Нефроптоз (опущення нирки)

Нефроптоз (випадання нирки) – це стан патологічної рухливості нирки, при якому вона зміщується зі свого ложа та її рухливість при прийнятті вертикального положення тіла перевищує фізіологічні межі. Діапазон нормальної рухливості нирки в положенні стоячи коливається від 1 до 2 см, а на висоті глибокого вдиху – від 3 до 5 см. Перевищення цих параметрів визначило іншу назву захворювання – патологічна рухливість нирки (ren mobile). У пацієнтів з нефроптозом нирка легко приймає як нормальне, так і незвичне положення.

Понад чотириста років тому Мезус (1561) та отець де Педемонтіум (1589) заклали основу для вивчення нефроптозу, але інтерес до нього триває й донині.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Захворюваність на нефроптоз значною мірою пов'язана з конституційними особливостями організму, умовами життя, характером виконуваної роботи тощо. Поширеність цього урологічного захворювання серед жінок (1,54%) у десять і більше разів вища, ніж серед чоловіків (0,12%). Це можна пояснити особливостями будови та функціонування жіночого організму: ширшим тазом, ослабленням тонусу черевної стінки після вагітності та пологів. У середньому нефроптоз виявляється у 1,5% жінок та 0,1% чоловіків віком 25-40 років, а у дітей - віком 8-15 років. Патологічна рухливість правої нирки спостерігається значно частіше, що пов'язано з її нижнім розташуванням та слабким зв'язковим апаратом порівняно з лівою ниркою. У середині століття було висловлено припущення, що патологічне зміщення нирки може бути наслідком неправильного розвитку кровообігу органу, внаслідок чого судинна ніжка формується довше. Крім того, навколониркова тканина у таких пацієнток розвинена менше, що сприяє додатковому зміщенню нирки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини нефроптозу

Ряд патогенетичних факторів сприяє змінам зв'язкового апарату нирок і привертає до розвитку нефроптозу. Основними причинами нефроптозу (випадання нирки) є інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми, а також різка втрата ваги та зниження м'язового тонусу черевної стінки. В останньому випадку нефроптоз може бути частиною спланхноптозу.

Черевні зв'язки, ниркове ложе, утворене фасцією, діафрагмою та м'язами черевної стінки, а також власне фасціальний та жировий апарат відіграють певну роль у підтримці нирки в нормальному положенні. Права нирка фіксується складками очеревини, що покривають її спереду та утворюють ряд зв'язок - lig. hepatorenal та lig. duodenorenale. Ліва нирка фіксується lig. pancreaticorenale та lig lienorenale. Фіброзна капсула, щільно зрощена з нирковою мискою та зростається з її оболонкою при переході на ниркову ніжку, відіграє велику роль у фіксації органу. Деякі фіброзні волокна власної ниркової капсули входять до складу фасції, що покриває діафрагмальні ніжки. Цей відділ капсули - lig. suspensorium rents - відіграє основну фіксуючу роль.

Жирова капсула нирки – capsula adiposa renis – відіграє значну роль у підтримці правильного положення органу. Зменшення її об’єму сприяє розвитку нефроптозу та обертанню нирки навколо судин ниркової ніжки. Крім того, правильне положення органу підтримується нирковою фасцією та фіброзними тяжами в області верхнього полюса нирки, а також щільною жировою тканиною між нею та наднирковою залозою. В останні роки ряд авторів висловили думку, що причиною нефроптозу є генералізоване ураження сполучної тканини в поєднанні з порушеннями гемостазу.

Незважаючи на багатовікове вивчення нефроптозу, досі немає єдиної думки щодо значення окремих анатомічних структур для фіксації нирки в ложі зі збереженням її фізіологічної рухливості, необхідної для нормального функціонування.

