Хронічний ларингіт

Звичайний хронічний ларингіт – це поверхневе дифузне неспецифічне запалення слизової оболонки гортані з тривалим перебігом та періодичними загостреннями у вигляді катарального запалення. У більшості випадків звичайний хронічний ларингіт поєднується з хронічними запальними процесами у верхніх дихальних шляхах, охоплюючи як носоглоткові простори, так і трахею та бронхи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини хронічного ларингіту

Причини та патогенез поширеного хронічного ларингіту базуються на трьох факторах:

1. індивідуальна схильність до хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, включаючи індивідуальні анатомічні особливості будови гортані;
2. фактори ризику (професійні, побутові – куріння, алкоголізм);
3. активація умовно-патогенної (вульгарної) мікробіоти.

Звичайний хронічний ларингіт частіше зустрічається у дорослих чоловіків, які частіше піддаються впливу професійних та побутових шкідливих факторів. У дитячому віці звичайний хронічний ларингіт виникає переважно після 4 років, особливо при часто рецидивуючому аденоамігдаліті.

Банальна поліморфна мікробіота свідчить про неспецифічне запалення при банальному хронічному ларингіті. Дитячі інфекції (кір, кашлюк, дифтерія, а також повторні тонзиліти та грипоподібні інфекції) викликають пошкодження епітелію та лімфоїдної тканини гортані, що сприяє зниженню місцевого імунітету та активації сапрофітної мікробіоти та посилює патогенну дію екзогенних факторів ризику. Важливу роль у патогенезі банального хронічного ларингіту відіграє низхідна інфекція при хронічному риносинуситі, аденоїдиті, тонзиліті, пародонтиті, карієсі зубів, які є осередками патогенної мікробіоти, часто викликаючи хронічні запальні процеси в гортані. Таку ж роль може відігравати висхідна інфекція при хронічному трахеобронхіті, туберкульозі легень, гнійних захворюваннях бронхолегеневої системи (бронхоектатична хвороба), астмі, які поряд з інфікуванням гортані мокротинням та гноєм викликають подразнення її слизової оболонки з тривалими нападами кашлю.

Важливу роль у розвитку поширеного хронічного ларингіту відіграє порушення носового дихання (риніт, поліпи, викривлення носової перегородки), при якому пацієнт змушений постійно дихати ротом, що негативно впливає на стан слизової оболонки гортані (відсутнє зволоження, зігрівання та знезараження повітря). Особливо шкідливими для стану гортані є порушення носового дихання, несприятливі зовнішні кліматичні умови (холод, спека, сухість, вологість, запиленість) та мікрокліматичні умови проживання та роботи людини.

Навантаження на гортань у людей, чия професія пов'язана з голосовою функцією або працюють на галасливому виробництві, часто є основним фактором ризику розвитку банального хронічного ларингіту.

Велике значення в розвитку поширеного хронічного ларингіту мають ендогенні фактори, що спричиняють зниження місцевого імунітету та трофіки гортані, що, поряд з патогенетичним впливом цих факторів на гортань, посилює шкідливий вплив зовнішніх факторів ризику, перетворюючи їх на активні причини поширеного хронічного ларингіту. До таких ендогенних факторів можуть належати хронічні захворювання травної системи, печінки, серцево-судинної та видільної систем, алергії, які часто призводять до кровоносних, а отже, імунних та трофічних порушень слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Важливу роль у розвитку поширеного хронічного ларингіту відіграють ендокринні порушення, зокрема дисфункція щитовидної залози та інсулярного апарату підшлункової залози. Подібний вплив можуть відігравати ішемічні стани, спричинені різними причинами, вітамінна недостатність, ряд поширених хронічних інфекцій (сифіліс) та деякі специфічні захворювання верхніх дихальних шляхів (озена, склерома, вовчак тощо).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронічний катаральний ларингіт

При хронічному катаральному ларингіті гіперемія слизової оболонки має скоріше застійний, ніж запально-паретичний характер, характерний для гострого дифузного катарального ларингіту. Потовщення слизової оболонки відбувається внаслідок круглоклітинної інфільтрації, а не серозного просочування. Плоский епітелій на голосових складках потовщений, на задній стінці глотки війчастий епітелій заміщується багатошаровим плоским епітелієм шляхом метаплазії; залози складок передодня збільшені та виділяють більше секрету. Особливо багато мокротиння при подібному ураженні трахеї, що часто проявляється сильним, іноді спастичним кашлем, посилюючи подразнення та запалення голосових складок. Кровоносні судини підслизового шару розширені, їх стінки стоншені, через що при сильному кашлі виникають дрібноклітинні підслизові крововиливи. Навколо судин відзначаються вогнища плазмоцитарної та круглоклітинної інфільтрації.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хронічний гіпертрофічний ларингіт

При хронічному гіпертрофічному ларингіті відбувається гіперплазія епітелію та сполучної тканини підслизового шару; також відбувається інфільтрація внутрішніх м'язів гортані, найчастіше м'язових волокон, що утворюють основу справжніх голосових складок, та проліферація клітин слизових залоз та фолікулів шлуночків гортані.

