Грип

Грип (Grippus, Influenza) – гостре інфекційне захворювання з аерозольним механізмом передачі збудника, що характеризується масовим поширенням, короткочасним підвищенням температури, інтоксикацією та ураженням дихальних шляхів, а також високою частотою ускладнень.

Грип – це специфічне гостре респіраторне вірусне захворювання дихальних шляхів з високою температурою, нежиттю, кашлем, головним болем та нездужанням. Протікає переважно у вигляді епідемій взимку. Під час епідемій можливий летальний результат, особливо серед пацієнтів з групи високого ризику (наприклад, тих, хто перебуває в організованих групах, людей похилого віку, з легенево-серцевою недостатністю, на пізніх термінах вагітності). У важких випадках спостерігаються сильна слабкість, геморагічний бронхіт та пневмонія. Грип зазвичай діагностується клінічно. Грипу можна запобігти за допомогою щорічної вакцинації. Її роблять пацієнтам з групи високого ризику захворювання, медичному персоналу, людям з великою кількістю контактів та дітям від 6 до 24 місяців. Грип типів А та В лікують занамівіром (інгібітор нейрамінідази) та ацелтамівіром; грип А лікують амантадином та римантадином.

Код МКХ-10

• J10. Грип, спричинений ідентифікованим вірусом грипу.
  • J10.0. Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований.
  • J10.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований.
  • J10.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований.
• J11. Грип, вірус не ідентифікований.
  • J11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований.
  • J11.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус неідентифікований.
  • J11.8. Грип з іншими проявами, вірус не ідентифікований.

Грип: епідеміологія

Щороку наприкінці осені – на початку зими вірус грипу спричиняє спорадичне зростання захворюваності. Великі епідемії у Сполучених Штатах трапляються приблизно кожні 2-3 роки. Вірус грипу А викликає гострий грип. Вірус грипу В викликає легкий грип. Але він може спричиняти епідемії, які мають 3-5-річний цикл. Зазвичай епідемію викликає один серотип, хоча в одному регіоні можуть бути різні віруси та викликати захворювання одночасно або замінювати один одного; причому один може домінувати.

Сезонний грип часто має дві хвилі: перша серед школярів та тих, хто з ними контактує (зазвичай молодь), і друга серед людей із закритих колективів та тих, хто постійно перебуває вдома (особливо люди похилого віку).

Грип поширюється від людини до людини повітряно-крапельним шляхом (найбільш важливий шлях); крім того, краплі, що містять вірус, можуть осідати на предметах і також спричиняти інфекцію.

Грип важко перебігає у людей із серцево-судинними та легеневими захворюваннями, метаболічними захворюваннями (цукровий діабет), що потребують постійного медичного нагляду, нирковою недостатністю, гемоглобінопатіями та імунодефіцитом. Також важкий грип з летальним результатом зустрічається у вагітних жінок у 2-му та 3-му триместрах, маленьких дітей (менше 24 місяців), людей похилого віку (старше 65 років) та лежачих пацієнтів.

Що викликає грип?

Грип – це захворювання, спричинене вірусом грипу, і використання цього терміна для захворювань, спричинених іншими респіраторними вірусами, є недоречним. Віруси грипу класифікуються відповідно до їхніх нуклеопротеїнів та білкової матриці на типи A, B та C. Вірус грипу C не викликає типового грипу і тут не обговорюється.

Нуклеокапсид покритий мембраною, що містить два основні глікопротеїни, один з яких має гемаглютинінову (ГА) активність, а інший – активність ферменту нейрамінідази (НА). Гемаглютинін дозволяє вірусу зв'язуватися з клітиною. Вірус поглинається клітиною шляхом ендоцитозу, його мембрана зростається з мембраною ендосоми, і генетичний матеріал вивільняється в цитоплазму. Реплікація відбувається всередині клітини, і з отриманих вірусних компонентів на поверхні клітини збираються нові віріони, які відбруньковуються за участю вірусної нейрамінідази (видаляє сіалові кислоти з поверхні клітини-хазяїна). Невеликі мутації в цих аглютинінах призводять до високої частоти утворення нових вірусних серотипів (антигенний дрейф). Наслідком цього є зниження захисної дії антитіл, що утворилися при контакті з попередніми серотипами. На відміну від антигенного дрейфу, великі мутації глікопротеїнів вірусу грипу А (антигенний зсув) є більш тривалими (10-40 років протягом останніх 100 років); таким чином, у населення немає імунітету до нового вірусу, що є причиною пандемій.

Які симптоми грипу?