Особливе місце у виникненні та розвитку нефроптозу займає травма, при якій через розрив зв'язок або гематому в ділянці верхнього сегмента нирки відбувається зміщення останньої зі свого ложа.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми нефроптозу

Для нормального функціонування нирки необхідні стабільність тиску в заочеревинному просторі та рухливість органу в межах першого поперекового хребця. При дотриманні цих умов підтримується належний кровообіг у нирці та відбувається повноцінний відтік сечі. Незначне збільшення діапазону рухів нирки, як ортостатичних, так і дихальних, певною мірою змінює гемодинаміку органу та створює умови для відтоку сечі з малого тазу під підвищеним тиском. Ці зміни зазвичай виражені слабо і часто не викликають симптомів нефроптозу.

Ось чому виявлено велику розбіжність між кількістю людей з нефроптозом і кількістю людей, які страждають на це захворювання.

Цей факт свідчить про великі компенсаторні можливості нирок, що дозволяє говорити про безсимптомний перебіг нефроптозу. Часто лікар виявляє підвищену рухливість нирки випадково під час обстеження пацієнта на предмет іншого захворювання. Іноді ця випадкова знахідка стає хронологічним початком захворювання на нефроптоз, оскільки пацієнти, а часто й лікарі, починають пояснювати всі симптоми нефроптозу, які пацієнт пред'являє або розвиває, лише виявленим нефроптозом і в цій омані вирішуються на невиправдану операцію.

Симптоми рухомої нирки за відсутності змін її гемо- та уродинаміки мізерні та ледь помітні. Зазвичай симптоми нефроптозу обмежуються помірним тупим болем у поперековій ділянці, який посилюється при фізичному навантаженні та зникає у стані спокою або при горизонтальному положенні тіла. Біль має рефлекторний характер і викликаний напругою нервових гілок воріт нирки та її ложа. Одночасно виникають загальна слабкість, втрата апетиту, кишкові розлади, втрата ваги, депресія, неврастенія.

Прогресування нефроптозу подальше призводить до появи нових або значного посилення раніше існуючих симптомів нефроптозу. Біль може набувати характеру ниркової коліки. До цього часу зазвичай розвиваються ускладнення нефроптозу: пієлонефрит, ниркова венозна гіпертензія, артеріальна гіпертензія, гідронефротична трансформація. У ряді спостережень першими симптомами нефроптозу є напад пієлонефриту, тотальна макрогематурія та артеріальна гіпертензія.

Стадії

• I стадія: при вдиху через передню черевну стінку чітко промацується нижній сегмент нирки, який при видиху знову переходить у підребер'я;
• II стадія: вся нирка виходить з підребер'я, коли людина перебуває у вертикальному положенні, але в горизонтальному положенні повертається на своє звичне місце або пальпуюча рука легко та безболісно вставляє її туди;
• III стадія: нирка не тільки повністю виходить з підребер'я, але й легко зміщується у великий або малий таз.

Через особливості заочеревинного простору, різну міцність та довжину зв'язкового апарату, нирка опускається не у строго вертикальному напрямку. Орган, у процесі ковзання вниз у заочеревинному просторі, обертається навколо поперечної осі (судини-ворота-тіло нирки), внаслідок чого його нижній полюс наближається до середньої осі тіла, а верхній зміщується в латеральну сторону, тобто нирка закидається назад. Якщо в I стадії нефроптозу ці зміни виражені незначно, то в II стадії обертання нирки навколо осі досягає значного ступеня. При цьому ниркові судини різко розтягуються, а їх діаметр зменшується. Закидання назад та обертання нирки призводять до скручування судин, при цьому діаметр ниркової артерії зменшується в 1,5-2 рази (відповідно збільшенню її довжини). Венозний відтік від опущеної нирки ще більше посилюється, що пов'язано з обвиванням основної вени навколо артерії. Зі збільшенням патологічного зміщення органу збільшується ступінь вигину сечоводу, який у нормі довгий, так що на III стадії нефроптозу цей вигин може стати фіксованим і призвести до формування стійкого розширення ниркової миски та чашечок внаслідок хронічної перешкоди відтоку сечі з миски, тобто до формування пієлоектазії.