Гіперплазію розуміють як надмірне збільшення кількості структурних елементів тканин шляхом їх надмірного новоутворення. Гіперплазія, що лежить в основі гіпертрофії, проявляється в проліферації клітин та утворенні нових тканинних структур. При швидкоплинних гіперпластичних процесах часто спостерігається зменшення об'єму самих проліферуючих клітинних елементів. Як зазначає А. Струков (1958), під гіперпластичними процесами у вузькому сенсі розуміють лише ті, що пов'язані з гіпертрофією тканин або органів, коли йдеться про функціональну ідентичність новоутворених та попередніх ("маткових") тканин. Однак у патології будь-яка клітинна проліферація часто позначається терміном "гіперплазія". Термін проліферація також використовується для проліферації клітин у широкому сенсі. Як універсальний морфогенетичний процес, гіперплазія лежить в основі всіх процесів патологічного новоутворення тканин (хронічне запалення, регенерація, пухлини тощо). У структурно складних органах, таких як гортань, гіперпластичний процес може вражати не лише одну однорідну тканину, а й усі інші тканинні елементи, що складають морфологічну основу органу в цілому. Власне, це і є випадок хронічного гіперпластичного ларингіту, коли проліферації підлягають не лише епітеліальні клітини війчастого епітелію, а й плоский багатошаровий епітелій, клітинні елементи слизових залоз, сполучна тканина тощо. Саме це є причиною такої різноманітності форм хронічного гіпертрофічного ларингіту – від «вузликів співака» до випадання слизової оболонки шлуночків гортані та ретенційних кіст.

Потовщення голосових складок при хронічному гіпертрофічному ларингіті може бути безперервним, рівномірним по всій довжині, потім вони набувають веретеноподібної форми із заокругленим вільним краєм, або обмеженим, у вигляді окремих вузликів, горбків або дещо більших щільних білуватих утворень (laryngitis chronica nodosa). Так, більш масивні потовщення, утворені проліферацією плоского епітелію, іноді формуються в ділянці голосової складки у голосового відростка черпакоподібного хряща, де вони мають вигляд грибоподібного піднесення з одного боку з «цілувальним» заглибленням на протилежній голосовій складці або симетрично розташованих контактних виразок. Значно частіше пахідермія виникає на задній стінці гортані та в міжчерпакоподібному просторі, де вони набувають горбистої поверхні сіруватого кольору - pachydermia diffusa. Там же може спостерігатися гіперплазія слизової оболонки у вигляді валика з гладкою червоною поверхнею (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Гіперпластичний процес може розвиватися в шлуночках гортані та призводити до утворення складок або гребенів слизової оболонки, що виходять за межі шлуночків і покривають голосові складки. Гіперплазія може розвиватися також у підголосовому просторі, утворюючи гребені, паралельні голосовим складкам (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). У людей, чиї професії пов'язані з голосовим навантаженням (співаки, вчителі, актори), на голосових складках, приблизно посередині, часто з'являються симетрично розташовані конусоподібні вузлики, основою яких є потовщений епітелій та еластична тканина – так звані співакові вузлики.

При хронічному атрофічному ларингіті, який зустрічається рідше, ніж хронічний гіпертрофічний ларингіт, спостерігається метаплазія циліндричного війчастого епітелію в плоский зроговілий епітелій; атрофуються капіляри, слизові залози та внутрішньолангеальні м'язи, а інтерстиціальна сполучна тканина піддається склерозу, через що голосові складки стоншуються, а секрет слизових залоз швидко висихає та покриває їх сухими кірками.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хронічний атрофічний ларингіт

Хронічний атрофічний ларингіт зустрічається значно рідше; частіше він протікає у вигляді субатрофічного процесу в слизовій оболонці гортані, що поєднується із системною субатрофією слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

[ 18 ], [ 19 ]

Причини хронічного атрофічного ларингіту

Атрофія – це патологічний процес, що характеризується зменшенням об’єму та розмірів, а також якісними змінами клітин, тканин та органів, вираженими різною мірою, зазвичай виникають під час різних захворювань або як їх наслідок, чим відрізняється від гіпоплазії та гіпогенези (патологічної атрофії). На відміну від останньої розрізняють фізіологічну (вікову) атрофію, спричинену природним старінням тканин, органів та організму в цілому та їх гіпофункцією. Важливу роль у виникненні фізіологічної атрофії відіграє згасання ендокринної системи, яке значною мірою впливає на такі гормонозалежні органи, як гортань, органи слуху та зору. Патологічна атрофія відрізняється від фізіологічної атрофії як причинами виникнення, так і деякими якісними ознаками, наприклад, більш швидким згасанням специфічної функції органу або тканини при патологічній атрофії. Будь-який тип атрофії базується на переважанні процесів дисиміляції над процесами асиміляції. Залежно від причин атрофії розрізняють:

1. трофоневротична атрофія;
2. функціональна атрофія;
3. гормональна атрофія;
4. аліментарна атрофія;
5. професійна атрофія, що виникає внаслідок шкідливого впливу фізичних, хімічних та механічних факторів.

В отоларингології є багато прикладів останнього (професійна аносмія, втрата слуху, атрофічний риніт, фарингіт та ларингіт тощо). До перелічених вище форм атрофії слід додати також атрофію, спричинену наслідками гострої або хронічної інфекції, як банальної, так і специфічної. Однак цей вид атрофії також супроводжується патологічними змінами в тканинах та органах, що характеризуються повним руйнуванням або заміщенням специфічних тканин фіброзною тканиною. Що стосується конкретно хронічного атрофічного ларингіту, то всі перераховані вище типи причин можуть тією чи іншою мірою брати участь у його патогенезі, викликаючи атрофію не лише власне епітелію слизової оболонки, а й усіх інших її елементів (трофічних та чутливих нервових закінчень, кровоносних та лімфатичних судин, сполучнотканинного шару тощо). На цій підставі хронічний атрофічний ларингіт слід визнати системним захворюванням, яке потребує аналітичного підходу до його вивчення, а також до розробки етіотропного та патогенетичного лікування.

