кон'югованого - 50 мкмоль/л, активність АЛТ - 1520 ОД, АСТ - 616 ОД, ЛФА - 970 ОД, бета-ліпопротеїни - 63 ОД, протромбіновий індекс - 68%, показники тимолової проби - 11,8 ОД. При дослідженні крові на серологічні маркери вірусного гепатиту виявлено анти-HBc, анти-HBs, анти-HCV; РНК HCV не виявлено.

При ультразвуковому дослідженні виявлено помірне ущільнення паренхіми печінки з ехо-сигналами до 1/3 від максимуму, нормальний жовчний міхур та різке збільшення підшлункової залози. Селезінка дещо збільшена.

На основі клінічних та серологічних даних діагностовано гепатит С, легка форма, панкреатит.

Наявність антитіл до вірусу гепатиту В пояснюється їх трансплацентарною передачею від матері, у якої вони були в анамнезі.

Перебіг захворювання був гладким, до кінця 2-го тижня від початку захворювання жовтяниця зникла, печінка зменшилася, а біохімічний аналіз крові виявив лише помірно підвищену активність трансаміназ: АЛТ – 414 ОД та АСТ – 241 ОД. Дівчинку виписали додому в задовільному стані.

Враховуючи, що мати захворіла на гострий гепатит С через 2 тижні після пологів, а дитина – через 2,5 місяці після хвороби матері, можна думати про постнатальне зараження через тісний контакт у пологовому будинку, але водночас не можна виключати зараження під час пологів (інтранатальне), оскільки відомо, що вірус гепатиту С з'являється в крові за 2-4 тижні до перших клінічних ознак захворювання.

В іншої дівчинки, 4,5 місяців, мати наркозалежної, за тиждень до пологів заразилася гепатитом В. Дівчинка з народження отримувала парентеральне лікування через порушення мозкового кровообігу, а після виписки потрапила до дитячого будинку (мати відмовилася від неї), де розвивалася незадовільно, погано набирала вагу, тому знову лікувалася в лікарні.

Дане захворювання почалося з появи жовтяниці, з приводу якої дівчинку госпіталізували до нашої клініки у стані середньої тяжкості. Вона була неспокійною, погано їла. Шкіра та склери були дещо жовтяничні. Печінка виступала з підребер'я на 1,5 см, селезінка визначалася на краю реберної дуги. Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін - 58 мкмоль/л, кон'югований - 30 мкмоль/л, активність АЛТ - 473 ОД, АСТ - 310 ОД, бета-ліпопротеїни - 63 ОД, протромбіновий індекс - 64%, показники тимолової проби - 10 ОД. Виявлено серологічні маркери: HBsAg, анти-HCV.

Протягом наступних 3 днів стан неухильно погіршувався: збудження змінювалося млявістю, дівчинка періодично не реагувала на оточуючих, жовтяниця шкіри та склер наростала до помірної. Відзначалося наростання пастозності тканин. Дихання стало частим, поверхневим. Тони серця були чіткими, почастішали до 200 ударів за хвилину. Живіт був помірно здутий. Печінка зменшилася в розмірах і пальпувалася на 0,5 см від підребер'я. Дівчинка впала в кому, і невдовзі, з ознаками зупинки дихання та серця, настала смерть. Того ж дня біохімічний аналіз зафіксував різке підвищення рівня білірубіну - до 236 мкмоль/л, половина з якого становила некон'юговану фракцію; активність АЛТ та АСТ знизилася до 160 та 190 Од відповідно. Морфологічним дослідженням поставлено діагноз гострий масивний некроз печінки. Клінічний діагноз: комбінований гепатит В та С, злоякісна форма, печінкова кома з летальним результатом.

Враховуючи численні епізоди лікування в стаціонарі, починаючи з неонатального періоду, можна припустити парентеральне інфікування вірусом гепатиту С. Дівчинка могла заразитися вірусом гепатиту В від матері, яка перенесла гострий гепатит В за тиждень до пологів.

Третя дитина була госпіталізована до клініки у віці 5 місяців у зв'язку з тим, що 2 тижні тому у матері спостерігалося підвищення температури тіла до 39°C, темна сеча та жовтяниця.

Біохімія крові: загальний білірубін - 113 мкмоль/л, кон'югований - 65 мкмоль/л, АЛТ - 530 ОД, АСТ - 380 ОД. Серологічні маркери гепатиту: HBsAg "-", анти-HBc IgM "-", анти-HCV "+", анти-HAV IgM "+", РНК HCV "-". Це дало підставу діагностувати у неї гепатит А на тлі хронічного гепатиту С.