Нефроптоз II-III стадії може спричинити значне порушення ниркової гемо-, уродинаміки та лімфовідтоку. Звуження ниркової артерії внаслідок її натягу та обертання викликає ішемію нирки, а порушення відтоку через ниркову вену з тих самих причин призводить до венозної гіпертензії. Що в поєднанні з порушенням лімфовідтоку сприяє розвитку запального процесу – пієлонефриту, значною мірою зумовлюючи його хронічний перебіг. Пієлонефрит може призвести до розвитку спайок навколо нирки (паранефрит), фіксуючи орган у патологічному положенні (фіксований нефроптоз)! Постійні зміни патологічного діапазону рухів нирки впливають на нервові сплетення (парааортальні) воріт органу та його іннервацію.

Зміни гемодинаміки та уродинаміки є основними факторами, що створюють передумови для розвитку пієлонефриту або вазоренальної гіпертензії, що, у свою чергу, формує всю клінічну картину захворювання. Причому гемодинамічні порушення при нефроптозі є більш типовими, ніж порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів. Слід зазначити, що венозна гіпертензія та ішемія, що виникають при нефроптозі, можуть призвести до справжньої нефрогенної гіпертензії. Остання часто є тимчасовою та залежить від положення тіла. Часто її не діагностують або діагностують неправильно (вегетативно-судинна гіпертензія тощо). Водночас артеріальна гіпертензія у таких пацієнтів є резистентною до медикаментозного лікування.

Раніше вважалося, що морфологічні та функціональні зміни в нирці при нефроптозі виражені слабо. Однак при дослідженні біопсійного матеріалу патологічно рухомої нирки це не підтвердилося. Найпоширенішими морфологічними змінами при нефроптозі вважаються тиреоїдизація канальців та атрофія їх епітелію, інфільтрація лімфоїдно-гістіоцитарними клітинами та нейтрофілами. Рідше зустрічаються інтерстиціальний, перигломерулярний та перивазальний склероз, гломерулосклероз. При поєднанні нефроптозу та хронічного пієлонефриту частіше спостерігаються стромально-клітинні та тубуло-стромальні зміни, рідше – стромально-судинні зміни. Вони виявляються навіть у I стадії захворювання та короткому періоді клінічних проявів і вважаються показанням до хірургічного лікування нефроптозу.

Фактори, що визначають максимальну рухливість нирки та зміни її внутрішньоорганної гемодинаміки:

• анатомо-топографічна мінливість походження судинної ніжки та її напрямку (висхідний, горизонтальний, низхідний);
• обмежена структурна та фізіологічна розтяжність кровоносних судин (av renalis).

Ось чому нирка рідко зміщується в балію, але коли це відбувається, вона обертається навколо судинної ніжки, що є визначальним фактором у виникненні гемодинамічних порушень. Останні залежать від кута обертання в усіх площинах, досягаючи 70° і більше. Гемодинамічні порушення, що виникають при обертанні нирки, вираженіші, ніж при її опусканні.

I та II стадії нефроптозу частіше діагностуються у дітей віком 8-10 років, а III стадія – у старшому віці.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ускладнення і наслідки

Пієлонефрит є найпоширенішим ускладненням нефроптозу.

Хронічний пієлонефрит ускладнює перебіг останнього у 45% випадків, гострий гнійний пієлонефрит – у 3%, а гострий необструктивний пієлонефрит – у 8,7% випадків. Утруднений венозний відтік та порушення пасажу сечі через верхні сечовивідні шляхи створюють сприятливі умови для розвитку інфекції в інтерстиціальній тканині нирки. Пієлонефрит різко погіршує перебіг захворювання. Виникають головний біль, підвищена стомлюваність, біль у животі, лихоманка, транзиторна гіпертензія.