Грип має інкубаційний період 1-4 дні (в середньому 48 годин). У легких випадках симптоми нагадують застуду (біль у горлі, нежить), легкий кон'юнктивіт. Грип починається раптово з ознобу та підвищення температури до 39-39,5°C, з'являється сильна слабкість та генералізований біль (найбільш виражений у спині та ногах). Але особливо пацієнта турбують головні болі, часто поєднуються зі світлобоязню та ретробульбарним болем. Спочатку симптоми грипу з боку дихальних шляхів можуть бути легкими, обмежуватися болем у горлі, печінням за грудиною, сухим кашлем та іноді нежиттю. Пізніше переважаючими стають симптоми грипу, що відображають ураження нижніх дихальних шляхів; кашель посилюється та стає продуктивним. У дітей може бути нудота та блювота. Зазвичай через 2-3 дні гострі симптоми грипу зникають, а температура знижується, але це може тривати до 5 днів без ускладнень. Зазвичай порушується бронхоциліарний дренаж та бронхіальний опір. Слабкість, пітливість та втома не минають протягом кількох днів, іноді тижнів.

Ознаками пневмонії є задишка, поява гнійного або кривавого мокротиння, ціаноз, кровохаркання, хрипи та вторинне підвищення температури або рецидив.

Іноді, зазвичай у період одужання, грип може ускладнюватися такими захворюваннями, як енцефаліт, міокардит та міоглобінурія. Причини незрозумілі, але такі ускладнення частіше зустрічаються при грипі А. Синдром Рея, що характеризується енцефалопатією, жировою дистрофією печінки, гіпоглікемією та ліпідемією, пов'язаний з епідеміями грипу А, особливо у дітей, які приймали аспірин.

Як діагностується грип?

Діагноз грипу ставиться на основі клінічної картини захворювання та епідеміологічної ситуації в громаді. Хоча доступно багато діагностичних тестів, їхня чутливість та специфічність значно варіюються в різних дослідженнях. Використання таких тестів у певній групі пацієнтів дало суперечливі результати. Більш специфічний діагноз грипу ставиться за допомогою культивування клітин зіскрібків з носоглотки та визначення титрів антитіл у парних сироватках. Ці тести потребують 2 днів або більше та необхідні для оцінки епідемічної ситуації та визначення серотипу вірусу.

При виявленні симптомів ураження нижніх дихальних шляхів, таких як задишка, гіпоксія, хрипи в легенях, проводять рентгенологічні дослідження для виключення пневмонії, яка часто супроводжує грип. Типова первинна грипозна пневмонія виявляється як дифузні інтерстиціальні інфільтрати або проявляється як гострий респіраторний дистрес-синдром. Вторинна бактеріальна пневмонія частіше буває вогнищевою або крупозною.

Як лікується грип?

Неускладнений грип зазвичай проходить, хоча це може зайняти 1–2 тижні. У деяких пацієнтів, особливо тих, хто належить до груп високого ризику, згаданих вище, вірусна пневмонія та інші ускладнення можуть призвести до смерті. Противірусне лікування грипу в цих випадках невідоме. Специфічна антимікробна хіміотерапія знижує смертність від тяжкої вторинної пневмонії.

У більшості випадків грип лікується симптоматично, показаний постільний режим і спокій, рясне вживання рідини, жарознижувальні засоби, проте дітям слід уникати аспірину.

Противірусні препарати, що приймаються протягом 1-2 днів після появи симптомів, можуть скоротити їх тривалість. Грип також лікують противірусними препаратами, які рекомендуються пацієнтам з групи високого ризику, у яких розвиваються грипоподібні симптоми, але немає доказів ефективності цього лікування.

Під час лікування грипу часто розвивається стійкість до амантадину та римантадину, і стійкість до будь-якого з них робить обидва препарати неефективними. Резистентність, що розвивається під час лікування, не впливає на ефективність лікування в інших пацієнтів, але може призвести до передачі резистентних вірусів. Резистентність до ацельтамівіру та занамівіру не має клінічного значення. Було показано, що ацельтамівір знижує частоту виникнення середнього отиту у дітей, але немає інших доказів того, що лікування грипу запобігає ускладненням.

Грип А лікують амантадином та римантадином; вони пригнічують проникнення вірусу в клітину. Лікування грипу припиняють через 3-5 днів або 1-2 дні після зникнення симптомів. Для обох препаратів – по 100 мг двічі на день. Для усунення побічних ефектів, спричинених накопиченням препарату, дозу для дітей зменшують (2,5 мг/кг двічі на день, але не більше 150 мг на день для дітей віком до 10 років або 200 мг на день для дітей старше 10 років). У пацієнтів з порушенням функції нирок дозу розраховують на основі кліренсу креатиніну. У разі порушення функції печінки доза римантадину не повинна перевищувати 100 мг на день. Дозозалежні ефекти з боку центральної нервової системи виникають у 10% осіб, які отримують амантадин (викликає підвищену збудливість, безсоння), та у 2% тих, хто отримує римантадин. Ці ефекти можуть спостерігатися протягом 48 годин після початку лікування, найбільш виражені у людей похилого віку та у осіб з патологією ЦНС або порушенням функції нирок, і часто зникають при подальшому застосуванні. Також можуть спостерігатися анорексія, нудота та запор.

