Отруєння поганкою

Одним з найбільш отруйних грибів, відомих мікологам, є мухомор зелений (Amanita phalloides), а отруєння мухомором, небактеріальне харчове отруєння, є причиною більшості смертей, пов'язаних з грибами, у всьому світі.

Епідеміологія

Отруєння грибами щорічно спричиняє значну кількість смертей у всьому світі, і майже дев'ять із десяти випадків спричинені отруєнням смертельником. [ 1 ]

Протягом року в Західній Європі реєструється понад п'ятдесят випадків отруєнь з летальним наслідком, у США їх значно менше.

Згідно з офіційними даними, у Польщі щороку реєструється 500-1000 випадків отруєння грибами, а 90-95% усіх смертельних отруєнь спричинені мухомором зеленим. [ 2 ]

Отруєння смертоносною ковбасою становить понад 9% від загальної кількості пацієнтів з отруєнням грибами, які госпіталізувалися до клінік у Болгарії.

Між 1990 і 2008 роками десять лікарень Португалії лікували 93 пацієнтів з отруєнням грибами: понад 63% з них отруїлися грибами, що містять аматоксини; майже 12% жертв померли. [ 3 ]

Приблизно 3% усіх гострих отруєнь у Туреччині спричинені смертоносними грибами.

Статистика показує, що в Україні щороку реєструється до тисячі отруєнь грибами, і майже 10% з них закінчуються смертельними наслідками; найчастіше причиною є вживання отруйних грибів, зокрема поганок.

Причини отруєння поганками

Як і у всіх випадках отруєння отруйними грибами, причина токсичної дії мухомора жовтого на організм криється в токсичних речовинах, що містяться в мухоморі жовтому. Це сполуки пентациклічної структури з гідроксильованими залишками амінокислот та атомами сірки, і до них належать аматоксини (аманітини - альфа, бета та гамма, аманін, аманінамід, аманулін, аманулінова кислота), а також біциклічні гептапептиди - фаллотоксини (фаллолізин, фалоїдин, токсофалін тощо).

Найнебезпечнішими, стійкими до високих температур, вважаються аматоксини, і серед них альфа-аманітин. [ 4 ] Смертельна доза, визначена токсикологами, становить 0,1 мг на кілограм маси тіла (5-7 мг загальної кількості аматоксинів), а один гриб може містити до 15 мг смертельних токсинів. Враховуючи меншу масу тіла, отруєння поганками особливо небезпечне для дітей.

Отруєння білою мухоморкою (Amanita verna), яка також належить до родини мухоморових і є різновидом мухомора, також становить ризик для життя.

Фактори ризику

Факторами ризику отруєння смертником є помилки, допущені під час збору лісових грибів. Навіть досвідчений грибник, не кажучи вже про тих, хто не розбирається в грибах, може зрізати та покласти в кошик молодий смертник, який – до появи плівчастого кільця на його ніжці – схожий на сироїжку (роздвоєну та зеленувату), а також на бовтанки (клишоногі та запашні), жовтувато-білий гігрофор та горобину.

Крім того, купуючи лісові гриби на стихійному ринку, можна придбати гриби, зрізані близько до капелюшка, що ускладнює правильну ідентифікацію їхнього виду (гриб слід зрізати біля самої землі – з ніжкою).

Патогенез

Механізм токсичності Amanita phalloides, тобто патогенез отруєння поганкою, зумовлений тим, що аматоксини є протоплазматичними отрутами – потужними селективними інгібіторами ядерної РНК-полімерази II – найважливішого ферменту в синтезі матриксної рибонуклеїнової кислоти (мРНК). [ 5 ]

Спочатку невсмоктувані з кишечника та швидкодіючі фалотоксини, зв'язуючись з глобулярним білком цитоплазми клітини актином, блокують іонні канали мембран клітин слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та пошкоджують їх. А токсофалін викликає пошкодження клітин, збільшуючи вироблення вільних радикалів та розвиваючи оксидативний стрес.

Аматоксини, що потрапляють у шлунково-кишковий тракт, діють повільніше, але вони всмоктуються в кров, поширюються в портальну судинну систему печінки та проникають у гепатоцити через клітинні мембрани. Це призводить до пригнічення енергетичного обміну в клітинах (зниження синтезу аденозинтрифосфату – АТФ); порушення внутрішньоклітинного синтезу білка; руйнування ядер та інших органел клітин печінки та їх загибелі. [ 6 ]

Оскільки аматоксини виводяться переважно нирками – шляхом клубочкової фільтрації, виникає гіалінова дистрофія ниркових канальців, а в результаті реабсорбції альфа-аманітину може розвинутися їх гострий некроз.

Також токсини смертельної шапки (фаллолізин) руйнують червоні кров'яні тільця – еритроцити.

Симптоми отруєння поганками

Клінічні симптоми отруєння з'являються залежно від стадій або фаз токсичної дії аматоксинів та фалотоксинів поганки.

Безсимптомний інкубаційний період, або латентна фаза, зазвичай триває від шести до десяти годин після потрапляння в організм смертельної шапки.

Потім настає шлунково-кишкова фаза, першими ознаками якої є блювота, водяниста діарея (часто з кров’ю) та переймоподібний біль у животі. Температура при отруєнні білою смертоносною шапкою може підвищитися до +38°C.

Протягом 24-48 годин на тлі гострого гастроентериту через зневоднення організму відбувається порушення водно-електролітного балансу, падає артеріальний тиск, спостерігається почастішання серцевих скорочень.