Гідронефротична трансформація не завжди супроводжує нефроптоз, оскільки перешкода відтоку сечі при цьому захворюванні є тимчасовою. Це ускладнення більш типове для фіксованого нефроптозу з фіксованим перегином сечоводу. Розвиток гідронефрозу можливий за наявності додаткової судини, стриктури сечоводу, але гідронефротична трансформація або мегауретер трапляються нечасто.

Макро- та мікрогематурія при нефроптозі зазвичай є наслідком ниркової венозної гіпертензії. Вони провокуються фізичним навантаженням, виникають частіше до кінця робочого дня та можуть повністю зникнути після того, як пацієнт перебуває у стані спокою або в горизонтальному положенні. Ниркова венозна гіпертензія, характерна для нефроптозу, створює необхідні умови для розширення вен форнікальних зон та формування венозного форнікального каналу.

Артеріальна гіпертензія як симптом нефроптозу має вазоренальний характер, тобто викликана звуженням ниркової артерії у відповідь на її натяг та перекрут. Спочатку виникає ортостатична артеріальна гіпертензія. При тривалому існуванні нефроптозу розвивається фібром'язовий стеноз ниркової артерії внаслідок мікротравми її стінки при регулярному натягу та перекруті.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика нефроптозу

Діагностика нефроптозу (випадання нирки) полягає в опитуванні пацієнта. При його опитуванні можна встановити, що виникнення тупого болю у відповідній половині живота або в поперековій ділянці має чіткий зв'язок з фізичним навантаженням, посилюється у вертикальному положенні (зазвичай у другій половині дня) та стихає в горизонтальному положенні та у стані спокою. У разі гематурії, пов'язаної з нефроптозом, також можна встановити подібну закономірність. Необхідно уточнити, які захворювання переніс пацієнт, чи були нещодавно травми, втрата ваги.

Під час огляду звертають увагу на астенічний тип статури, слабкий розвиток жирової тканини, знижений м'язовий тонус передньої черевної стінки. Під час огляду пацієнта та бесіди з ним особлива увага приділяється його нервово-психічному стану, з'ясовується характер головного болю, наявність змін у функції кишечника. Зазвичай у пацієнта, особливо у вертикальному положенні, можна пальпувати опущену нирку! У кожного пацієнта з підозрою на нефроптоз артеріальний тиск вимірюють у двох положеннях - сидячи та лежачи. Наприклад, вранці (у стані спокою) артеріальний тиск вимірюють у горизонтальному положенні пацієнта, потім у вертикальному положенні після помірного фізичного навантаження (ходьба, легкі стрибки). Найточнішим методом діагностики артеріальної гіпертензії при нефроптозі вважається щоденне моніторування артеріального тиску.

Хромоцистоскопія при нефроптозі порівняно рідко дозволяє виявити затримку виділення індигокарміну. Екстрена цистоскопія потрібна лише пацієнтам з макрогематурією, у яких можна точно визначити, з якого сечоводу кров виділяється в сечовий міхур.

Наразі діагностика нефроптозу переважно передбачає використання неінвазивних та малоінвазивних методик: ультразвукового дослідження, ультразвукової доплерівської візуалізації судин нирок (для виявлення гемодинамічних порушень), КТ, МРТ та цифрової субтракційної ангіографії. У більшості випадків ці методи дозволяють поставити точний діагноз. Важливим залишається екскреторна урографія, що проводиться в горизонтальному та вертикальному положенні пацієнта. Зміщення нирки визначається відносно хребців шляхом порівняння її розташування на рентгенограмах, зроблених у зазначених положеннях. Нормальна рухливість нирки – це висота від одного до півтора хребців. Більш виражена рухливість нирки свідчить про нефроптоз, що можна підтвердити за допомогою ультразвукового дослідження.

Радіоізотопна діагностика нефроптозу є важливою для визначення функції нирок та її змін у положенні стоячи, коли є можливість зафіксувати та виміряти ступінь зниження секреції та уповільнення евакуації сечі. У цьому випадку виявлене порушення секреторної функції нирок, що наростає під час динамічного спостереження, вважається додатковим показанням до хірургічного лікування нефроптозу.

