Метаплазія шийки матки

Метаплазія шийки матки - одне з передракових захворювань, яке має серйозні наслідки, в разі відсутності лікування або неправильної діагностичної та лікувальної тактики. Ця патологія є частою у жінок після 50 років, хоча буває і раніше. Але не всі жінки мають поняття про що йде мова, в разі встановлення даного діагнозу. У зв'язку з тим, що метаплазия шийки матки при пізній діагностиці має тенденцію до ста процентної малігнізації в майбутньому, то цю патологію краще запобігти на етапі початкових змін. З цією метою, всім жінкам на етапі звичайного щод планового огляду у гінеколога проводиться скринінгове обстеження на метаплазию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини метаплазії шийки матки

Говорячи про розвиток дисплазії шийки матки дуже важливо виділяти основні чинники ризику і етіологічніпричини розвитку даного процесу.

Серед етіологічних чинників, тобто ймовірних причин розвитку патології, на першому місці стоять інфекційні агенти. Серед можливих збудників можуть бути як віруси, так і бактерії. Серед вірусних агентів - це найчастіше інфікованість жінки вірусом папіломи людини. Даний вірус має тропізм до жіночих статевих органів і викликає розвиток іншого захворювання - кондиломи або папіломи шийки матки. Але інфекція тривалий час може не давати про себе знати, і протягом її може бути безсимптомним, а в окремих випадках може розвиватися дисплазія шийки матки. Інші можливі агенти - герпес віруси всіх типів. Ці віруси також мають тропізм до епітелію шийки матки і досить високу онкогенність, тому вони можуть бути пусковим механізмом розвитку диспластичних процесів в клітині.

Бактерії рідше грають роль у розвитку даного захворювання, оскільки вони не проникають в ядерний апарат клітини і не індукують зміни генетичного матеріалу. Але серед можливих бактеріальних інфекцій тільки внутрішньоклітинні мають більше значення - це уреоплазми, токсоплазми, хламідії, гонококи. Ці мікроорганізми проникають всередину клітини і дуже довго там зберігаються, при цьому захищаючись від імунних клітин і підтримуючи хронічний осередок запалення. Це не є справжньою причиною дисплазії, але на її фоні можуть розвиватися подібні зміни, які спричинять надалі дисплазію.

Причини метаплазії шийки матки встановити точно досить складно, але на сьогоднішній день, одним з доведених етіологічних факторів є зараження вірусом папіломи людини, який грає ключову роль в подальшому прогресуванні змін всередині клітини.

[7], [8], [9]

Фактори ризику

Фактори ризику можна розподілити на загальні та місцеві. До загальних відносяться шкідливі звички, куріння, вживання алкоголю, порушення режиму харчування і вживання канцерогенних продуктів, вплив факторів навколишнього середовища. Всі ці зміни супроводжуються в першу чергу зниженням реактивності всього організму, а на тлі цього розвиваються функціональні, а потім і морфологічні зміни органів і систем.

Серед факторів ризику розвитку дисплазії шийки матки виділяють місцеві - ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, а також інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів, часті оперативні втручання - аборти, порушення гормонального фону, травматичні ушкодження.

[10], [11], [12], [13]

Патогенез

Говорячи про процес розвитку диспластичних процесів, дуже важко виділити період, коли вони розвиваються і тривалість перебігу таких змін. Оскільки патологія може зустрічатися і у жінок до 40 років, то важливо мати настороженість при підозрі на метаплазию.

Будова шийки матки у здорової жінки - це чергування епітеліального покриву:

• плоский багатошаровий незроговілий епітелій - розташований в ендоцервікса ближче до вагінального каналу і є продовженням його;
• проміжна зона - розташована далі і є кордоном на шляху до шийки матки, тут відсутні обидва види епітелію;
• циліндричний епітелій - вистилає порожнину шийки матки і цервікальний канал.

У нормі ці кулі не змішуються і є чітка межа між ними.

Патогенез розвитку метаплазії шийки матки починається з пускового фактора, яким може бути вірусний агент. При цьому вірус проникає всередину клітини, де його нуклеїнова кислота потрапляє в ядро шляхом порушення цілісності ядерної оболонки.

