Облітеруючий бронхіоліт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Облітеруючий бронхіоліт – це захворювання з групи «хвороб тонких дихальних шляхів», при якому уражаються бронхіоли – дихальні шляхи діаметром менше 2-3 мм, що не мають хрящової основи та слизових залоз.

Розрізняють термінальні та респіраторні бронхіоли. Термінальні (мембранні) бронхіоли – це повітропровідні дихальні шляхи, їхня стінка містить гладком’язові клітини. Термінальні бронхіоли поділяються на респіраторні бронхіоли 1-го, 2-го та 3-го порядку.

Дихальні бронхіоли третього порядку розгалужуються на альвеолярні ходи, які розгалужуються від 1 до 4 разів і закінчуються альвеолярними мішечками. Три покоління дихальних бронхіол, альвеолярних ходів та альвеолярних мішечків утворюють дихальний відділ, де відбувається газообмін між повітрям і кров’ю.

Стінка дихальних бронхіол містить війчасті епітеліальні клітини та альвеолоцити і не має гладком'язових клітин. Кількість війчастих клітин зменшується в міру розгалуження дихальних бронхіол і збільшується кількість невійчастих кубоїдних клітин.

Дихальні бронхіоли є перехідними дихальними шляхами, тобто вони беруть участь як у проходженні повітря, так і в газообміні.

Площа поперечного перерізу дрібних дихальних шляхів становить 53-186 см3 ^, що у багато разів перевищує площу трахеї (3-4 см3 ⁾ та великих бронхів (4-10 см3 ⁾. На дрібні дихальні шляхи припадає лише 20% загального опору диханню. Саме тому пошкодження бронхіол на ранніх стадіях захворювання може не супроводжуватися вираженими симптомами. Яскрава клінічна картина з'являється при запущеному ураженні дрібних дихальних шляхів.

Причини та патогенез облітеруючого бронхіоліту

Основними причинами захворювання є:

• комплекс серцево-легенева система та трансплантація кісткового мозку;
• вірусні інфекції (респіраторно-синцитіальний вірус, ВІЛ, аденовірус, цитомегаловірус тощо);
• мікоплазмова інфекція;
• вдихання токсичних речовин (діоксид сірки, діоксид азоту, хлор, фосген, аміак, хлорпікрин тощо);
• дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена);
• прийом деяких ліків (D-пеніциламін, препарати золота, сульфасалазин);
• запальне захворювання кишечника;
• радіотерапія;
• IgA-нефропатія;
• Синдром Стівенса-Джонсона (різновид гострої багатоформної ексудативної еритеми, що характеризується надзвичайно важким перебігом).

Найбільш вивченими формами є ті, що розвиваються після трансплантації легень. У більшості випадків причину облітеруючого бронхіоліту можна визначити. Якщо причина невідома, захворювання називають ідіопатичним.

При облітеруючому бронхіоліті в бронхіолах розвивається запалення, а згодом і тяжкий фіброз.

Основними патогенетичними факторами є:

• надмірне вироблення цитокінів, серед яких важливу роль відіграють гамма-інтерферон та інтерлейкін 1-0; при облітеруючому бронхіоліті експресія генів цих цитокінів підвищена. Інтерлейкін 1-бета регулює ріст лімфоцитів, їх диференціацію та цитотоксичність, а гамма-інтерферон індукує експресію антигенів HLA класу II на епітеліальних клітинах бронхіол та регулює вироблення імуноглобулінів;
• підвищена експресія антигенів HLA класу II на клітинах бронхіолярного епітелію (цей механізм важливий насамперед при аутоімунних, медикаментозно-індукованих посттрансплантаційних формах захворювання);
• активація цитотоксичних Т-лімфоцитів;
• висока активність тромбоцитарного фактора росту, що стимулює проліферацію фібробластів;
• підвищена секреція фібронектину клітинами бронхіального епітелію, який є хіміотерапевтичним засобом для фібробластів;
• значне підвищення активності інтегринів, які виконують функцію адгезії фібробластів, ендотеліальних клітин до фібронектину, фібриногену. Адгезія клітин до фібронектину відбувається за допомогою альфа-5-бета-1-інтегрину, до фібриногену – за допомогою альфа-5-бета-3-інтегрину. Ці процеси стимулюють утворення фіброзу в бронхіолах.

Основними патоморфологічними проявами захворювання є:

• бронхіолярний або перибронхіолярний запальний інфільтрат різної щільності;
• розвиток бронхіоектазій із застоєм секрету, накопиченням макрофагів та слизових пробок;
• часткова або повна облітерація бронхіол грубою рубцевою сполучною тканиною;

При облітеруючому бронхіоліті зазвичай уражаються термінальні бронхіоли. Респіраторні бронхіоли, альвеолярні протоки, альвеолярні мішечки та альвеоли не залучаються до запального процесу. Окрім дрібних дихальних шляхів, до запального процесу залучаються також великі бронхи, в яких часто виявляються циліндричні бронхіолоектазії, слизові пробки, гнійний ексудат та хронічний запальний інфільтрат.