Несподівано для пацієнтів перераховані симптоми на деякий час зникають: так проявляється фаза клінічної ремісії, під час якої аматоксини пошкоджують клітини печінки. Тому за нетривалим покращенням загального стану – через три-чотири дні після вживання грибів – настає стадія ураження печінки та нирок у вигляді гострої печінкової та ниркової недостатності з розвитком поліорганної недостатності.

Гостра печінкова недостатність з підвищенням рівня трансаміназ (печінкових ферментів) у сироватці крові та коагулопатією призводить до токсичного гепатиту та жовтяниці.

У важких випадках розвивається фульмінантний гепатит з печінковою комою, кровотечею та припиненням виділення сечі (анурією).

Через порушення функції печінки та нирок – у зв'язку зі збільшенням рівня аміаку в крові (побічного продукту білкового обміну) – розвиваються неврологічні симптоми у вигляді печінкової енцефалопатії.

Ускладнення і наслідки

Відзначаються такі наслідки та ускладнення токсичної інфекції, спричиненої поганкою:

• значне зниження активності системи згортання крові (протромбінового індексу);
• підвищений рівень креатиніну в сироватці крові;
• порушення синтезу глікогену;
• метаболічний ацидоз;
• некроз печінки та печінкова кома;
• гострий канальцевий некроз нирки;
• енцефалопатія зі стійкими неврологічними розладами;
• дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові та тромбоз брижових вен.

Приблизно у 20% тих, хто вижив, розвивається хронічний гепатит, опосередкований імунними комплексами, а у 60% – хронічне захворювання печінки з жировою дистрофією її паренхіми.

Діагностика отруєння поганками

Діагностика гострого отруєння ґрунтується на оцінці даних анамнезу, огляді та розпиті пацієнта, а також виявленні специфічних симптомів. Отруєння білою поганкою є клінічним діагнозом.

Необхідні аналізи: біохімічний аналіз крові, рівень трансаміназ, білірубіну, електролітів; загальний аналіз сечі та аналіз сечі на токсичні компоненти.

Інструментальна діагностика включає ЕКГ та сцинтиграфію печінки. [ 7 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з іншими харчовими інтоксикаціями, бактеріальними кишковими інфекціями та гострим гастроентеритом запальної етіології.

Лікування отруєння поганками

Перша допомога при отруєнні смертельною шапкою: промивання шлунка та повторне введення (кожні дві-чотири години) 22-50 г активованого вугілля (у вигляді водної суспензії); дітям – 0,5-1 г/кг.

Активоване вугілля може зменшити всмоктування аматоксинів, якщо його прийняти невдовзі після прийому всередину, а також може запобігти реабсорбції токсинів через кілька годин, оскільки аматоксини зазнають ентерогепатичної рециркуляції. Дозу 1 г/кг можна вводити кожні 2–4 години.

Усіх пацієнтів з підозрою на отруєння смертоносною шапкою слід негайно госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії, де проводиться лікування отруєння та симптоматична інтенсивна терапія при отруєнні.

Прямий антидот від отруєння поганкою поки що не знайдено, але успішно використовуються такі препарати, як Силібінін (лікарський засіб на основі біологічно активної речовини розторопші силімарину), N-ацетилцистеїн та Бензилпеніцилін (Пеніцилін Г).

Силібінін вводять шляхом безперервної інфузії протягом двох-чотирьох днів (20-50 мг/кг на день). Силімарин у більшості випадків використовується в літературі як у фармацевтичній формі, доступній у Європі для внутрішньовенного введення, так і у вигляді безрецептурного екстракту неочищеного розторопші, що використовується в Північній Америці. Вважається, що його механізм дії полягає в інгібіторі транспортера OAT-P, що уповільнює поглинання аматоксину печінкою. Дози становлять 1 г перорально чотири рази на день або його очищений алкалоїд силібінін внутрішньовенно 5 мг/кг внутрішньовенно протягом однієї години, потім 20 мг/кг/день у вигляді безперервної інфузії.

N-ацетилцистеїн вводять внутрішньовенно (протягом 20 годин зі зміною дозування) та бензилпеніцилін – 500 000-1 000 000 МО/кг протягом двох днів.

У разі некрозу печінки західна медицина може врятувати пацієнта з отруєнням грибами родини мухоморових шляхом пересадки донорського органу.

У разі гострої ниркової недостатності проводиться гемодіаліз. Може знадобитися підтримка дихальної функції за допомогою штучної вентиляції легень.

Неврологічні симптоми лікують седативними препаратами з групи бензодіазепінів, а барбітурати використовуються при погано контрольованих судомах. [ 8 ]

Профілактика

Яка профілактика отруєння поганкою? Відмова від вживання лісових грибів.

Йдучи в ліс збирати гриби, не слід збирати гриби, в безпечності яких ви не впевнені.

Прогноз

На початку 20 століття смерть після отруєння смертельною капсулою наступала у 70% випадків. У 80-х роках, завдяки ефективнішій медичній допомозі, загальний рівень смертності знизився до 15-20%. За даними зарубіжних токсикологів, у 2000 році рівень летальності не перевищував 5%, а у 2007 році – 1,8%.

Прогноз гірший, якщо з'їдено велику кількість грибів, латентна фаза отруєння коротка, є виражена коагулопатія, пацієнту менше 10 років або пацієнт госпіталізований до медичного закладу через 36 годин після вживання поганки.