Внаслідок цього, генетичний апарат нормальної клітини порушується і вірус ініціює синтез власних білків, які необхідні йому для життєдіяльності. Це порушує нормальний життєвий цикл епітеліальної клітини і її процеси ділення і розмноження. Так формується ненормальні ділення клітин, що сприяє появі епітеліальних клітин з атипией ядра. Тобто процес клітинного ділення може зупинитися на певній фазі мітозу, а далі може ініціюватися розвиток чисельних клітин з неправильним набором хромосом. Такі клітини не можуть забезпечити нормальний синтез білка і обмін речовин в цитоплазмі, що і є причиною появи диспластических процесів в клітині. Такі клітини розмножуються і можуть переміщатися з основного місця розташування - наприклад, циліндричний епітелій заходить за проміжну зону і серед нормального плоского епітелію ендоцервікса з'являються зони циліндричного епітелію, що і є явищем метаплазії. Таке порушення нормальної структури епітеліального покриву не досягає базальної мембрани.

На сьогоднішній день визначення метаплазії або дисплазії є застарілим, а використовують новий термін - CIN - цервікальна інтраепітеліальна неоплазия. Таке поняття дозволяє уточнити, що даний процес є не стільки диспластичних, скільки передракових.

[14], [15], [16], [17]

Симптоми метаплазії шийки матки

З огляду на те, що ця патологія часто проходить безсимптомно, то необхідно знати основні сімптмоми, які дозволяють звернути увагу і запідозрити дану проблему.

Метаплазія шийки матки - небезпечний стан саме з тієї причини, що часто морфологічні зміни, які розвиваються, набагато випереджають розвиток хоча б мінімальної клінічної симптоматики. Це є однією з причин введення обов'язкового скринінгу даної патології.

Симптоми метаплазії шийки матки можуть виявлятися найчастіше при будь-якому провокуючому чиннику. Це може бути при супутніх кондиломах, ерозіях, інфекційних ураженнях. Рідше клінічна картина виникає без таких станів і характеризується хворобливістю при статевому акті, порушенням нормального менструального циклу, якщо є гормональні збої, виділеннями з піхви. Виділення можуть бути як білій - сирні, рясні, білі або молочні виділення з неприємним запахом, а також у вигляді кров'яних виділень перед менструацією, після неї або після статевого акту. Локальні болі при метаплазії не характерні, якщо це чисто диспластический процес.

Перші ознаки, які з'являються найчастіше і не є специфічними, але повинні насторожити - це болючий статевий акт. Неприємні відчуття виникають внаслідок травмування диспластического епітелію, що також може супроводжуватися кров'яними виділеннями. Це трапляється не так часто, але може бути одним з перших проявів. Що стосується жінок старшого віку, то у них перші симптоми метаплазії часто можуть бути не виражені через інволютивних процесів в матці і шийці, що дозволяє припустити передменопаузальние зміни. Так симптоми, які з'являються у жінки, вона пояснює початком клімаксу і не звертається до лікаря.

З огляду на, що клінічна симптоматика мало виражена, то необхідно дуже серйозно ставиться до будь-яких змін в стані здоров'я, особливо жінкам старшого віку.

[18], [19]

Форми

Оскільки епітелій шийки матки має клітини декількох типів, то і метаплазія може бути різна. Гістологічна картина змін мазка вивчається для постановки правильного діагнозу і вибору тактики лікування. При цьому вказується не тільки ступінь поширення атипових клітин, а й характер цих змін і морфологічні особливості мазка.

Виділяють кілька видів дисплазії:

1. незріла метаплазия шийки матки;
2. плоскоклеточная метаплазия шийки матки з діскаріоз;
3. плоскоклеточная метаплазия шийки матки.

Що стосується незрілої метаплазії, то це вважається найбільш несприятливим варіантом, оскільки, чим нижчий рівень диференціації клітини, тим більше збільшується ризик малігнізації. Картина незрілої дисплазії характеризується появою в мазку клітин, які мають маленькі розміри, нечіткі неоднакові кордону, а також розміщені хаотично в самому мазку. Що стосується внутрішньої будови клітин, то змінена цитоплазма з порушенням розташування і будови структурних елементів клітини. В ядрі спостерігаються різні зміни митозов. Іноді складно такі клітини віднести до якого-небудь виду епітелію, оскільки вони не мають характерних відмінних рис.

Плоскоклітинна метаплазия шийки матки з діскаріоз є більш діференціірованним видом, в порівнянні з незрілими формами. Такі клітини вже мають певну форму, однакові розміри і достатню величину. Усередині клітини цитоплазма не змінена, і структурні елементи розташовані правильно, в достатній кількості, що характеризує цитоплазму нормальної епітеліальної клітини. Єдині відмінності від нормальних клітин - це аномальні ділення в ядрі у вигляді патологічних мітозів. Це і характеризує термін «діскаріоз».