З історії хвороби дитини відомо, що вона народилася доношеною від першого разу, з масою тіла 4000 г, зростом 54 см. У віці 1 місяця її прооперували з приводу стенозу пілора (при цьому вона не отримувала препаратів крові).

При надходженні до клініки стан дитини оцінювався як задовільний. Шкіра та склери нормального кольору. На шкірі в епігастральній ділянці є післяопераційний рубець довжиною 4 см. Живіт м’який, безболісний. Печінка ущільнена та виступає з підребер’я на 2,5 см.

Біохімія крові: загальний білірубін - 4 мкмоль/л, АЛТ - 177 ОД, АСТ - 123 ОД, результати тимолової проби - 10 ОД. Серологічні маркери гепатиту; HBsAg "-", анти-HCV "+", анти-HAVIgM "-". РНК HCV "+".

Ці дані дали підстави для діагностики у дитини гепатиту С, який, найімовірніше, стався під час пологів, а не під час операції з приводу стенозу пілора, оскільки операція не супроводжувалася переливанням препаратів крові.

Первинний хронічний гепатит С було діагностовано ще у 14 дітей віком від 3,5 місяців до 1 року. У жодної з них не було чіткого початку захворювання. Вони були госпіталізовані до клініки з приводу тривалої гепатоспленомегалії. У 3 з них з народження спостерігалися неврологічні симптоми (гіперзбудливість, підвищений м'язовий тонус, гіпертензійний синдром), а в сироватці крові виявлено анти-ЦМВ IgM, що дозволило діагностувати вроджену цитомегаловірусну інфекцію. Згодом неврологічні прояви зменшилися, але зберігалася затримка психомоторного розвитку, прогресував гепатоспленічний синдром, виявлялася підвищена активність AJTT та АСТ. Прогресування гепатоспленічного синдрому, підвищення активності трансаміназ при повторних біохімічних дослідженнях дозволили запідозрити вірусний гепатит. При надходженні до клініки діти були млявими, мали знижений апетит; у трьох з них (з вродженою цитомегаловірусною інфекцією) була чітко виражена затримка психомоторного розвитку. У двох немовлят були ізольовані телеангіектазії на кінцівках, в одному випадку - виражена венозна сітка на животі. У всіх пальпується щільна печінка, що виступає з підребер'я на 2,5-4 см. У 8 дітей селезінка виступає на 1-2 см нижче краю реберної дуги.

Біохімія крові: активність АЛТ та АСТ від 75 до 200 ОД, лужна фосфатаза підвищена в 1,5-3 рази вище норми. Рівень білірубіну у всіх пацієнтів був нормальним, змін у білковому спектрі сироватки крові практично не було. Ультразвукове дослідження виявило гетерогенність тканини печінки з ехосигнатурами від 1/3 до 1/2 від максимуму у 7 пацієнтів. У сироватці крові всіх дітей виявлено антитіла до ВГС; РНК ВГС також виявлено у 7 дітей.

Таким чином, більшість (11 з 17 дітей) заразилися вірусом гепатиту С від своїх матерів. Гострий та хронічний гепатит було виявлено у 6 матерів, а антитіла до ВГС виявлено ще у 2 матерів під час паралельного обстеження з їхніми дітьми.

Найбільш ймовірно, що передача HCV-інфекції від матері до немовляти у більшості випадків відбувається під час пологів, що підтверджується появою клінічних симптомів гепатиту С через 2-3 місяці після народження. 5 дітей заразилися гепатитом С після народження (3 внаслідок переливання плазми та крові та 2 внаслідок багаторазових парентеральних маніпуляцій).

Як показують спостереження, у 15 з 17 дітей на першому році життя гепатит С розвинувся як первинне хронічне захворювання, з торпідним перебігом та коливаннями підвищеної активності трансаміназ. Лише у 2 немовлят гепатит С проявився в жовтяничній формі, а в одного – у фульмінантному варіанті в результаті змішаної інфекції з гепатитом В.

Таким чином, гепаніт С у дітей першого року життя може виникати внаслідок анте-, інтра- та постнатального інфікування. Згідно з даними досліджень, переважним можна вважати інфікування під час пологів, тоді як вертикальна передача НСV, якщо вона відбувається, то, швидше за все, вкрай рідкісна.

Наші власні спостереження та деякі повідомлення інших дослідників показують, що гепатит С у дітей першого року життя протікає як первинний хронічний процес. У зв'язку з цим вони потребують ретельного тривалого спостереження та терапії інтерфероном.