Ретроградна пієлографія при нефроптозі проводиться вкрай рідко та з великою обережністю.

У діагностиці нефроптозу (випадання нирки), особливо ускладненого артеріальною гіпертензією або форнікальною кровотечею, артеріографія та венографія нирок у вертикальному положенні пацієнта не втратили свого значення. Ці дослідження дозволяють провести диференціальну діагностику з дистопією нирок (за рівнем відходження ниркової артерії) та визначити наявність змін в артеріальній та венозній системі органу.

Для вибору методу лікування, встановлення показань до операції та діагностики спланхноптозу проводиться рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Лабораторні аналізи крові та сечі мають велике значення у виявленні ускладнень нефроптозу, дозволяючи діагностувати латентний пієлонефрит (бактеріурія, лейкоцитурія) або ниркову венозну гіпертензію. В останньому випадку спостерігається ортостатична гематурія та/або протеїнурія.

[ 21 ]

Диференціальна діагностика

Перш за все, проводиться диференціальна діагностика нефроптозу та дистопії нирки. Для цього використовується пальпація, екскреторна урографія, рідко ретроградна уретеропієлографія, але абсолютно точний діагноз можна встановити лише за допомогою КТ та ангіографії. Дистопія нирки характеризується відсутністю зміщення органу в підребер'ї після переходу пацієнта з вертикального положення в горизонтальне, але це може спостерігатися і при фіксованому нефроптозі.

На екскреторних урограмах дистопована нирка, яка ще не завершила своє фізіологічне обертання вздовж вертикальної осі, має вкорочений, розтягнутий сечовід, що відходить від ниркової миски, розташованої спереду або латерально. Тільки ангіографія може визначити наявність дистопії та її тип, про що свідчать артерії, що відходять від аорти нижче нормального рівня. КТ та ангіографія допомагають виявити патологічну рухливість дистопованої нирки (наприклад, при поперековій дистопії) та визначити необхідний рівень фіксації нирки при проведенні нефропексії в майбутньому.

При пальпації нирки часто виникає підозра на пухлину органів черевної порожнини, водянку жовчного міхура, спленомегалію, кісти та пухлини яєчника, а за наявності гематурії лікар повинен виключити можливу пухлину нирки. Провідними діагностичними методами, що використовуються для диференціальної діагностики нефроптозу та перелічених захворювань, є ультразвукове дослідження, КТ та аортографія.

При нирковій коліці проводиться диференціальна діагностика нефроптозу з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та жіночих статевих органів.

Лікування нефроптозу

Застосовується консервативне та хірургічне лікування нефроптозу. Консервативне лікування нефроптозу (випадання нирки) включає використання індивідуально підібраного еластичного бинта, який пацієнти одягають вранці в горизонтальному положенні тіла під час видиху перед вставанням з ліжка. Носіння бандажа поєднується зі спеціальним комплексом лікувальних вправ для зміцнення м'язів передньої черевної стінки та попереково-крижових м'язів. Більшість цих вправ виконуються в положенні лежачи або на спеціальному тренажері з піднятим ножним кінцем. Різко обмежуються або тимчасово забороняються вправи з обтяженнями в положенні стоячи, певні види спорту, пов'язані з бігом, стрибками, підняттям важких предметів, падіннями.

Винятком є плавання, яке позитивно впливає в комплексному лікуванні нефроптозу. Деяким пацієнтам доводиться змінювати роботу, пов'язану з тривалими ходьбами, перенесенням важких предметів, вібрацією. Якщо пацієнт значно схуд до появи клінічних симптомів нефроптозу, лікування нефроптозу (випадання нирки) поєднується з посиленим харчуванням для збільшення шару жирової тканини навколо нирки. Дотримання цих рекомендацій, з одного боку, сприяє зменшенню ступеня нефроптозу. З іншого боку, служить профілактикою ускладнень, спричинених патологічним зміщенням нирки.

