Гострий одонтогенний остеомієліт

Гострий запальний процес гнійно-некротичного характеру в кісткових тканинах щелеп, що розвивається внаслідок інфікування зубів або навколишніх тканин (так звана одонтогенна інфекція), визначається як гострий одонтогенний остеомієліт.[1]

Епідеміологія

Загальна захворюваність на остеомієліт у дорослих становить приблизно 90 випадків на 100 000 осіб на рік. Гострий одонтогенний остеомієліт лицевого скелета в даний час виявляється рідко, але оцінка його поширеності у дорослих у спеціальній літературі відсутня. Але гострий одонтогенний остеомієліт у дітей, за деякими даними, виявляється в одному випадку на 5 тис. дитячих стоматологічних пацієнтів.

Причини гострого одонтогенного остеомієліту

Одонтогенний остеомієліт щелепи спричинений поширенням полімікробної опортуністичної інфекції (облігатна мікробіота порожнини рота), основною причиною внутрішньокісткового запалення.

Його збудниками є анаеробні грампозитивні коки груп Streptococcus milleri і Peptostreptococcus. Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius і Streptococcus anginosus, грамнегативні палички Bacteroides (Prevotella) і Fusobacterium nuckatum, які викликають захворювання зубів і навколозубних структур - періодонта і пародонту.

Насправді таке запалення кісток розвивається як щелепно-лицеве ​​ускладнення нелікованого карієсу (особливо карієсу); інфікування кореневого каналу зуба з розвитком пульпіту (запалення тканини, що заповнює порожнину зуба); хронічна форма пародонтиту; перикороніт (розвивається під час прорізування зубів, особливо третіх молярів - зубів мудрості); хронічний періодонтит. Не виключено пряме інфікування альвеоли видаленого зуба з розвитком альвеоліту, а потім і його ускладнення у вигляді запалення кісткової тканини щелепи.

Як правило, гостра стадія одонтогенного остеомієліту триває протягом двох тижнів від початку захворювання. Хоча, як відзначають фахівці, поділ остеомієліту будь-якого походження на гострий або хронічний грунтується не на тривалості захворювання, а на даних гістології. А гострим вважається остеомієліт, який не досягає стадії відокремлення ділянок остеонекрозу - секвестрацій з непошкодженої кістки і появи гнійних нориць.[2]

Фактори ризику

Факторами ризику розвитку гострого одонтогенного остеомієліту є стани з ослабленим імунітетом, у тому числі синдром набутого імунодефіциту, хіміотерапія та променева терапія, а також цукровий діабет; захворювання периферичних судин (з порушенням регіонарної або місцевої перфузії); аутоімунні захворювання, зниження рівня лейкоцитів у крові у вигляді агранулоцитозу.

Підвищений ризик розвитку гнійно-некротичного запалення кісткових тканин щелепно-лицевої ділянки у хворих на сифіліс, лейкоз, серповидно-клітинну анемію, при тривалому застосуванні кортикостероїдів, а також у людей похилого віку, курців і зловживають алкоголем.[3]

Патогенез

Гостра форма одонтогенного остеомієліту починається з поширення бактерій з початкового вогнища на сусідні кісткові структури - кортикальний шар і губчасту кістку щелеп.

Патогенез захворювання зумовлений відповіддю на бактеріальну інвазію губчастої кісткової речовини (трабекулярної кісткової тканини), початок якої пов’язаний з активацією основного медіатора запалення кісткової тканини – прозапального цитокіну RANKL (ліганд ядерної тканини). фактор каппа-B рецептор-активатор), який належить до надродини TNF (фактор некрозу пухлини). Цей трансмембранний білок, що виробляється макрофагами, у свою чергу передає сигнал до багатоядерних кісткових клітин мієлоїдного походження – остеокластів, які вважаються компонентом системи мононуклеарних фагоцитів (частина імунної системи). Внаслідок посилення резорбтивної активності остеокластів (посилення секреції іонів водню, ферментів колагенази і катепсину К, а також гідролітичних ферментів) відбувається руйнування кісткової тканини – патологічний остеоліз (остеонекроз).

Крім того, запальна реакція призводить до утворення гнійного ексудату, який накопичується в міжтрабекулярних просторах кістки, що підвищує тиск і призводить до венозного стазу та ішемії. Гній також може поширюватися на підкістковий шар, відокремлюючи його від поверхні кістки і тим самим посилюючи ішемію кістки, що призводить до некрозу кістки.[4]

Симптоми гострого одонтогенного остеомієліту

При гострій формі одонтогенного остеомієліту перші ознаки проявляються набряком, почервонінням слизової оболонки і посиленням болю в ураженій щелепі.