Грип А та В також лікують інгібіторами нейрамінідази осельтамівіром та занамівіром. Дозування занавіру становить 10 мг (2 інгаляції) 2 рази на день, осельтамівіру – 75 мг 2 рази на день для пацієнтів старше 12 років. Дозування зменшується у молодших пацієнтів. Ці препарати мають відносно незначні побічні ефекти. Занамівір не слід призначати пацієнтам з гіперреактивністю бронхів, оскільки він викликає бронхоспазм при вдиханні. Осельтамівір може викликати нудоту та блювоту.

Грип: противірусне лікування

Грипу можна ефективно запобігти за допомогою вакцинації, але деякі противірусні препарати також ефективні. Противірусне лікування грипу показано особам, які були вакциновані менше 2 тижнів тому, пацієнтам, яким вакцинація протипоказана, та пацієнтам з ослабленим імунітетом, імунна відповідь яких на вакцину може бути недостатньою. Прийом ліків не впливає на розвиток специфічного імунітету. Противірусні препарати можна припинити через 2 тижні після вакцинації; за відсутності вакцинації їх слід приймати протягом усього періоду епідемії.

Амантадин та римантадин використовуються як профілактичні заходи проти вірусу грипу А. Інгібітори нейрамінідази осельтамівір та занамівір ефективні проти грипу А та В. Дозування цих препаратів таке ж, як і для лікування, за винятком осельтамівіру – 75 мг один раз на день.

Вакцини проти грипу

Вакцини проти грипу щорічно модифікуються, щоб включити найпоширеніші серотипи (зазвичай серотип 2 грипу А та 1 грипу В). Якщо вакцина проти грипу містить серотип вірусу, що циркулює в популяції, захворюваність на захворювання у дорослих може бути знижена на 70-90%. У людей похилого віку в будинках для людей похилого віку ефективність вакцинації дещо нижча, але вона може знизити рівень смертності від пневмонії на 60-80%. Якщо антигенний склад вірусу суттєво змінюється (антигенний дрейф), вакцина забезпечує лише слабкий імунітет.

Вакцинація особливо важлива для людей похилого віку; для осіб із серцевими, легеневими та іншими хронічними захворюваннями; для осіб, які доглядають за хворими вдома або в медичних закладах; для вагітних жінок, у яких 2-й та 3-й триместри вагітності припадають на зиму. Вакцинацію внутрішньом'язовими ін'єкціями найкраще проводити восени, щоб титри антитіл були високими до моменту піку захворюваності на грип (з листопада по березень у Сполучених Штатах). Рекомендується вакцинація всіх дітей віком від 6 до 24 місяців та їхніх контактів. Незалежно від змін штаму вакцини, імунізацію слід проводити щорічно для підтримки високих титрів антитіл.

Інактивовану вакцину проти грипу вводять внутрішньом'язово. Дорослим дають по 0,5 мл. Мало хто з дітей вже перехворів на грип, і якщо попередньої імунізації не було, потрібна як первинна, так і ревакцинація (у віці від 6 місяців до 3 років 0,25 мл, від 3 до 10 років - 0,5 мл) з інтервалом 1 місяць. Побічні ефекти рідкісні та незначні - може бути біль у місці ін'єкції, зрідка - лихоманка, міалгія. Вакцинація протипоказана людям з анафілактичними реакціями на куряче м'ясо або яєчні білки в анамнезі.

У Сполучених Штатах зараз доступна жива атенуйована вакцина проти грипу для застосування здоровим людям віком від 5 до 50 років. Вакцина проти грипу протипоказана особам з групи високого ризику, вагітним жінкам, медичному персоналу, який доглядає за особами з ослабленим імунітетом, та дітям, які отримують терапію аспірином. Вакцину проти грипу вводять інтраназально, по 0,25 мл у кожну ніздрю. Діти віком від 5 до 8 років, які раніше не були вакциновані атенуйованою вакциною, повинні отримати другу дозу вакцини не пізніше ніж через 6 тижнів після першої дози. Побічні ефекти легкі, з поширеним явищем – легка ринорея.

Як запобігти грипу?

Грипу можна запобігти за допомогою щорічної вакцинації. Противірусна хіміопрофілактика корисна в певних ситуаціях. Профілактика показана всім пацієнтам, але особливо важлива для осіб з групи високого ризику та медичного персоналу.