Плоскоклітинна метаплазия шийки матки - це найбільш діференціірованний варіант, оскільки епітелій має всі характеристики нормальних клітин, за винятком розташування. Так при плоскоклітинної метаплазії шийки матки плоский багатошаровий епітелій визначається за проміжною зоною в області цервікального каналу серед циліндричного епітелію.

Ці гістологічні типи не впливають на перебіг захворювання, але мають різний прогноз, тому така класифікація є обов'язковою в цитологічному дослідженні.

[20], [21], [22]

Діагностика метаплазії шийки матки

Оскільки протягом даної патології часто асімптоматічнимі, то важливим елементом своєчасної діагностики і профілактики ускладнень є профілактичні огляди у гінеколога, які жінка повинна проходити щорічно. При обстеженні доктор оглядає шийку матки жінки в дзеркалах, що дає можливість побачити зміни, які можливо побачити без додаткових методів. Кілька клітин метапластичного епітелію серед нормального покриву, як правило, не видно, тому обов'язковим етапом обстеження є взяття мазка спеціальною щіточкою на гістологічне обстеження та виявлення дисплазії.

Обов'язково повинна дотримуватися правильна технологія - мазок береться з трьох зон шийки матки - ендоцервіксу, проміжної зони і цервікального каналу, тобто повинні бути присутніми всі три типи епітелію. На цьому об'єктивне обстеження закінчується. Далі все мазки направляються в лабораторію на цитологію і гістологію.

Аналізи, які отримує доктор з лабораторії, дозволяють запідозрити диспластические зміни. Розрізняють шість основних типів мазків:

1. гістологічна картина здорової жінки;
2. запальні і доброякісні зміни в мазку;
3. шийний внутрішньоочеревинний неопластик
   1. легка метаплазия (CIN-І) - змінені диспластические клітини поширюються вглиб на максимум, ніж одну третину епітеліального покриву;
   2. помірна метаплазия (CIN-ІІ) - змінені диспластические клітини поширюються вглиб на максимум, ніж дві третини;
   3. важка метаплазия (CIN-ІІІ) змінені диспластические клітини поширюються вглиб на дві третини і більше, але без інвазії базальної мембрани;
4. підозра на рак;
5. рак;
6. неінформативне мазок (не всі види епітелію представлені).

Якщо приходить мазок і жінка здорова - все добре, а у всіх інших випадках - жінку викликають на повторну консультацію та дообстежать.

При підозрі на метаплазию, тобто якщо мазок третього типу, то проводять інструментальні методи дослідження.

Кольпоскопія - це діагностика шийки матки спеціальним приладом, який має збільшувальну здатність від 2 до 32 разів, в залежності від потужності. Таке збільшення дозволяє побачити ті зони метаплазії, які не визначаються при звичайному огляді в дзеркалах. Крім простий кольпоскопії, проводять також розширену. При цьому ділянка оглядається епітелію шийки матки фарбують трихлороцтової кислотою, розчином йоду або Люголя, і дивляться на ступінь забарвлення. Ділянки метапластичного епітелію будуть бліді на тлі нормально забарвленого епітелію. Така діагностика дозволяє підтвердити наявність метаплазії, навіть якщо візуально нічого не вдається виявити.

У разі сумнівного діагнозу проводять повторне гістологічне обстеження при кольпоскопії з прицільною аспіраційної біопсією, а також можливо - діагностичне вишкрібання порожнини і каналу шийки матки.

Це основні методи дослідження, які дозволяють встановити діагноз.

[23], [24]

Диференціальна діагностика

Оскільки метаплазия часто є безсимптомною, то основна діагностика - це гістологічна верифікація, що дозволяє точно встановити діагноз. Але також слід диференціювати метаплазию з іншими передраковими станами і доброякісними утвореннями шийки матки: поліпи або кондиломи, ерозії, лейкоплакія без атипії, аденоматоз.

Поліпи або кондиломи шийки матки - це доброякісні новоутворення вірусної етіології. Причиною розвитку поліпів шийки матки, як в деяких випадках і метаплазії, є вірус папіломи людини. Це новоутворення характеризується, так само як і метаплазія, розмноженням і розростанням клітин. Але при поліпах ці утворення видно неозброєним оком і підносяться над поверхнею епітеліального покриву. Бувають плоскі кондиломи - схожі на наростання по типу бородавок на шкірі, і загострені кондиломи на ніжці у вигляді цвітної капусти.

