Отруєння поганкою

Один з найбільш отруйних грибів, відомих мікології - бліда поганка (Amanita phalloides), і отруєння поганкою, будучи небактериальной харчовоїтоксикоінфекцію, по всьому світу викликає більшість смертельних випадків, пов'язаних з вживанням грибів.

Епідеміологія

У всьому світі отруєння грибами щорічно призводить до значного числа смертей, і практично в дев'яти випадках з десяти - це отруєння блідою поганкою. [1]

За рік понад півсотні отруєнь з летальним результатом фіксується в Західній Європі, в США - набагато менше.

За офіційними даними, щороку в Польщі реєструється 500-1000 випадків отруєння грибами, і 90-95% всіх смертельних отруєнь припадає на Amanita phalloides. [2]

Отруєння блідою поганкою становить понад 9% від загального числа пацієнтів з отруєнням грибами, що надходять в клініки Болгарії.

У період з 1990 по 2008 рік в десяти лікарнях Португалії було 93 пацієнта з отруєнням грибами: більше 63% з них отруїлися грибами, які містять аматоксіни; майже 12% потерпілих померли. [3]

Приблизно 3% всіх гострих отруєнь в Туреччині - це отруєння блідою поганкою.

Статистика свідчить, що в Україні щорічно відзначається до тисячі отруєнь грибами, і майже 10% з них - зі смертельним результатом; найчастіше причиною є вживання отруйних грибів, зокрема, поганок. 

Причини отруєння поганками

Як і у всіх випадках  отруєння отруйними грибами , причина токсичного впливу блідою поганкою на організм укладена в отруйних речовинах, які містить Amanita phalloides. Це з'єднання пентацікліческій структури з гідроксильованого амінокислотними залишками і атомами сірки, і до них відносяться аматоксіни (аманітіна - альфа, бета і гамма, аманін, аманінамід, амануллін, аманулліновая кислота), а також біциклічні гептапептид - фаллотоксіни (фаллолізін, фаллоидин, токсофаллін і ін.). 

Найнебезпечнішими, стійкими до впливу високих температур, вважаються аматоксіни, а серед них - альфа-аманитин. [4]Обумовлена токсикологами смертельна доза становить 0,1 мг на кілограм маси тіла (5-7 мг сумарних аматоксіни), і один гриб може містити до 15 мг смертельно небезпечних токсинів. З огляду на меншу масу тіла, особливо небезпечно отруєння поганки дітей.

Ризик для життя несе і отруєння блідою поганкою - весняної поганкою (Amanita verna), яка теж належить до сімейства Amanitaceae і являє собою різновид блідої поганки.

Фактори ризику

Факторами ризику отруєння блідою поганкою є помилки при зборі дикорослих грибів. Навіть досвідчений грибник, не кажучи вже тих, хто не розбирається в грибах, може зрізати і покласти в кошик молоду бліду поганку, яка - поки на її ніжці не з'явилося плівчасте кільце - має схожість з сироїжкою (вильчатого і зеленуватою), а також з говорушку (булавоногой і пахучої), жовтувато-білим гігрофором і рядовка. 

Крім того, купуючи лісові гриби на стихійному ринку, можна придбати гриби, зрізані близько до капелюшку, що ускладнює правильне визначення їх виду (гриб належить зрізати біля самої землі - з ніжкою).

Патогенез

Механізм токсичності Amanita phalloides, тобто патогенез отруєння поганкою, обумовлений тим, що аматоксіни є протоплазматическими отрутами - потужними селективними інгібіторами ядерної РНК-полімерази II - найважливішого ферменту в синтезі матричної рибонуклеїнової кислоти (мРНК). [5]

Спочатку не адсорбовані з кишечника і швидко діючі фаллотоксіни, зв'язуючись з глобулярним білком цитоплазми клітин актином, блокують іонні канали мембран клітин слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і ушкоджують їх. А токсофаллін викликає пошкодження клітин підвищенням продукції вільних радикалів і розвитком окисного стресу.

Потрапляють в шлунково-кишковий тракт аматоксіни діють повільніше, але вони всмоктуються в кров, поширюються в портальну судинну систему печінки і через клітинні мембрани проникають в гепатоцити. Це призводить до пригнічення енергетичного обміну в клітинах (зниження синтезу аденозинтрифосфату - АТФ); переривання внутрішньоклітинного білкового синтезу; руйнування ядер і інших органел печінкових клітин і їх загибелі. [6]

Так як аматоксіни виділяються в основному нирками - шляхом клубочкової фільтрації, відбувається гіалінових дистрофія ниркових канальців, а в результаті реабсорбції альфа-аманітіна може розвиватися їх гострий некроз.

Також токсини блідої поганки (фаллолізін) руйнують червоні клітини крові - еритроцити. 

Симптоми отруєння поганками

Клінічні симптоми отруєння проявляються в залежності від стадій або фаз токсичного впливу аматоксіни і фаллотоксінов поганки.

Безсимптомний інкубаційний період або латентна фаза зазвичай триває від шести до десяти годин після вживання блідої поганки.

Потім слід фаза шлунково-кишкова, перші ознаки якої проявляються блювотою, водянистою діареєю (нерідко кривавої) і спастичними болями в животі. Температура при отруєнні блідою поганкою може піднятися до + 38 ° С.

Протягом 24-48 годин на тлі гострого гастроентериту внаслідок дегідратації організму відбувається порушення водно-електролітного балансу, падає АТ, спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень.

