Облітеруючий бронхіоліт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Облітеруючий бронхіоліт - захворювання з групи «хвороб малих дихальних шляхів», при якому уражаються бронхіоли - дихальні шляхи діаметром менше 2-3 мм, що не мають хрящової основи і слизових залоз.

Розрізняють термінальні і респіраторні бронхіоли. Термінальні (мембранозний) бронхіоли відносяться до повітряпровідним дихальних шляхах, їх стінка містить клітини гладеньких м'язів. Термінальні бронхіоли діляться на респіраторні бронхіоли 1, 2, 3 порядку.

Респіраторні бронхіоли 3 порядку розгалужуються на альвеолярні ходи, які розгалужуються від 1 до 4 разів і закінчуються альвеолярними мішками. Три генерації респіраторних бронхіол, альвеолярні ходи і альвеолярні мішки складають респіраторний відділ, в якому відбувається газообмін між повітрям і кров'ю.

Стінка респіраторних бронхіол містить війчасті епітеліальні клітини і альвеолоціти і не має гладком'язових клітин. Кількість реснитчатих клітин у міру розгалуження респіраторних бронхіол убуває і збільшується кількість нереснітчатих кубічних клітин.

Респіраторні бронхіоли відносяться до перехідних дихальних шляхах, тобто беруть участь і в проведенні повітря і в газообміні.

Площа перетину малих дихальних шляхів становить 53-186 см ³, що у багато разів перевищує площу трахеї (3-4 см ³ ) і великих бронхів (4-10 см ³ ). На частку малих дихальних шляхів доводиться лише 20% від загального дихального опору. Ось чому ураження бронхіол на ранніх стадіях захворювання може не супроводжуватися вираженою симптоматикою. Яскрава клінічна картина з'являється при далеко зайшов ураженні малих дихальних шляхів.

Причини і патогенез облітеруючого бронхіоліту

Основними причинами захворювання є:

• пересадка комплексу серце-легені, кісткового мозку;
• вірусні інфекції (респіраторно-синцитіальних вірус, ВІЛ, аденовірус, цитомегаловірус і ін.);
• мікоплазменної інфекція;
• інгаляції токсичних речовин (діоксиди сірки, азоту, хлор, фосген, аміак, хлорпікрин та ін.);
• дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена);
• прийом деяких лікарських засобів (Д-пеніциламін, препаратів золота, сульфасалазину);
• запальні захворювання кишечника;
• променева терапія;
• IgA-нефропатія;
• синдром Стівена-Джонсона (різновид гострої багатоформна еритема, яка характеризується вкрай важким перебігом).

Найбільш добре вивчені форми, що розвинулися після трансплантації легені. У більшості випадків причину облитерирующего бронхіоліту вдається з'ясувати. Якщо причина невідома, говорять про ідіопатичною формі захворювання.

При облітеруючому бронхіоліті в бронхіолах розвивається запалення і надалі виражений фіброз.

Основними патогенетичними факторами є:

• надлишкова продукція цитокінів, серед яких важливу роль відіграють гамма-інтерферон і інтерлейкін 1-0; при облітеруючому бронхіоліті генна експресія цих цитокінів збільшена. Інтерлейкін 1-бета регулює зростання лімфоцитів, їх диференціювання і цитотоксичність, а гамма-інтерферон індукує експресію антигенів HLA-системи II класу на епітеліальних клітинах бронхіол і регулює продукцію імуноглобулінів;
• підвищення експресії антигенів HLA-системи II класу на клітинах бронхіолярного епітелію (цей механізм має значення переважно при аутоімунних, лікарських посттрансплантаційних формах захворювання);
• активація цитотоксичних Т-лімфоцитів;
• висока активність тромбоцитарного фактора росту, який стимулює проліферацію фібробластів;
• підвищена секреція епітеліальними клітинами бронхіол фибронектина, що є хемоапрактантом для фібробластів;
• значне підвищення активності интегринов, які виконують функцію адгезії фібробластів, ендотеліальних клітин до фібронектину, фібриногену. Адгезія клітин до фібронектину відбувається за допомогою альфа-5-бета-1-інтегринів, до фібриногену - за допомогою альфа-5-бета-3-інтегринів. Зазначені процеси стимулюють фіброзоутворення в бронхіолах.

Основними патоморфологическими проявами захворювання є:

• бронхіолярного або перібронхіолярний запальний інфільтрат різної щільності;
• розвиток бронхіолоектази зі стазом секрету, скупченням макрофагів, слизовими пробками;
• часткова або повна облітерація бронхіол грубої рубцевої сполучної тканиною;

При облітеруючому бронхіоліті зазвичай уражаються термінальні бронхіоли. Респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи, альвеолярні мішечки і альвеоли в запальний процес не залучаються. Крім малих дихальних шляхів у запальний процес залучаються також великі бронхи, в них часто виявляються циліндричні бронхіолоектази, слизові пробки, гнійнийексудат, хронічний запальний інфільтрат.