При облітеруючому бронхіоліті після трансплантації характерним є пошкодження легеневих судин.

Симптоми облітеруючого бронхіоліту

Основні клінічні прояви облітеруючого бронхіоліту такі:

1. Прогресуюча задишка є кардинальним симптомом захворювання. Спочатку задишка турбує переважно після фізичного навантаження, але пізніше вона швидко посилюється та стає постійною.
2. Непродуктивний кашель є поширеним симптомом захворювання.
3. Під час аускультації легень на різних стадіях захворювання вислуховуються сухі хрипи, іноді характерний вдихальний «писк», особливо в нижніх відділах легень, проте в міру прогресування захворювання везикулярне дихання дедалі більше послаблюється, а сухі хрипи зникають.
4. Патологічний процес часто зачіпає великі бронхи, в яких може відбуватися колонізація бактеріальною (найчастіше Pseudomonas aeruginosa) та грибковою (Aspergillus fumigatus) флорою, що викликає високу температуру тіла, продуктивний кашель та можливе утворення бронхоектазів.
5. На пізніх стадіях захворювання розвиваються дифузний теплий ціаноз, «задишливе» дихання та виражена напруга допоміжних дихальних м’язів.

Початок облітеруючого бронхіоліту може бути гострим (після вдихання соляної кислоти або діоксиду сірки, після вірусних інфекцій), відстроченим, тобто після чіткого інтервалу (після вдихання оксиду азоту) та поступовим, майже непомітним – при дифузних захворюваннях сполучної тканини та після трансплантації легень.

Діагностика облітеруючого бронхіоліту

Інструментальні дослідження

Рентген легень

Рентгенологічне дослідження може показати підвищену прозорість легень (гіперповітряність), рідше - слабо виражену дисемінацію фокально-ретикулярного типу. Однак ці зміни спостерігаються лише у 50% пацієнтів.

Комп'ютерна томографія високої роздільної здатності

Зазвичай незмінені бронхіоли не видно на комп'ютерній томографії, оскільки товщина їх стінки не більше 0,2 мм, що менше за роздільну здатність методу. При облітеруючому бронхіоліті бронхіоли стають видимими через запальний та фіброзний потовщення стінок.

Характерними діагностичними ознаками на комп'ютерних томограмах є:

• невеликі розгалужені помутніння або центрилобулярні вузлики (внаслідок перибронхіальних потовщень);
• бронхоектазія, виявлена на видиху у 70% пацієнтів;
• мозаїчна олігемія «плямистого» характеру внаслідок гіповентиляції та «захоплення повітрям» (облітерація бронхіол перешкоджає повній евакуації повітря). Облітерація бронхіол супроводжується вторинною вазоконстрикцією на тлі локальної гіпоксії. Мозаїчна олігемія проявляється тим, що ділянка легеневої паренхіми, що відповідає незміненим бронхіолам, на видиху ущільнюється, а уражені ділянки стають надпрозорими.

Функціональні тести

Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє порушення обструктивного типу:

• зниження максимальної легеневої вентиляції;
• зниження ФЖЕЛ та ОФВ1, а також індексу Тіффано (ОФВ/ЖЕЛ).

Характерним також вважається підвищення концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі.

Аналіз газів крові

Найбільш характерними є гіпоксемія та гіпокапнія, гіперкапнія виявляється рідше.

Бронхоскопія, біопсія легень

Бронхоскопія неінформативна, оскільки патологічний процес локалізується дистально від бронхів, у бронхіолах, і його важко дослідити. Трансбронхіальна або відкрита біопсія легені виявляє характерні запальні та фібропластичні зміни в бронхіолах.

Клінічна класифікація

Міжнародне товариство трансплантації серця та легень (1993) пропонує визначати ступінь облітеруючого бронхіоліту, визначаючи базове значення ОФВ1 як середнє значення двох найвищих попередніх вимірювань, а потім порівнюючи поточне значення ОФВ1 з базовим значенням.

• Ступінь 0: ОФВ1 більше 80% від вихідного значення.
• I ступінь: ОФВ1 – 66-79% від початкового рівня.
• II ступінь: ОФВ1 – 51-65% від початкового рівня.
• III ступінь: ОФВ1 менше 50% від початкового рівня.

Крім того, необхідно оцінити гістологічну картину для виявлення ознак облітеруючого бронхіоліту.

• Тип А – немає ознак облітеруючого бронхіоліту (або біопсія не проводилася).
• Тип B – морфологічні ознаки облітеруючого бронхіоліту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]