[ 20 ]

Симптоми атрофічного ларингіту

При вираженій клініко-патологічній формі спостерігається значна сухість слизової оболонки, що набуває червонувато-сірого відтінку, голосові складки гіперемовані, покриті сухими кірками жовтого або зеленувато-брудного кольору, щільно зрощеними з підлеглою поверхнею. Після відторгнення на їхньому місці залишаються дрібні крововиливи та пошкодження епітеліального покриву. Загалом порожнина гортані виглядає розширеною, з стоншеною слизовою оболонкою, крізь яку просвічують дрібні звивисті кровоносні судини. Подібна картина спостерігається і на слизовій оболонці глотки. Такі хворі постійно кашляють, роблять спроби видалити кірки з гортані за допомогою характерних голосових звуків; їхній голос постійно хрипкий, швидко стомлюється. У сухих приміщеннях ці явища посилюються, а у вологому середовищі, навпаки, слабшають.

Діагностика атрофічного ларингіту

Діагноз встановлюється на основі анамнезу (тривалий перебіг, наявність шкідливих звичок та відповідних професійних ризиків, хронічних вогнищ інфекції поблизу та на відстані тощо), скарг пацієнта та характерної ендоскопічної картини. Різноманітність морфологічних порушень лише одних банальних хронічних запальних процесів у гортані, не рахуючи тих, що виникають при інфекційних та специфічних захворюваннях, робить діагностику хронічного ларингіту дуже відповідальним процесом, оскільки багато з вищезгаданих захворювань вважаються передраковими, переродження яких у злоякісні новоутворення, включаючи навіть саркому, не є таким рідкісним явищем, що особливо чітко продемонструвала офіційна статистика кінця XX століття. Визначаючи характер того чи іншого хронічного захворювання гортані, слід враховувати, що хронічний гіпертрофічний ларингіт майже завжди супроводжує певний злоякісний процес або специфічне захворювання гортані та часто маскує останнє, поки обидва не досягнуть своїх деструктивних форм. Тому у всіх випадках дисфонії та наявності «плюсової тканини» такого пацієнта слід направити на консультацію до ЛОР-онколога, де йому буде проведено спеціальне обстеження, включаючи біопсію.

У сумнівних випадках, особливо при гіперпластичному хронічному ларингіті, обов'язковим є рентгенологічне обстеження пацієнта. Так, при хронічному гіпертрофічному ларингіті використання фронтальної томографії гортані дозволяє візуалізувати такі зміни: 1) потовщення голосових або вестибулярних складок; потовщення шлуночкової складки; 2) її випадання, а також інші зміни без виявлення дефектів внутрішніх стінок та анатомічних утворень гортані.

Важливою диференційно-діагностичною ознакою, що свідчить на користь доброякісного характеру процесу, є симетричність морфологічних змін у гортані, тоді як злоякісні новоутворення завжди односторонні. Якщо хронічний гіпертрофічний ларингіт проявляється як односторонній «запальний процес», то завжди необхідні рентгенологічне дослідження пацієнта та біопсія підозрілих «плюсових тканин». Банальний хронічний ларингіт диференціюють від первинного інфільтративного туберкульозу гортані, третинного сифілісу та доброякісних і злоякісних пухлин, склероми та папіломатозу гортані. У дітей хронічний гіпертрофічний ларингіт диференціюють від папіломатозу та невиявлених сторонніх тканин гортані. Хронічний атрофічний ларингіт диференціюють від первинної озени гортані. Міогенні дисфункції гортані, які часто виникають при банальному хронічному ларингіті, слід диференціювати від нейрогенного паралічу внутрішніх м'язів гортані, які характеризуються специфічними симптомами.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми хронічного ларингіту

Скарги пацієнтів з банальним хронічним ларингітом не відрізняються якимись суттєвими особливостями та залежать виключно від виниклих патологічних анатомічних змін, а також від ступеня голосового навантаження та професійної потреби голосового апарату. Майже всі пацієнти скаржаться на хрипоту голосу, швидку стомлюваність, біль у горлі, часто сухість та постійний кашель.

Ступінь порушення голосової функції може варіюватися від легкої хрипоти, яка виникає після нічного сну та протягом робочого дня, незначно турбуючи пацієнта та знову з'являючись лише ввечері, до вираженої постійної хрипоти. Постійна дисфонія виникає у випадках, коли банальний хронічний ларингіт та інші хронічні захворювання гортані супроводжуються органічними змінами голосових складок та інших анатомічних утворень, особливо при проліферативно-кератотичних процесах. Дисфонія може значно погіршитися за несприятливих погодних умов, під час ендокринних змін у жінок (менопауза, менструація, вагітність, під час загострення основного запального процесу в гортані).

Для фахівців навіть незначна дисфонія є фактором психічного стресу, погіршуючи фонаторні якості голосової функції, часто радикально змінюючи їхній соціальний статус та погіршуючи якість життя.

Порушення чутливості гортані (дряпання, свербіж, печіння, відчуття стороннього тіла або накопиченого мокротиння або, навпаки, сухість) змушують пацієнта постійно кашляти, робити спроби видалити «заважаючий» предмет шляхом змикання голосових складок і голосових зусиль, призводять до подальшого стомлення голосової функції, а іноді й до спастичних контрактур голосових м’язів. Часто ці відчуття сприяють розвитку канцерофобії та інших психоневротичних станів у пацієнтів.

Кашель викликається подразненням тактильних рецепторів гортані, а при рясному мокротинні – хронічним запаленням слизової оболонки трахеї та бронхів. Кашель більш виражений вранці, особливо у курців та працівників, професії яких пов’язані зі шкідливим виробництвом (ливарники, хіміки, зварювальники, акумуляторні робітники тощо).

Велике значення у встановленні форми банального хронічного ларингіту має ларингоскопічне дослідження гортані, як за допомогою непрямої, так і прямої ларингоскопії, включаючи мікроларингоскопію, яка дає можливість оглянути ті відділи гортані, які не візуалізуються за допомогою звичайного директоскопа.