Несподівано для пацієнтів перераховані симптоми на деякий час проходять: так виявляє себе фаза клінічної ремісії, під час якої аматоксіни ушкоджують клітини печінки. Тому за коротким поліпшенням загального стану - через три-чотири дні після вживання грибів - слід стадія ушкодження печінки і нирок у вигляді гострої печінкової і ниркової недостатності з розвитком  поліорганної недостатності . 

Гостра недостатність печінки зі збільшенням рівня трансаміназ (ферментів печінки) в сироватці та коагулопатией призводить до  токсичного гепатиту  і появи жовтяниці.

У важких випадках розвивається блискавичний гепатит з печінковою комою, кровотечею і припиненням виділення сечі (анурією).

Через порушення функції печінки і нирок - в зв'язку з підвищенням вмісту в крові аміаку (побічного продукту білкового обміну) - розвиваються неврологічні симптоми у вигляді  печінкової енцефалопатії .

Ускладнення і наслідки

З'являються такі наслідки і ускладнення токсикоінфекції, спричиненої поганкою:

• значне зниження активності системи згортання крові (протромбінового індексу);
• підвищення рівня  креатиніну в сироватці ;
• порушення синтезу глікогену;
• метаболічний ацидоз ;
• некроз печінки і печінкова кома;
• гострий тубулярний некроз нирок;
• енцефалопатія з постійні неврологічними порушеннями;
• дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові і  тромбоз брижових вен .

Приблизно у 20% тих, що вижили розвивається опосередкований імунним комплексом хронічний гепатит, у 60% - хронічне захворювання печінки з жировою дистрофією її паренхіми. 

Діагностика отруєння поганками

Діагностика гострих отруєнь  заснована на оцінці даних анамнезу, огляді і опитуванні пацієнта, виділення специфічних симптомів. Отруєння блідою поганкою - клінічний діагноз.

Необхідні аналізи: біохімічний аналіз крові, на рівень трансаміназ, на білірубін, на електроліти; аналіз сечі загальний і на присутність токсичних компонентів.

Інструментальна діагностика включає ЕКГ і сцинтиграфію печінки. [7]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з іншими харчовими інтоксикаціями, бактеріальними кишковими інфекціями і гострим гастроентеритом запальної етіології.

Лікування отруєння поганками

Перша допомога при отруєнні блідою поганкою:  промивання шлунка  і багаторазовий прийом (кожні два-чотири години) 22-50 г активованого вугілля (у вигляді водної суспензії); дітям - по 0,5-1 г / кг.

Активоване вугілля може знизити абсорбцію аматоксіни, якщо приймати його рано після прийому всередину, а також може запобігти повторному всмоктування токсинів через кілька годин, оскільки аматоксіни піддаються ентерогепатичній рециркуляції. Дозу 1 г / кг можна вводити кожні 2-4 години.

Всі пацієнти з підозрою на отруєння блідою поганкою повинні бути негайно госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії, де і проводиться лікування отруєння і  симптоматична інтенсивна терапія при отруєннях .

Прямий антидот при отруєнні поганкою поки не знайдений, але успішно застосовуються такі ліки, як Силібінін (препарат на основі біологічно активної речовини плямистої розторопші силімарину), N-ацетилцистеїн і Бензилпенициллин (Пеніцилін G).

Силібінін вводять шляхом безперервної інфузії протягом двох-чотирьох діб (по 20-50 мг / кг на добу). Силімарин в літературі в більшості випадків використовувалися як фармацевтична форма, доступна в Європі у вигляді препарату для внутрішньовенного введення, так і безрецептурний екстракт сирого розторопші, який використовується в Північній Америці. Вважається, що його механізм дії є інгібітор транспортера OAT-P, який уповільнює проникнення аматоксіни в печінку. Дози становлять 1 г перорально чотири рази на день або його очищений алкалоїд силибинин внутрішньовенно 5 мг / кг внутрішньовенно протягом однієї години, а потім 20 мг / кг / день у вигляді постійної інфузії.

Внутрішньовенно вводиться N-ацетилцистеїн (протягом 20 годин з маніпулювання) і Бензилпенициллин - по 500 000-1 000 000 МО / кг протягом двох діб.

При некрозі печінки західна медицина може врятувати пацієнта з отруєнням грибами сімейства Amanitaceae шляхом трансплантації донорського органу.

При розвитку гострої недостатності нирок проводиться гемодіаліз. Може виникати необхідність у підтримці дихальної функції штучною вентиляцією легенів.

Неврологічні симптоми лікують седативними препаратами групи бензодіазепінів, а при погано контрольованих судомах застосовуються барбітурати. [8]

Профілактика

У чому полягає профілактика отруєння поганкою? У відмові від вживання дикорослих грибів.

Вирушаючи до лісу за грибами, не можна збирати гриби, в безпеці яких ви не впевнені.

Прогноз

На початку XX століття смерть після отруєння блідою поганкою наступала в 70% випадків. У 80-х роках - завдяки більш ефективної медичної допомоги - загальна смертність знизилася до рівня 15-20%. За даними зарубіжних токсикологів, 2000 року летальні випадки не перевищували 5%, а в 2007 - 1,8%.

Прогноз гірше при великій кількості з'їдених грибів, короткою латентній фазі отруєння, важкої коагулопатии, віком до 10 років або вступі до лікувального закладу через 36 годин після вживання поганки.