Нефроптоз, виявлений випадково або є наслідком чи компонентом загального спланхноптозу, не вважається обов'язковим показанням до операції.

Нефроптоз лікують переважно консервативними методами і лише в рідкісних випадках (у 1-5% пацієнтів) проводиться хірургічне лікування нефроптозу. Воно полягає у фіксації нирки до її нормального ложа. Необхідною вимогою до операції є поєднання міцної та надійної фіксації зі збереженням фізіологічної рухливості нирки. Одночасно з усуненням патологічного зміщення нирки усувається також її обертання навколо вертикальної осі. Крім того, операція не повинна змінювати положення фізіологічної осі нирки та призводити до розвитку запального процесу навколо неї (особливо в ділянці її ніжки та ЛМС).

Показання до операції при нефроптозі:

• біль, що позбавляє пацієнта працездатності:
• пієлонефрит, стійкий до консервативного лікування;
• вазоренальна гіпертензія, зазвичай ортостатична артеріальна гіпертензія;
• ниркова венозна гіпертензія з форпкальною кровотечею;
• гідронефроз;
• нефролітіаз.

Протипоказання: загальна спленомегалія, пацієнти похилого віку, тяжкі супутні захворювання, що необґрунтовано підвищують ризик хірургічного втручання.

Передопераційна підготовка залежить від ускладнень нефроптозу, що вимагають нефропексії. При пієлонефриті призначається антибактеріальне та протизапальне лікування; при форнікальній кровотечі – гемостатична терапія; при артеріальній гіпертензії – антигіпертензивні препарати тощо. За три дні до операції ножний край ліжка пацієнта піднімають на 20-25 см, щоб адаптувати пацієнта до положення, в якому він буде після операції. Вивчення коагулограми має особливе значення, оскільки пацієнт після операції досить довго перебуватиме на постільному режимі. Крім того, таке положення тіла забезпечує рух нирки вгору та сприяє зменшенню або усуненню болю. Водночас пацієнти повинні навчитися мочитися лежачи в ліжку.

З кінця минулого століття описано понад 150 методів нефропексії. Захоплення різними методами її проведення до 1930-х років змінилося розчаруванням у хірургічному лікуванні нефроптозу, пов'язаним з високою частотою невдалих результатів. Нові патогенетичні аспекти нефроптозу, з'ясовані в 1950-х роках, знову пробудили інтерес до проблеми хірургічного лікування цього захворювання. На цей час багато з описаних раніше методів фіксації нирки втратили своє значення і більше не використовувалися. Деякі з них зберегли якщо не практичну, то принаймні історичну цінність.

Всі існуючі хірургічні методи лікування нефроптозу можна розділити на такі групи:

• фіксація нирки швами, введеними у фіброзну капсулу або паренхіму органу;
• фіксація до фіброзної капсули нирки без її ушивання або використання її клаптів з частковою декапсуляцією органу;
• фіксація позанирковими тканинами (перинефральною тканиною, м'язами) без накладання швів або з накладанням швів на фіброзну капсулу.

До найпоширеніших втручань першої групи належать:

• операція за С. П. Федоровим: фіксація нирки кетгутом № 5 за фіброзну капсулу до 12-го ребра;
• подібна методика за Келлі Додсон (1950) з фіксацією не тільки до 12-го ребра, а й до поперекових м'язів;
• модифікація методу Домінге (1980), за якої підвішувальна фіксація доповнюється підшиванням паранефрального жиру до поперекових м'язів, що підтримують нирку під нижнім полюсом.

До другої групи операцій належать методи Альберрана-Маріона, Фогеля та Нарата, загальний принцип яких полягає у фіксації нирки до 12-го ребра за допомогою розсічених клаптів або в тунелі фіброзної капсули.