При хронічному гіпертрофічному ларингіті часто спостерігається дифузна гіперемія слизової оболонки, яка найбільш виражена в ділянці голосових складок, при цьому слизова оболонка місцями покрита в'язким слизовим секретом. При хронічному гіпертрофічному ларингіті голосові складки дифузно потовщені, набряклі з нерівними краями. У міжчах'ятковому просторі спостерігається папілярна проліферація слизової оболонки або пахідермія, яка чітко видно при дзеркальній ларингоскопії лише в положенні Кілліана. Ця пахідермія перешкоджає повному змиканню голосових складок, що впливає на фонаторну функцію гортані: голос стає грубим, деренчачим і швидко стомлюється. У деяких випадках також відзначається виражена гіперплазія вестибулярних складок, які при непрямій ларингоскопії охоплюють голосові складки, огляд яких у цьому випадку можливий лише при прямій ларингоскопії. Під час фонації ці гіпертрофовані складки стикаються одна з одною та під впливом видихуваного повітря надають голосу характерного, майже безголосого, грубого звучання, яке іноді використовують поп-співаки, такі як великий американський співак Мун Армстронг. У рідкісних випадках виникає гіперплазія слизової оболонки в підголосовому просторі, яка має вигляд двох видовжених і потовщених гребенів, розташованих по обидва боки гортані, як би дублюючи голосові складки, розташовані над ними, і виступаючи з-за них, звужуючи просвіт гортані. Загострення запального процесу в цій ділянці або виникнення суперінфекції може призвести до вираженого набряку підголосового простору та загрози задухи.

На особливу увагу заслуговують дві форми хронічного гіпертрофічного ларингіту – це контактні виразки та випадання гортанного шлуночка (парне утворення, розташоване на латеральній стінці гортані між вестибулярною складкою та голосовою складкою).

Контактна виразка гортані

Названа американськими авторами Ч. Джексоном і Ледерером, вона є не що інше, як локальна симетрично розташована пахідермія, що утворюється на слизовій оболонці, що покриває голосові відростки черпакоподібних хрящів. Часто решта гортані має нормальний вигляд, хоча по суті ці пахідермії свідчать про наявність хронічного гіпертрофічного ларингіту. Контактні виразки завдячують своїм походженням надмірним голосовим зусиллям у ослаблених осіб зі слабо розвиненим субепітеліальним шаром (Н. Костінеску).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Пролапс шлуночків гортані

Фактично, мова йде про надмірне розростання слизової оболонки, що покриває один зі шлуночків гортані, яка випадає в просвіт гортані та може частково або повністю перекривати відповідну голосову складку. Це гіперпластичне утворення має червоний колір, часто має набряковий вигляд і може бути помилково прийняте за пухлину гортані. Нерідко випадання шлуночків гортані поєднується з кістою шлуночкової складки, яка виникає в результаті розростання епітелію слизової залози та закупорки її вивідної протоки. Однак такі кісти гортані зустрічаються рідко; набагато частіше фоніатри та ЛОР-спеціалісти широкого профілю стикаються з так званою хибною кістою голосової складки, при якій у більшості випадків симетрично на протилежній складці утворюється дефект у вигляді контактної виразки. Часто хибні кісти візуально приймають за поліпозні утворення голосових складок, відмінною рисою яких є світліший відтінок, що за інтенсивністю кольору займає проміжне положення між хибною кістою та так званим веретеноподібним набряком голосових складок. Описані об'ємні утворення значно порушують функцію голосових складок, перешкоджаючи їх повному закриттю, що чітко візуалізується за допомогою методу стробоскопії.

Поліпні утворення, що виникають на голосових складках, морфологічно пов'язані з так званими мікстами, що складаються з фіброзної та ангіоматозної тканин. Залежно від співвідношення цих морфологічно різних структур, ці утворення називаються фібромами, ангіофібромами та ангіомами. Як зазначає Д. М. Томасін (2002), червоний або ангіоматозний тип поліпа може бути проявом «вроджених патологічних процесів», а його колір залежить від того, що фібринозний ексудат огортає ангіоматозні елементи, надаючи їм темно-червоного відтінку.

Кісти затримки слизу зустрічаються як у дорослих, так і у дітей. За зовнішнім виглядом вони являють собою «жовтуваті горби, що виникають під слизовою оболонкою та деформують вільний край голосової складки». Морфологічно ці утворення є справжніми кістозними порожнинами, розташованими в стромі слизової залози. Кіста розвивається в результаті закупорки вивідної протоки залози під впливом хронічного проліферативного запального процесу. Порожнина залози заповнюється секретом, а її стінки зазнають проліферації (розмноження слизових та вставлених клітин, потовщення та збільшення розмірів стінки кісти). Односторонні та двосторонні кісти, а також поліпи, перешкоджають повному закриттю голосових складок та порушують фонаторну функцію гортані.