При посттрансплантаційному облітеруючому бронхіоліті характерним є ураження легеневих судин.

Симптоми облітеруючого бронхіоліту

Основні клінічні прояви облітеруючого бронхіоліту наступні:

1. Прогресуюча задишка - кардинальний ознака хвороби. Спочатку задишка турбує переважно після фізичного навантаження, проте в подальшому швидко наростає і стає постійною.
2. Малопродуктивний кашель - частий симптом захворювання.
3. При аускультації легких на різних етапах захворювання вислуховуються сухі свистячі хрипи, іноді характерний струс «писк», особливо в нижніх відділах легких, проте у міру прогресування захворювання везикулярнедихання стає все більш ослабленим і сухі хрипи зникають.
4. У патологічний процес часто залучаються великі бронхи, в яких може статися колонізація бактеріальної (найбільш часто Pseudomonas aeruginosa), грибкової (Aspergillus fumigatus) флори, при цьому з'являються висока температура тіла, продуктивний кашель, можливе формування бронхоектазів.
5. На пізніх стадіях хвороби розвиваються дифузний теплий ціаноз, «пихкаюче» дихання, виражена напруга допоміжної дихальної мускулатури.

Початок облитерирующего бронхіоліту може бути гострим (після інгаляції соляної кислоти або сірчистого газу, після вірусних інфекцій), відстроченим, тобто після світлого проміжку (після інгаляції оксиду азоту) і поступовим, практично непомітним - при дифузних хворобах сполучної тканини і після трансплантації легенів.

Діагностика облітеруючого бронхіоліту

Інструментальні дослідження

Рентгенографія легенів

При рентгенологічному дослідженні може спостерігатися підвищена прозорість легень (гіпервоздушность), рідше - слабо-виражена дисемінація по очагово-сітчастому типу. Однак зазначені зміни спостерігаються лише у 50% хворих.

Комп'ютерна томографія високого дозволу

У нормі незмінені бронхіоли на комп'ютерній томограмі не помітні, так як товщина їх стінки не більше 0.2 мм, що менше роздільної здатності методу При облітеруючому бронхіоліті бронхіоли стають видні в зв'язку із запальним і фіброзним потовщенням стінок.

Характерними діагностичними ознаками на комп'ютерних томограмах є:

• дрібні розгалужені затемнення або центролобулярние вузлики (внаслідок перібронхіальних потовщень);
• бронхоектази, які виявляються на видиху у 70% хворих;
• мозаїчна олігемія «плямистого» характеру внаслідок гіповентиляції і «повітряної пастки» (облітерація бронхіол перешкоджає повної евакуації повітря). Облітерація бронхіол супроводжується вторинної вазоконстрикцией на тлі локальної гіпоксії. Мозаїчна олігемія проявляється тим, що область паренхіми легких, відповідна незміненим бронхіолах, на видиху стає більш щільною, а уражені ділянки - надпрозоре.

Функціональні тести

Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє порушення за обструктивним типом:

• зниження максимальної вентиляції легенів;
• зменшення ФЖЕЛ і ОФВ1, а також індексу Тиффно (ОФВ / ЖЄЛ).

Характерним вважається також збільшення концентрації окису азоту в повітрі, що видихається.

Дослідження газового складу крові

Найбільш характерні гіпоксемія і гіпокапнія, рідше виявляється гиперкапния.

Бронхоскопія, біопсія легень

Бронхоскопія малоинформативна, так як патологічний процес локалізується дистальніше бронхів, в бронхіолах і мало доступний огляду. Трансбронхіальная або відкрита біопсія легень виявляє характерні запальні і фібропластичних змін в бронхіолах.

Клінічна класифікація

Міжнародне товариство трансплантації серця і легенів (1993) пропонує для визначення ступеня облитерирующего бронхіоліту з'ясувати вихідний рівень ОФВ1 як середнє двох найбільших попередніх вимірювань, і потім порівняти справжнє значення ОФВ1 з вихідним.

• 0 ступінь: ОФВ1 більше 80% від вихідного рівня.
• I ступінь: ОФВ1 - 66-79% від вихідного рівня.
• II ступінь: ОФВ1 - 51-65% від вихідного рівня.
• III ступінь: ОФВ1 менше 50% від вихідного рівня.

Крім того, необхідно оцінити гістологічну картину для виявлення ознак облитерирующего бронхіоліту.

• Тип А - немає ознак облитерирующего бронхіоліту (або біопсія не проводилася).
• Тип В- морфологічні ознаки облітеруючого бронхіоліту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],