При операціях третьої групи для фіксації нирки до XII або XI ребра використовуються різні алопластичні матеріали: капрон, нейлон, перлон, тефлон без перфорації та з перфорацією у вигляді смужок, сіток, гамаків тощо.

Вищезазначені операції не знайшли широкого застосування, оскільки забезпечують надійну та міцну фіксацію нирки, часто призводять до розвитку рецидивів, позбавляють нирку фізіологічної рухливості, порушуючи тим самим її гемо- та уродинаміку. Нерідко після їх проведення виникає потреба у повторній операції. Крім того, синтетичні матеріали спричиняють розвиток значного запального процесу навколо нирки з утворенням рубців, які також позбавляють орган рухливості та змінюють положення його поздовжньої осі.

Найбільш фізіологічними операціями на даний момент вважаються операції четвертої групи, які дозволяють досягти нефропексії за допомогою м'язових клаптів.

Найбільш успішним вважається метод Рівуара (1954), при якому нирка фіксується м'язовим клаптем до 12-го ребра, що практично позбавляє орган рухливості. У 1966 році була запропонована модифікація цього втручання - операція Пителя-Лопаткіна, яка знайшла найширше поширення. Зазвичай її виконують під ендотрахеальним наркозом з контрольованим диханням.

Було запропоновано кілька модифікацій цього втручання. За наявності додаткової судини в нижньому сегменті нирки Е. Б. Мазо (1966) запропонував розщепити м'язовий клапоть, щоб запобігти його стисканню. Ю. А. Питель (1978) рекомендував завжди виконувати нефропексію розщепленим м'язовим клаптем не тільки для більш надійної фіксації органу, але й для запобігання коливальним рухам нирки в латеральний та медіальний боки. М. Д. Джавад-Заде (1976) запропонував проводити м'язовий клапоть у поперечному субкапсулярному тунелі під нижнім полюсом нирки. Ю. С. Ташієв (1976) для фіксації нирки використовував фасціально-м'язовий клапоть з поперечного м'яза живота.

Після операції пацієнт зазвичай залишається в ліжку до 14-го дня. Протягом перших семи днів підніжжя ліжка піднімають на 10-15 см. Протизапальну терапію продовжують протягом 10-14 днів. Для запобігання напруженню під час дефекації пацієнтам призначають проносне та мікроклізми. Після припинення виділень з рани дренаж видаляють.

Наразі представлено кілька нових методів хірургічного лікування нефроптозу. Співробітниками Омської державної медичної академії запропоновано метод мінідоступної нефропексії, який полягає у використанні кільцевого ретрактора з освітлювачем для формування операційного поля типу «бочка» з метою зменшення травматизму під час нефропексії та збереження достатнього функціонального ефекту.

Автори з Єкатеринбурга використовують у своїй роботі метод малоінвазивної нефропексії, особливістю якого є використання ретроперитонеоскопа та бінокулярної оптики з 4-6-кратним збільшенням, що сприяє зменшенню кількості ускладнень в інтра- та післяопераційному періоді, скороченню часу хірургічного втручання та більш ранній активізації пацієнтів у післяопераційному періоді.

Прихильники проведення нефропексії шляхом перкутанної нефростомії стверджують, що вона ефективна в хірургічному лікуванні нефроптозу та може бути порівнянна за результатами з лапароскопічною нефропексією (88,2% задовільних результатів). Суть методу полягає у виконанні перкутанної нефростомії при нефроптозі. Дренаж нефростоми видаляється через кілька днів після операції. Однак слід враховувати, що ця операція спричиняє травмування ниркової паренхіми, що підвищує ймовірність таких ускладнень, як ниркова кровотеча, субкапсулярна гематома нирки, тривало не загоювані фістули, нетримання сечі, гнійно-запальні процеси в заочеревинному просторі тощо. У зв'язку з широким впровадженням малоінвазивних методів хірургічного лікування в урологічну практику, метод лапароскопічної нефропексії наразі широко використовується.