Ряд авторів надають великого значення так званому простору Рейнке, який є частиною голосової складки, у виникненні вищеописаних патологічних станів голосових складок при хронічному гіпертрофічному ларингіті. Дно простору Рейнке утворює шар фасції, що покриває голосовий м'яз, який потовщується в напрямку вільного краю голосової складки та вплітається в голосову зв'язку, яка, у свою чергу, в каудальному напрямку переходить в еластичний конус та перснеподібну зв'язку, що забезпечує прикріплення голосової складки до відростка перснеподібного хряща. Стелю простору Рейнке утворює тонкий шар плоского епітелію, що лежить на міцній базальній мембрані, що покриває фасцію голосового м'яза. Згідно з даними спеціальних фоніатричних, стробоскопічних та модельних досліджень, було встановлено, що простір Рейнке відіграє важливу роль у тонкій модуляції голосу, що є важливим акустичним механізмом, що збагачує тембр співочого голосу та надає йому неповторної індивідуальності, тому одним із принципів сучасної мікрохірургії гортані є збереження структур простору Рейнке в оптимальному стані під час хірургічних втручань при патологічних станах голосових складок, описаних вище. Одним із патологічних проявів хронічного гіпертрофічного ларингіту є набряк тканин, що складають простір Рейнке (набряк Рейнке), який виникає при хронічному ларингіті та тяжкому голосовому напруженні фонаторної функції гортані. Зрідка в просторі Рейнке формуються кістоподібні утворення, які одні автори інтерпретують як ретенційні кісти, що виникають із «втрачених» слизових залоз, інші – як набряк цього простору. Суперечка вирішується гістологічним дослідженням видаленої тканини. Часто при тривалій штучній вентиляції легень інтубаційна трубка є причиною так званої інтубаційної гранульоми.

Різноманітність морфологічних змін при хронічному гіпертрофічному ларингіті була розглянута вище. Тут ми відзначимо ще кілька форм цього захворювання, остаточні відмінності між якими можна встановити лише за допомогою мікроларингоскопії та гістологічного дослідження. Однією з таких форм є так звана контактна гранульома, яка, як і контактна виразка, виникає при тривалому травматичному контакті голосових складок, або професійного генезу, або як ускладнення тривалого запального процесу.

Ще однією рідкісною особливою формою хронічного гіпертрофічного ларингіту є псевдоміксома гортані – пухлина, в основі якої може лежати набряк нормальної тканини з перетворенням її на речовину, що нагадує слиз, але не містить муцину, що являє собою веретеноподібний інфільтрат, розташований на голосовій складці. Іноді псевдоміксома буває двосторонньою з розвиненою мережею кровоносних судин. Солітарні папіломи (доброякісні пухлини покривного епітелію, які мають характерний вигляд папілярних розростань, що виступають над поверхнею навколишнього незміненого епітелію – екзофітне розростання; справжні папіломи буває важко відрізнити від папілярних розростань запального походження, включаючи продуктивні прояви сифілісу, гонореї, туберкульозу) з гіперкератозом, що зустрічаються виключно у дорослих чоловіків, мають вигляд одиничного наросту, горбка сірого або білуватого кольору щільної консистенції. Всі вищезазначені форми хронічного гіпертрофічного ларингіту потребують диференціації від передраку гортані або її карциноми.

Види хронічного ларингіту

Запальні явища при банальному хронічному ларингіті менш виражені та поширені, ніж при гострому катаральному ларингіті. Вони розвиваються переважно в ділянці голосових складок та в міжчах'яному просторі. За переважним характером запального процесу розрізняють хронічний катаральний ларингіт, хронічний гіпертрофічний ларингіт та хронічний атрофічний ларингіт.

Лікування хронічного ларингіту

Лікування хронічного ларингіту полягає, перш за все, в усуненні факторів ризику, що сприяють розвитку цього захворювання, до яких належать шкідливі звички, професійні шкідливості та вогнища інфекції у верхніх дихальних шляхах. Велике значення має дієта, якої повинні дотримуватися пацієнти (виключення гарячих та холодних напоїв, гострої їжі, жирної та смаженої їжі). Раціон пацієнта повинен включати фрукти, овочі та легкозасвоювані продукти. У разі порушень роботи шлунково-кишкового тракту, видільної та ендокринної систем таких пацієнтів слід направити до відповідних спеціалістів.

Спеціальне лікування поділяється на нехірургічне та хірургічне (мікрохірургічне). Нехірургічне лікування призначене для людей, які страждають на хронічний катаральний ларингіт, хронічний атрофічний ларингіт та деякі форми хронічного гіпертрофічного ларингіту, хірургічне лікування – при хронічному гіпертрофічному ларингіті.

Терапевтичне лікування хронічного ларингіту

На думку багатьох ларингологів, з точки зору застосування лікарських засобів хронічний катаральний ларингіт та хронічний гіпертрофічний ларингіт мало чим відрізняються один від одного. Важливо підкреслити дві особливості лікування цих форм захворювання: лікування має бути суворо індивідуальним, з урахуванням чутливості пацієнта до застосовуваних препаратів та отриманого ефекту; лікування не повинно активувати проліферативні процеси, оскільки за проявами хронічного гіпертрофічного ларингіту можуть ховатися передракові стани. При індивідуальному підборі лікувальних заходів (інгаляції, інстиляції, аерозольні зрошення тощо) слід враховувати, що як хронічний катаральний ларингіт, так і хронічний гіпертрофічний ларингіт мають схильність до загострень, при яких сухість та утворення в'язкого, важковіддільного мокротиння, що накопичується на голосових складках, може змінюватися підвищеним виділенням слизу (активація слизових залоз) та ексудацією (результат активації запального процесу в слизовій оболонці). Ці зміни визначають тактику лікування пацієнта та характер призначених препаратів (пом'якшувальних, в'яжучих, припікаючих). Під час загострень можна використовувати ті ж засоби, що й при гострому катаральному ларингіті. Засоби, що застосовувалися в середині 20 століття, не втратили своєї лікувальної цінності. Так, 1% олійний розчин ментолу, хлорбутанол для інгаляцій, олія обліпихи для вливання в гортань тощо були віднесені до пом'якшувальних та протизапальних засобів.

Як в'яжучі та слабоприпікаючі засоби використовували: 1-3% розчин коларголу, 0,5% розчин резорцину для вливання в гортань по 1-1,5 мл один раз на день, 0,25% розчин нітрату срібла - вливання по 0,5 мл через день при гіперсекреції; розчин таніну з гліцерином, 0,5% розчин сульфату цинку (10 мл) у суміші з ефедрину гідрохлоридом (0,2) для вливання в гортань по 1 мл тощо. Для розрідження в'язкого мокротиння та кірок, що утворюються в гортані, використовували розчин хімотрипсину або трипсину (0,05-0,1%) для вливання в гортань по 1,5-2 мл.