Найчастіше зустрічається гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи (альвеолярного відростка нижньої щелепи), рідше – гострий одонтогенний остеомієліт верхньої щелепи. Фахівці пояснюють це тим, що верхня щелепа – завдяки кращому кровопостачанню, тоншим кортикальним пластинкам компактної речовини альвеолярного відростка верхньої щелепи та меншому медулярному простору в кістковій тканині – більш стійка до інфекцій.

Також до місцевих ознак гострого одонтогенного остеомієліту щелепи відносять припухлість (зовнішній набряк) на боці ураження (виникає внаслідок внутрішнього запального набряку), гіперемію ясен і слизової оболонки перехідної щічної складки, підвищену рухливість зубів в зоні ураження, потовщення ураженої частини альвеолярного відростка.

Клінічна картина також включає підвищення температури і головний або лицьовий біль, загальне нездужання, обмеження рухливості щелепи з утрудненим відкриванням рота, поява гнильного запаху з рота (внаслідок скупчення гною). Якщо запалення, локалізоване на нижній щелепі, викликає зміну або здавлення нижньоальвеолярного судинно-нервового пучка, що проходить в її внутрішньому каналі, спостерігається порушення чутливості (оніміння) в зоні іннервації виличного нерва.

Розрізняють обмежений (вогнищевий) і дифузний типи одонтогенного остеомієліту гострої форми. Обмежене запалення характеризується ураженням порівняно невеликої ділянки щелепи (донизу від альвеолярного відростка), появою інфільтрату на слизовій оболонці ясен (болючі при натисканні), біль ниючий, температура тіла не перевищує +37,5. ° С. При дифузному остеомієліті (частіше зустрічається у дітей) ураження більш обширне - при значних розмірах запального інфільтрату м'яких тканин ясен і перехідної складки температура підвищується до +39 ° С і більше ( з ознобом), сильний біль пульсуючого характеру, що іррадіює в очну ямку, пазухи, мочку вуха, скроню або шию. Часто спостерігається збільшення регіонарних лімфовузлів.[5]

Ускладнення і наслідки

Можливі ускладнення і наслідки цього запального процесу проявляються:

• при підясневому абсцесі;
• при розлитому гнійно-клітинному розплавленні-- навколонижньощелепна флегмона:
• одонтогенний синусит (гайморит);
• хронізація та поширення інфекції на глибокі шийно-фасціальні відділи;
• флебіт лицьових вен;
• патологічний перелом нижньої щелепи - внаслідок значного зниження щільності кісткової тканини.

Не можна виключити загрозу розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту та загального зараження крові.

Діагностика гострого одонтогенного остеомієліту

Діагностика остеомієліту починається зі збору анамнезу та огляду зубів і всієї ротової порожнини хворого.

Здають загальний і біохімічний аналіз крові. Для визначення бактеріальної інфекції можна провести посів ексудату.

До інструментальної діагностики відносяться:

• рентгенографія щелепно-лицевої області (рентген зубів) ;
• Ортопантомографія - панорамна рентгенограма щелепно-лицевої області ;
• сцинтиграфія щелепної кістки.

Диференціальна діагностика

Необхідна диференціальна діагностика з гнійним періоститом зуба ; остеорадіонекроз (остеомієліт, що вражає кістку після променевої терапії); остеонекроз щелеп, викликаний лікуванням остеопорозу бісфосфонатами; щелепно-лицьова кіста.[6]

Лікування гострого одонтогенного остеомієліту

Медикаментозне лікування остеомієліту щелеп проводиться такими антибіотиками широкого спектру дії, як Кліндаміцин, Метронідазол, Амоксицилін, Флуклоксацилін, Лінкоміцин, а також антибактеріальними препаратами групи цефалоспоринів.

Крім того, слід належним чином усунути та лікувати основні фактори або умови, що лежать в основі сприяння. Причинний зуб при гострому одонтогенному остеомієліті піддається ендодонтичному лікуванню (обробка його каналу) або видаленню; хірургічне лікування також полягає в санації ураженої ділянки - видаленні некротизованих м'яких і кісткових тканин.[7]

Профілактика

Основою профілактики цього захворювання є регулярний догляд за зубами і порожниною рота, видалення нальоту, а також своєчасне лікування стоматологічних захворювань.

Прогноз

При своєчасному виявленні захворювання, правильному його лікуванні та відсутності ускладнень результат гострого одонтогенного остеомієліту можна вважати позитивним.