Техніка її виконання відрізняється від традиційної операції за Н. А. Лопаткіним.

В останнє десятиліття нефропексію все частіше виконують лапароскопічно, але оскільки нирка не є широко ізольованою, неможливо усунути ротацію органу, підвішуючи його за верхній сегмент. У зв'язку з цим ряд авторів пропонують модифіковану фіксацію нирки штучними матеріалами, зокрема розщепленим клаптем з проленової сітки, що дозволяє нівелювати вищезгаданий недолік лапароскопічної нефропексії. Водночас остання дозволяє отримати хороші та задовільні віддалені результати у 98,3% випадків.

Техніка лапароскопічної нефропексії

Хірургічне втручання виконується через чотири лапаропорти в положенні пацієнта лежачи на здоровому боці з опущеним головним кінцем операційного столу.

На відміну від традиційної операції за Н. А. Лопаткіним, розсічений фіброзний місток по передній поверхні нирки перетинають посередині. М'язовий клапоть з m. iliopsoas, дистальний кінець якого перев'язують полісорбною ниткою, розміщують на передній поверхні нирки між клаптями відшарованої фіброзної капсули та високо фіксують ниткою до жирової капсули. Відшаровані листки фіброзної капсули розміщують на м'язовому пучку та фіксують 4-6 титановими кліпсами.

Після фіксації нирки задній стулок парієтальної очеревини закривають кількома титановими кліпсами або ушивають атравматичною ниткою за допомогою апарату Endostich чи внутрішньочеревного ручного шва. Заочеревинний простір дренують тонкою трубкою протягом 12-24 годин.

Пацієнти в післяопераційному періоді дотримуються суворого постільного режиму протягом шести днів (узголів'я ліжка опущене). Недоліком цього варіанту лапароскопічної нефропексії (як і відкритої нефропексії) вважається тривале перебування пацієнта в ліжку.

Фіксація нирки поліпропіленовою сіткою дозволяє пацієнту рано активізуватися: він може ходити вже наступного дня.

Техніка фіксації нирки при нефроптозі поліпропіленовою сіткою полягає в наступному. Доступ здійснюється з трьох лапаропортів, розташованих на ураженій стороні. Троакари діаметром 10 та 11 мм розміщуються на передній черевній стінці: троакар діаметром 10 мм - по середньоключичній лінії на рівні пупка, 11 мм - по передній пахвовій лінії (під реберною дугою), та один троакар діаметром 5 мм - по передній пахвовій лінії над крилом клубової кістки.

Доцільно ввести троакар для лапароскопа з косою оптикою по передній пахвовій лінії на рівні пупка.

Смужку поліпропіленової сітки шириною 2 см та довжиною 7-8 см фіксують до м'язів поперекової області голкою кушніра за допомогою двох U-подібних лігатур через розріз шкіри довжиною 1 см під 12-м ребром по передній лопатковій лінії. Вузли U-подібних швів занурюють глибоко в підшкірну клітковину, а на шкірну рану накладають один вузловий шов. Інший кінець поліпропіленової сітки розрізають поздовжньо на 3-4 см та фіксують грыжовим степлером у формі літери "V" на передній поверхні нирки, зміщеній догори ретрактором.

При виконанні лапароскопічної нефропексії в ранньому післяопераційному періоді фізіологічні параметри рухливості нирки відновлюються значно раніше (порівняно з відкритим методом). Цей факт можна пояснити більш щадною лапароскопічною технікою. Пацієнт активується рано після операції, що значно покращує його психоемоційний стан та зумовлює спокійний подальший перебіг післяопераційного періоду.

Прогноз

Прогноз нефроптозу сприятливий. Рецидиви захворювання трапляються рідко. Вибір хірургічної методики та прогноз захворювання в цілому залежать від супутніх захворювань нирок (гідронефроз, сечокам'яна хвороба, пієлонефрит), хірургічне втручання при яких супроводжується лікуванням виявленого нефроптозу.