У разі вузлуватих утворень, поряд з іншими лікарськими засобами (вливання розчинів ментолової олії в гортань, змащування 2% розчином нітрату срібла), застосовувалося вдування в гортань різних порошкоподібних речовин, наприклад:

• Rp.: Алюміній 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Таніні
• Amyli tritici aa 5,0 мг пульв. subtil.

Для електрофорезу в області гортані використовували такі препарати: 2% розчин хлориду кальцію, 0,25% розчин сульфату цинку, 1% розчин йодиду калію, 0,1 лідази (64 ОД) на процедуру при «вузликах співака» тощо.

Хронічний атрофічний ларингіт зазвичай є частиною загального системного дистрофічного процесу, що розвинувся у верхніх дихальних шляхах, тому ізольоване лікування лише гортані без урахування та лікування інших ЛОР-органів є неефективним. Що стосується тактики лікування хронічного атрофічного ларингіту та використовуваних засобів, то в певному сенсі вони є повною протилежністю методів, що застосовуються при хронічному катаральному ларингіті та хронічному гіпертрофічному ларингіті. Якщо при лікуванні останніх використовуються в'яжучі, припікаючі засоби та засоби, що запобігають проліферативним (гіперпластичним) процесам і, як наслідок, гіперсекреції та гіперкератозу, то при лікуванні хронічного атрофічного ларингіту всі заходи спрямовані на стимуляцію природних факторів «життєдіяльності» слизової оболонки гортані.

Ліки від хронічного ларингіту

Ліки, що застосовуються при хронічному атрофічному ларингіті, повинні сприяти розрідженню в'язкого слизу, що містить високі концентрації мукополісахаридів (муцину), які утворюють в'язкі водні розчини та висихають у щільні кірки, полегшувати відділення кірок, зволожувати слизову оболонку гортані та, по можливості, стимулювати проліферацію її "маткових" клітинних елементів та функцію її залоз. Для цього використовуються теплі вологі інгаляції лужних мінеральних вод, а також інгаляції лікарських засобів.

Застосування вищезгаданих засобів, які застосовувалися та частково використовуються в даний час, є переважно симптоматичним і спрямоване на патогенез захворювання опосередкованим, не завжди чітко встановленим шляхом. Наприклад, застосування в'яжучих та припікаючих засобів при деяких формах хронічного гіпертрофічного ларингіту не можна назвати патогенетичним і тим більше етіотропним лікуванням, оскільки ці засоби спрямовані лише на зменшення вираженості симптомів захворювання, але не на первинні механізми, що викликають проліферацію клітинних елементів слизової оболонки, келихоподібних клітин, сполучної тканини тощо. У цьому сенсі деякі методи лікування хронічного атрофічного ларингіту ближчі до патогенетичного лікування, оскільки вони тією чи іншою мірою спрямовані на стимуляцію природних репаративних процесів шляхом активації стимулюючих впливів, спрямованих на реплікацію морфологічних елементів органів і тканин. Активації цих ефектів при хронічному атрофічному ларингіті можна досягти лише за комплексного лікування, коли застосовані засоби мають різноспрямований вплив, сума ефектів якого, а часто й їх взаємне потенціювання, наближається до природної гармонії тих фізіологічних процесів, що беруть участь у забезпеченні трофічного та морфологічного гомеостазу тканини чи органу. Ефективність такого лікування багаторазово зростає, якщо вдається встановити причину атрофії та усунути її, інакше встановлюється своєрідна динамічна рівновага між репаративними та деструктивними процесами, в якій «перемога» зрештою завжди буде на боці останніх.

Неможливо з упевненістю стверджувати, що сучасна терапія так званих банальних хронічних захворювань гортані досягла значних успіхів, можна лише стверджувати, що цей напрямок у гострому ларингіті є одним з найактуальніших, особливо в контексті нагальних екологічних проблем, що стоять перед людством, і що цей напрямок приховує великі потенційні наукові можливості. Тим не менш, сьогодні можна запропонувати практикуючому лікарю низку сучасних методів і препаратів, які в поєднанні з традиційними засобами можуть бути використані в лікуванні так званого банального хронічного ларингіту.

Схильність хронічного неатрофічного ларингіту до проліферативних процесів зумовлює в окремих випадках певну диференціацію методів лікування деяких їх форм. Так, при загостренні хронічного катарального ларингіту, спричиненому активацією сапрофітної мікробіоти (ГРВІ, аденовірусна інфекція, загальна та місцева гіпотермія тощо), показано застосування композитного препарату Стрепсілс, який має антисептичну та місцевоанестезуючу дію. Зазвичай використовується спрей-дозатор (1 флакон містить 20 мл розчину). При використанні спрею для лікування загострення хронічного катарального ларингіту необхідно направляти струмінь – дозу під час вдиху в гортаноглотку, імітуючи стридорне дихання (скорочення голосових складок). У цьому випадку більша частина дози осідає на голосових складках та стінках гортані.

При частих загостреннях хронічного катарального ларингіту, а в деяких випадках хронічного гіпертрофічного ларингіту, показане застосування препарату Бронхо-Мунал (для дітей Бронхо-Мунал БП). Він містить ліофілізований лізат бактерій, які найчастіше викликають інфекції дихальних шляхів (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Препарат має імуномодулюючу дію: стимулює макрофаги, збільшує кількість циркулюючих Т-лімфоцитів та антитіл IgA, IgG та IgM (у тому числі на слизовій оболонці дихальних шляхів), стимулює природні захисні механізми організму проти респіраторних інфекцій, зменшує частоту та тяжкість респіраторних захворювань.