Ерозії шийки матки при кольпоскопії мають характерний вигляд - це дефект слизової оболонки. Також розрізняють псевдоерозії, які бувають у дівчат до 25 років, як наслідок порушення гормонального фону. У будь-якому випадку, вони мають яскраво червоний колір, невеликий набряк за рахунок запального компонента.

Лейкоплакія - це поява ороговевающего епітелію на тих ділянках, де його не повинно бути. Це є однією з форм дисплазії, але в даному випадку, це не інтраепітеліальна неоплазия. Ці ділянки виглядають як білі острівці серед епітеліального покриву. Встановити наявність атипии клітин і точно відрізнити лейкоплакию від неоплазии дозволяє гістологічне обстеження.

З огляду на всі можливі зміни епітелію шийки матки, на перший план для точної діагностики виступає морфологічне дослідження мазка епітелію, що також дозволяє провести і диференціальну діагностику з іншими передраковими захворюваннями.

Лікування метаплазії шийки матки

Лікування метаплазії шийки матки є обов'язковим і необхідно проводити його в найбільш ранньому терміні і своєчасно, оскільки це передракові захворювання і висока ймовірність малігнізації. Що стосується методу лікування, то вибір залежить від ступеня CIN і типу мазка. При другому типі мазка жінці проводять етіологічну терапію, симптоматичну протизапальну терапію. При третьому типі мазка (CIN-І), коли диспластические клітини займають до однієї третини епітеліального покриву, лікування може бути консервативне з використанням медикаментозних засобів і місцевих лікарських препаратів. У разі визначення CIN-ІІ, CIN-ІІІ або четвертого і п'ятого типу мазка - лікування тільки оперативне, так як консервативне збільшує ризик малігнізації.

Консервативне лікування метаплазії шийки матки передбачає комплексне лікування з використанням різних напрямків.

Режим при цьому захворюванні загальний, дієтичні рекомендації без особливостей, рекомендується здорове харчування. На період лікування необхідно утримуватися від статевого життя.

Що стосується лікарських засобів, то для проведення етіологічного лікування необхідно визначити вірус папіломи людини, який найбільш часто зустрічається при метаплазії, і застосовувати противірусні препарати. На сьогоднішній день існує два основних препарату, які використовують для впливу на вірус - «Генферон» і «Пановір». Ці препарати інгібують активність вірусу шляхом впливу на нуклеїнових кислот і порушують процес розмноження вірусних частинок.

У разі визначення в мазку супутньої бактеріальної флори - обов'язково проводиться антибактеріальна терапія. Перевагу віддають комплексним препаратам, які мають в своєму складі не тільки антибіотик, а й кортикостероид, і протигрибковий препарат. До таких комплексним препаратам відноситься «Неотрізол», «Тержинан». Використовують курсові дози з подальшим додатковим дослідженням після проведеного лікування.

Також проводять симптоматичну протизапальну терапію у вигляді вагінальних протизапальних свічок.

В комплекс лікування також включені імуномодулюючі препарати.

Оперативне лікування дисплазії епітелію шийки матки проводиться при CIN-ІІ і CIN-ІІІ. Така тактика обумовлена тим, що консервативне лікування при такому ступені неефективно, а за цей час можлива малігнізація.

Існує кілька методів хірургічного лікування: лазерна вапоризації, конусна ексцизія, вишкрібання каналу шийки матки, електрокоагуляція.

Вишкрібання каналу шийки матки є найбільш «грубим» методом і може використовуватися в разі, якщо немає технологічних можливостей інших методів лікування або є супутні стани, які потребують такого методу.

Конусная ексцизія - це висічення епітелію шийки матки у вигляді конуса, в залежності від глибини ураження. Цей метод має свої переваги, так як ризик того, що залишаться які-небудь клітини глибше - мінімальний, оскільки вирізають ділянку до базальної мембрани або навіть глибше при необхідності. Але цей метод більш інвазивний і травматичний, ніж інші. Після висічені матеріал відправляють на гістологічне обстеження і можна ще раз виключити атипию клітин.

Електрокоагуляція - це використання електричного заряду для створення високої температури, яка здатна коагулировать білок і таким чином знищувати диспластические клітини.

Лазерна вапоризация працює за тим же принципом, що і електрокоагуляція, але тут використовують лазерну енергію.