Препаратом вибору може бути Бронхаліс-Хель, який має протизапальні, спазмолітичні, протикашльові та відхаркувальні властивості. Він показаний не тільки при хронічному катаральному ларингіті та його загостреннях, але й при обструктивних та запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів (катар курця, хронічний бронхіт, бронхіальна астма тощо); він також ефективний при загостреннях запальної природи хронічного гіпертрофічного ларингіту.

При хронічному ларингіті будь-якої з трьох форм, що супроводжує імунодефіцитні стани будь-якого походження, що проявляються у вигляді хронічних, млявих та рецидивуючих інфекційно-запальних процесів не тільки у верхніх дихальних шляхах, а й в інших локалізаціях, показаний Лікопід – напівсинтетичний глікопептид, який є основним структурним фрагментом клітинної стінки всіх відомих бактерій та має широку імуномодулюючу дію.

При хронічному атрофічному ларингіті та їх загостреннях, що протікають у формі гострого катарального ларингіту, що супроводжується виділенням в'язкого, швидковисихаючого мокротиння з утворенням кірочок, необхідно призначати секретолітики та стимулятори рухової функції дихальних шляхів та мукоциліарного кліренсу. Серед таких препаратів добре зарекомендував себе карбоцистеїн, який має муколітичну та відхаркувальну властивість завдяки активації сіалової трансферази - ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та бронхів. Поряд з відновленням в'язкості та еластичності слизу, що виділяється цими клітинами, препарат сприяє регенерації слизової оболонки, нормалізує її структуру. При атрофічних процесах він збільшує реплікацію келихоподібних клітин, а при їх надмірній проліферації - регулює їх кількість. Препарат також відновлює секрецію імунологічно активного IgA, що забезпечує специфічний захист (місцевий імунітет) слизової оболонки, покращує мукоциліарний кліренс. Важливо зазначити, що максимальна концентрація препарату в сироватці крові та слизовій оболонці дихальних шляхів досягається через 2 години після його перорального прийому та триває протягом 8 годин, тому препарат показаний для негайного застосування при всіх без винятку ЛОР-захворюваннях, особливо при гострому та банальному хронічному ларингіті, інфекційному ларингіті та як профілактичний засіб ускладнень при підготовці до прямої ларингоскопії та бронхоскопії.

Ще одним ефективним препаратом з мукорегуляторною дією є Флунфорт (карбоцистеїн лізин сіль), що випускається у формі сиропу або гранул для перорального застосування. Препарат нормалізує функцію дихальних залоз: відновлює фізіологічний стан сіаломуцинів та фукомуцинів, нормалізує реологічні параметри (в'язкість та еластичність) секрету келихоподібних клітин та клітин слизових залоз незалежно від їх початкового патологічного стану, прискорює мукоциліарну транспортну функцію миготливого епітелію, сприяє відновленню пошкодженого миготливого епітелію. Показаний при гострих та хронічних захворюваннях дихальних шляхів та ЛОР-органів, що супроводжуються порушеннями секреції (ларингіт, трахеїт, риніт, синусит, середній отит, бронхіт, бронхоектазія тощо).

При тяжких загостреннях поширеного хронічного ларингіту та його гнійних ускладнень, а також для їх профілактики застосовують антибіотики з групи цефалоспоринів (Цефтріаксон, Терцеф, Цефуроксим, Суперо), макролідів (Азитроміцин, Сумазид) та фторхінолінів (Офлоксацин, Торіферид).

У патогенезі хронічного атрофічного ларингіту значну негативну роль відіграють локальна вторинна харчова недостатність, гіповітаміноз та тканинна гіпоксія. Для боротьби з цими факторами, що посилюють основний патологічний процес, рекомендуються вітаміни С, тіамін, рибофлавін, фолієва, параамінобензойна, пантотенова кислоти, вітаміни В1, В6, В12 та РР, глюкоза, АТФ, бромід натрію з кофеїном.

Хірургічне лікування хронічного ларингіту

До хірургічного лікування хронічного гіпертрофічного ларингіту вдаються у випадках, коли нехірургічне лікування явно неефективне та необхідно видалити об'ємне утворення, що заважає функціям гортані та не піддається нехірургічному лікуванню (кіста, папілома, фіброма, пролапс шлуночка гортані тощо). Розвиток ендоларингеальної хірургії розпочався після винаходу непрямої ларингоскопії М. Гарсією у 1854 році, і до кінця XIX століття було винайдено багато хірургічних інструментів для ендохірургічного втручання на гортані, які були адаптовані саме для цього методу ендоскопії. Однак перешкодою для розвитку ендохірургії гортані були незручності, пов'язані з просочуванням крові та слизу в трахею під час спроб більш радикального хірургічного втручання. Використання відсмоктування дещо полегшило завдання хірурга, але не настільки, щоб можна було оперувати в "сухому полі". З винаходом інтубації трахеї для ендотрахеального введення наркотичних газових речовин шотландським лікарем В. Мак'юеном у 1880 році розвиток ендоларингеальної хірургії прискорився. У 20 столітті, у зв'язку з розвитком волоконної оптики, відеоендоскопії та вдосконаленням мікрохірургічних інструментів, виник і досяг досконалості метод ендоларингеальної мікрохірургії. Для цього професор Оскар Кляйнзассер з Марбурзького університету у співпраці з фірмою «Карл Шторц» розробив і впровадив у практику більшості країн оригінальні моделі ларингоскопів та широкий спектр хірургічних інструментів, що дозволяють проводити найтонші хірургічні операції під великим збільшенням за допомогою операційного мікроскопа практично при всіх видах вищезгаданих гіперпластичних процесів у гортані.

Нижче ми наводимо короткий виклад деяких рекомендацій О. Клейсассера щодо техніки мікрохірургічного втручання на гортані та супровідні малюнки.

Автор рекомендує, перш за все, оперувати двома руками та двома інструментами. У більшості випадків щипці поєднуються з ножицями або коагулятором з відсмоктуванням. Щипці призначені лише для фіксації об'єкта, що видаляється, і ні в якому разі не для відривання чи відкушування тканини. «Відривання», тобто відривання поліпа або відривання набряку Рейнке, є серйозною хірургічною помилкою, оскільки може призвести до травмування тканини, яку потрібно зберегти, що згодом може призвести до порушення голосу та утворення небажаних рубців. Тому плавне відрізання тканини, що видаляється, гострими ножицями або спеціальним скальпелем має стати правилом, якого слід суворо дотримуватися.

Щоб дотримуватися принципу щадності, який є основоположним для ендоларингеальної мікрохірургії, особливо на голосових складках, О. Кляйнзессер рекомендує хірургам-початківцям мати чітке уявлення про тонкі анатомічні структури гортані та детально вивчати основні патологічні зміни, щоб диференціювати їх від здорових тканин, які необхідно зберегти. Під час втручання на голосових складках необхідно враховувати той факт, що плоский епітелій не фіксований до підлеглої підкладки лише над тілом голосової складки; в решті частини він прикріплюється зверху та знизу до дугоподібних ліній, дорсально до голосового відростка та вентрально до передньої спайки. Слід також враховувати структуру простору Рейнке; тому дефекти епітелію голосової складки, що утворюються після видалення поліпів, вузликів та варикозних вен, повинні залишатися якомога меншими, щоб вони швидко покривалися новим епітеліальним шаром, а простір Рейнке знову закривався. При видаленні дрібних патологічних утворень, таких як поліпи, вузлики та дрібні кісти, що прилягають до епітелію, їх не слід захоплювати біля самої основи, а фіксувати пінцетом біля самого краю складки слизової оболонки, відтягувати до середини голосової щілини та зрізати біля самої їх основи.

Великі кісти, розташовані на голосовій складці, після поздовжнього розтину слизової оболонки, що їх покриває, без пошкодження стінки кісти, обережно енуклеюють мініатюрною ложкою цілком разом з капсулою.

При набряку Рейнке, як зазначає О. Кляйнзассер, відсмоктування слизу, кюретаж та резекція залишків слизової оболонки в більшості випадків не призводять до бажаного результату. Автор застерігає від часто рекомендованого методу «стриппінгу», при якому смужку епітелію просто відривають від голосової складки пінцетом. При цьому патологічному стані автор рекомендує спочатку зробити гладкий розріз ножицями в тканині навколо смужки епітелію, що підлягає видаленню, і лише після цього видалений «препарат» з прилиплою до нього в'язкою набряковою рідиною можна «відтягнути» цілком, не пошкоджуючи підлеглі тканини. Густий секрет, що залишився на голосовій складці, видаляється за допомогою відсмоктування. При великому набряку Рейнке, щоб уникнути надмірного порушення голосової функції, рекомендується під час першої операції виконати лише часткове видалення патологічної тканини, а потім, з інтервалом у 5-6 тижнів, завершити хірургічне лікування ще двома подібними хірургічними втручаннями.

При запущеному хронічному гіпертрофічному ларингіті з потовщенням голосових складок доцільно видалити вузькі смужки найтовстішого епітеліального шару та запаленої підслизової тканини, щоб забезпечити можливість у майбутньому ремоделювати форму голосових складок за рахунок решти епітеліального шару.

У разі ювенільних папілом доцільно використовувати метод їх діатермокоагуляції з відсмоктуванням зруйнованої папіломатозної тканини. Цей метод є найшвидшим, найщаднішим і майже безкровним, що забезпечує задовільну функцію голосових складок. Деструкція проводиться шляхом дотику мікрокоагулятора до найбільш виступаючої частини тканини, що підлягає видаленню, при цьому сила струму встановлюється на низькому рівні, щоб тканина не обпікалася під час коагуляції, а ставала м’якою («вареною») і білою і легко видалялася без кровотечі за допомогою відсмоктування. Така методика не дозволяє струму діяти на неприйнятну глибину та забезпечує коагуляцію лише того шару, який потрібно видалити. Завдяки малій віддачі теплової енергії, немає великого післяопераційного набряку.

При передракових змінах тканин та невеликих карциномах зараз, як правило, проводиться ексцизійна біопсія, причому беруться не лише невеликі біопсії: розсікається здоровий на вигляд епітелій ураженої частини голосової складки та відокремлюється ця частина в межах здорової тканини до самої її основи та видаляється масово. Кератози, а також преінвазивні та мікроінвазивні карциноми зазвичай видаляються без технічних труднощів та без пошкодження підслизових структур голосових складок. Але при визначенні проникнення пухлини в глибину голосового м'яза її також слід резектувати в межах здорових тканин.

Як зазначає О. Кляйнзассер, ендоларингеальна хордектомія в клініці, яку він очолює, проводиться лише тоді, коли пухлина вражає лише поверхневий м’язовий шар. У разі більш значного пошкодження голосової складки автор рекомендує виконувати операцію із зовнішнього доступу, що забезпечує хороший огляд та одномоментне відновлення голосової складки і таким чином зберігає повноту голосової функції.

За останнє десятиліття досягнуто значних успіхів у лазерній мікрохірургії гортані (М.С. Плужников, В. Штайнер, Й. Вернер та ін.) з використанням вуглекислотного лазера (Г. Жако).