Вибір методики лікування залежить головним чином від технологічних можливостей лікарні і не є пріоритетним один метод над іншим. Необхідно орієнтуватися ще і на обсяг уражених тканин і глибину змін.

Народне лікування метаплазії шийки матки

У народі є багато методів лікування даної патології, і всі вони мають якесь обґрунтування. Але необхідно пам'ятати, що це захворювання досить серйозне і вимагає такого ж підходу і до лікування, тому народне лікування можна проводити тільки при CIN-І і в комплексі з медикаментозними засобами.

Існує багато рецептів лікування метаплазії шийки матки народними засобами. Основні методи:

1. Лікування сосною - необхідно півсклянки соснових бруньок залити гарячою водою, настояти, а потім прокип'ятити п'ять хвилин, після чого теплим розчином можна спринцюватися два рази на день. Таке лікування можна проводити тривалий час до повного одужання.
2. Сік з листя кропиви необхідно видавити в склянку, потім намочити тампон в цьому соку і ввести в піхву на кілька хвилин, таку процедуру повторювати протягом місяця один раз на день.
3. Листя алое, яке має виражену протизапальну і регенеруючу дію, видавлюють в стакан і, намочивши тампон, вводять в піхву, повторюючи процедуру раз в день цілий місяць.
4. Прополіс - використовують мазь прополісу, яку готують шляхом приварювання десяти грам прополісу в ста грамах оливкового масла, потім остуджують і роблять вагінальні тампони.

На особливу увагу заслуговує лікування метаплазії шийки матки чистотілом. Використовують настій чистотілу: півсклянки сухого листя чистотілу заливають літром окропу і приймають всередину по дві чайні ложки двічі на день.

Також можна робити спиртову настойку і приймати по 10 крапель протягом десяти днів.

Кип'яченим розчином можна проводити спринцювання.

Гомеопатичні препарати, які використовують у лікуванні метаплазії шийки матки, діють головним чином на можливий етіологічний фактор, а також стимулюють регенерацію епітелію і зменшують запальні прояви. До цих препаратів відноситься Алокін-альфа, вагінальні свічки «Папіллокан» і «Іммуновіта». Останній препарат також має місцеву імуномодулюючу дію.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Профілактика

Профілактика розвитку метаплазії може бути специфічна і неспецифічна. Неспецифічна профілактика - це модифікація способу життя з виключенням чинників ризику. Такі фактори ризику, які підлягають модифікації - це виняток шкідливих звичок, правильне харчування, виключення роботи жінки в промисловості з небезпечними речовинами. Також необхідно стежити за гігієною статевого життя, адже раннє її початок і часта зміна статевих партнерів є фактором ризику не тільки метаплазії шийки матки, але і раку шийки матки та раку грудей. Статеве життя повинна бути безпечна в плані можливих інфекцій - слід уникати зараження вірусом папіломи людини, наскільки це можливо.

Що стосується специфічної профілактики - це застосування вакцин. Так як єдиним доведеним етіологічним фактором розвитку метаплазії шийки матки у жінок можна вважати ВПЛ, то своєчасна вакцинація від цього вірусу зменшує ризик розвитку як метаплазії, так і злоякісних онкологічних захворювань шийки матки. Існує вакцина проти вірусу папіломи людини, яка застосовується для дівчаток 9-14 років до початку статевого життя. Вона забезпечує імунітет на тривалий час, що вже є хоч якимось профілактичним засобом.

[32], [33], [34]

Прогноз

Наслідки метаплазії шийки матки можуть бути дуже серйозні в разі несвоєчасної діагностики та відсутності лікування. Метаплазія - передраковий стан, яке має здатність до швидкої малігнізації, так як є схильність у вигляді дисплазії клітин. Тому прогноз при відсутності лікування несприятливий. У разі своєчасної діагностики - можлива повна редукція, як консервативним методом, так і хірургічним, і тоді прогноз позитивний.

Метаплазія шийки матки - серйозне захворювання, яке потребує лікування для запобігання в майбутньому ускладнень, оскільки є прямий ризик малігнізації. Краще займатися профілактикою даний стан шляхом періодичних медичних оглядів, а також виключенням факторів ризику. У разі встановлення даного діагнозу, не слід переживати, адже воно добре піддається терапії, головне не затягнути з цим. Лікування залежить від стадії, але, у всякому разі, є обов'язковим. Потрібно стежити за своїм здоров'ям і вчасно починати турбуватися.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]